25 Cdo 3507/2008
ČESKÁ REPUBLIKA
ROZSUDEK
JMÉNEM REPUBLIKY
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr.
Marty Škárové a JUDr. Petra Vojtka a JUDr. Roberta Waltra v právní věci
žalobkyně Česko-německé horské nemocnice Krkonoše, spol. s r.o., se sídlem v
Praze 4, Závišova 2518/20, IČ: 64827232, zastoupené JUDr. Miroslavem Vojtěchem,
advokátem se sídlem v Praze 4, Závišova 13, proti žalované Zaměstnanecké
pojišťovně Škoda, se sídlem v Mladé Boleslavi, Husova 212, IČ: 46354182,
zastoupené Mgr. Janem Tůmou, advokátem se sídlem v Mladé Boleslavi, Laudonova
1049, o zaplacení 1.100.010,59 Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu v
Mladé Boleslavi pod sp. zn. 11 C 181/2007, o dovolání žalobkyně proti rozsudku
Krajského soudu v Praze ze dne 11. března 2008, č.j. 21 Co 81/2008-121, takto:
Rozsudek Krajského soudu v Praze ze dne 11. března 2008, č.j. 21 Co
81/2008-121, a rozsudek Okresního soudu v Mladé Boleslavi ze dne 30. října
2007, č.j. 11 C 181/2007-99, se zrušují a věc se vrací okresnímu soudu k
dalšímu řízení.
žalobu na zaplacení 1.100.010,59 Kč s příslušenstvím a rozhodl o náhradě
nákladů řízení. Žalující nemocnice se na žalované pojišťovně domáhala úhrady za
zdravotní péči poskytnutou v první polovině roku 2003. Dle smlouvy č.
317/4-00162-00 ze dne 19. 10. 2001, kterou účastnice uzavřely, a dodatku „A“
1/2003 ze dne 14. 2. 2003 (čl. I. bod 1 dodatku) byl pro první pololetí roku
2003 sjednán finanční limit hrazených nákladů zdravotní péče ve výši
18.152.886,30 Kč. Žalobkyně vyúčtovala žalované za zdravotní péči poskytnutou
jejím pojištěncům v uvedeném období částku 19.255.454,84 Kč, žalovaná s odkazem
na překročení sjednaného limitu odmítla částku 1.100.010,59 Kč uhradit. Soud
dovodil, že z ustanovení § 17 odst. 1 a 14 zákona č. 48/1997 Sb., v tehdy
platném znění, vyplývá, že smlouva sjednaná mezi zdravotním zařízením a
zdravotní pojišťovnou stanoví maximální objem péče hrazené z veřejného
zdravotního pojištění, který zahrnuje jak péči běžnou, tak i nutnou a
neodkladnou. Oprávnění zdravotní pojišťovny omezit úhradu zdravotní péče
vykázané zdravotnickým zařízením nad smluvně dojednaný limit je dáno § 17 odst.
14 citovaného zákona.
K odvolání žalobkyně Krajský soud v Praze rozsudkem ze dne 11. března 2008,
č.j. 21 Co 81/2008-121, rozsudek soudu prvního stupně potvrdil a rozhodl o
náhradě nákladů odvolacího řízení. Vyšel ze skutkového stavu zjištěného soudem
prvního stupně a ztotožnil se s jeho závěry, že smlouvou ze dne 19. 10. 2001
byl sjednán limit pro poskytování běžné, jakož i nutné a neodkladné péče.
Dovodil, že ustanovení poslední věty § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. je
možné vztáhnout pouze na situace, kdy zdravotnické zařízení nemá s příslušnou
zdravotní pojišťovnou uzavřenu vůbec žádnou smlouvu. V daném případě pak nelze
aplikovat ustanovení § 451 a násl. obč. zák. o bezdůvodném obohacení pro
nedostatek pasivní legitimace žalované, neboť příjemci poskytnuté zdravotní
péče byli výhradně pojištěnci žalované a nikoli sama žalovaná.
Žalobkyně proti rozsudku odvolacího soudu podala dovolání, jež pokládá za
přípustné dle ustanovení § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř., a podává je z důvodu
podle ustanovení § 241a odst. 2 písm. b) o. s. ř. Zásadní právní význam
rozhodnutí spatřuje v otázce, zda při uzavření smlouvy o poskytování a úhradě
zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou má zdravotnické zařízení nárok na
uhrazení poskytnuté další nutné a neodkladné zdravotní péče od zdravotní
pojišťovny, pokud překročí dohodnutý finanční limit za zdravotní péči
poskytnutou pojištěncům příslušné zdravotní pojišťovny. Uvádí, že během I.
pololetí r. 2003 vyčerpala finanční limit dohodnutý v dodatku „A“ ve výši
18.152.886,30 Kč a následně poskytla pojištěncům žalované nutnou a neodkladnou
péči. Namítá, že při poskytování hrazené zdravotní péče „lege artis“ nemá
možnost odmítnout přijetí pojištěnců do své péče s výjimkou důvodů uvedených v
§ 11 odst. 1 písm. b) zák. č. 48/1997 Sb. Vzhledem ke své zákonné povinnosti je
tedy povinna poskytnout pacientům nutnou a neodkladnou péči bez ohledu na to,
zda finanční limit stanovený příslušnou zdravotní pojišťovnou byl vyčerpán.
Nesouhlasí se závěrem odvolacího soudu, že v případě překročení smluvně
stanoveného objemu zdravotní péče nemá nárok na úhradu další nutné a neodkladné
péče poskytnuté pojištěncům žalované. Odvolacímu soudu vytýká, že se nezabýval
věcí z pohledu veřejného zdravotního pojištění a celkového veřejného práva ve
věci péče o zdraví lidu, a navrhla, aby dovolací soud zrušil rozsudek
odvolacího soudu, jakož i soudu prvního stupně, a věc mu vrátil k dalšímu
řízení.
Žalovaná ve vyjádření k dovolání uvedla, že napadené rozhodnutí považuje za
správné. Odvolací soud jazykově i logicky správně vyložil ustanovení § 17 zák.
č. 48/1997 Sb. a správně posoudil smlouvu o hrazení poskytnuté zdravotní péče
uzavřenou mezi žalobkyní a žalovanou. Navrhla, aby dovolání bylo odmítnuto,
resp. zamítnuto.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání
bylo podáno včas, osobou oprávněnou - účastníkem řízení (§ 240 odst. 1 o. s.
ř.), zastoupeným advokátem ve smyslu § 241 odst. 1 o. s. ř., při projednání
dovolání a rozhodování o něm postupoval – vzhledem k tom, že dovoláním napadený
rozsudek byl vydán 11. 3. 2008 - podle dosavadních předpisů (tj. podle
občanského soudního řádu ve znění účinném před 1. 7. 2009 – srov. čl. II, bod
12. zákona č. 7/2009 Sb.).
Podle ustanovení § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. je dovolání přípustné proti
rozsudku odvolacího soudu a proti usnesení odvolacího soudu, jimiž bylo
potvrzeno rozhodnutí soudu prvního stupně, jestliže dovolání není přípustné
podle ustanovení písmena b) a dovolací soud dospěje k závěru, že napadené
rozhodnutí má ve věci samé po právní stránce zásadní význam.
Rozhodnutí odvolacího soudu má po právní stránce zásadní význam zejména tehdy,
řeší-li právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla
vyřešena nebo která je odvolacími soudy nebo dovolacím soudem rozhodována
rozdílně, nebo řeší-li právní otázku v rozporu s hmotným právem (§ 237 odst. 3
o. s. ř.).
Z hlediska § 237 odst. 3 o. s. ř. je dovolání žalobkyně proti rozhodnutí
odvolacího soudu přípustné podle ust. § 237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. pro
otázku, jež má po právní stránce zásadní význam a nebyla dosud v judikatuře
Nejvyššího soudu řešena, a to zda zdravotnické zařízení, jež má uzavřenou
smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou, má po
překročení dohodnutého finančního limitu nárok proti pojišťovně na uhrazení
další nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté jejím pojištěncům.
Základním předpisem, který upravuje poskytování zdravotní péče, je zákon č.
20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů. Podle § 11
odst. 1 uvedeného zákona (ve znění účinném k datu uzavření smlouvy a dodatku
„A“), zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a
právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.
Podmínky poskytování zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních stanoví
zvláštní zákony. Podle § 11 odst. 2 se zdravotní péče poskytuje bez přímé
úhrady na základě všeobecného zdravotního pojištění v rozsahu stanoveném
zvláštními předpisy nebo na základě smluvního zdravotního pojištění (písm. a/).
Podle ustanovení § 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o
změně a doplnění některých souvisejících zákonů (ve znění tehdy účinném)
upravuje tento zákon veřejné zdravotní pojištění (dále jen „zdravotní
pojištění“) a rozsah a podmínky, za nichž je na základě tohoto zákona zdravotní
péče poskytována.
Podle ustanovení § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. za účelem zajištění věcného
plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní
pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona,
smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o
poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je
zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při
poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci.
Příslušná zdravotní pojišťovna je dle § 17 odst. 14 písm. b) zák. č. 48/1997
Sb. oprávněna na základě schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na
smluvním základě omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením
v případě, kdy po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje ve
schváleném zdravotně pojistném plánu stanovený nebo ve smlouvě dohodnutý objem
zdravotní péče zdravotnickým zařízením poskytnuté nebo vyžádané.
V důvodové zprávě k zák. č. 48/1997 Sb. v části týkající se §§ 13 až 17 je
uvedeno, že pokud jde o způsob úhrady zdravotní péče, zachovává se dosavadní
právní stav, tj. že zdravotní péči hradí pojišťovny zdravotnickým zařízením na
základě smluv. Zdravotní pojišťovny jsou i nadále oprávněny k omezení úhrady
zdravotní péče zdravotnickým zařízením v případech, kdy podstatným způsobem
překračují průměrné náklady na zdravotní péči.
Pro 1. pololetí 2003 platila vyhláška č. 532/2002 Sb., kterou se stanoví výše
úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění včetně
regulačních omezení pro 1. pololetí 2003, vydaná Ministerstvem zdravotnictví
podle zmocnění uvedeného v § 17 odst. 11 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb. Podle §
7 úhrada neodkladné zdravotní péče, není-li uzavřena smlouva mezi zdravotnickým
zařízením a pojišťovnou, se provádí za poskytnuté zdravotní výkony tak, že
zdravotní péče se hradí podle seznamu výkonů a zdravotní pojišťovna může na
základě zákona uplatnit /§ 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb./ regulační omezení
obdobně jako u smluvních zdravotnických zařízení.
Podle § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. jsou zdravotní pojišťovny povinny
uhradit zdravotnickým zařízením (či jiným subjektům, které jsou podle § 17
odst. 13 zákona č. 48/1997 Sb. oprávněny poskytovat zdravotní péči) zdravotní
péči, kterou v souladu s tímto zákonem pojištěncům poskytly. Pokud není mezi
zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, popř. jiným subjektem
poskytujícím zdravotní péči, smlouva sjednána, jsou zdravotní pojišťovny
povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako
zdravotnickým zařízením, se kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle
§ 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.
Podle čl. 3 odst. 2 přílohy vyhlášky č. 457/2000 Sb. (kterou se vydávají
rámcové smlouvy) zdravotnické zařízení poskytuje hrazenou zdravotní péči v
souladu s právními předpisy v odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených
ve smlouvě, pro které je věcně nebo technicky vybaveno a personálně zajištěno
(písm. a/), poskytuje hrazenou zdravotní péči „lege artis“ bez nadbytečných
nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo
léčebného efektu bylo dosaženo o ohledem na individuální zdravotní stav
pojištěnce (písm. e/), neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou
důvodů uvedených v § 11 odst. 1 písm. b/ zák. č. 48/1997 Sb. (písm. h/). Podle
odst. 3 písm. a) tohoto ustanovení pojišťovna uhradí zdravotnickému zařízení
provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně
poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a smlouvou.
V daném případě v čl. III. bodu 1 písm. a) smlouvy č. 317/4-00162-00, o
poskytování a úhradě zdravotní péče hrazené veřejným zdravotním pojištěním,
uzavřené dne 4. 10. 2001 mezi žalobkyní a žalovanou, se uvádí, že smluvní
strany důsledně dodržují při poskytování a úhradě hrazené zdravotní péče platná
znění obecně závazných právních předpisů, upravujících veřejné zdravotní
pojištění, poskytování zdravotní péče pojištěncům a smluvní ujednání obsažená v
této smlouvě a jejích přílohách. Zdravotnické zařízení poskytuje dle bodu 2
písm. f) hrazenou zdravotní péči „lege artis“ bez zbytečných nákladů pro
Zdravotní pojišťovnu Škoda a její pojištěnce, vždy však se zřetelem k tomu, aby
potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na
individuální zdravotní stav pojištěnce. Dle bodu 3 Zdravotní pojišťovna Škoda
uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně
zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními
předpisy a touto smlouvou. Hodnota bodu a výše úhrad hrazené zdravotní péče se
sjednávají dodatkem ke smlouvě podle výsledků dohodovacího řízení, popř. v
souladu se zvláštním právním předpisem (čl. IV bodu 1). Dne 14. 2. 2003 pak byl
uzavřen dodatek „A“, 1/2003 ke smlouvě č. 4-00162-00 o poskytování a úhradě
zdravotní péče, podle čl. I. bodu 1) úhrada poskytnuté zdravotní péče od
žalované vůči žalobkyni je v I. pololetí 2003 smluvena ve smyslu § 2 odst. 4
vyhlášky č. 532/2002 Sb. výkonovým způsobem úhrady dle vyhlášky č. 134/1998 Sb.
(tedy na základě bodového ohodnocení zdravotních výkonů), v hodnotě 1 bodu 0,89
Kč, a to do výše finančního limitu 18.152.886,30 Kč. Jedná se tedy o dohodu o
úhradě za poskytnutou zdravotní péči hrazenou veřejným zdravotním pojištěním
dle seznamu zdravotních výkonů s omezením výše úhrady částkou 18.152.886,30 Kč.
Smlouvou o poskytování a úhradě zdravotní péče uzavřené mezi účastníky byl
založen občanskoprávní vztah, pro nějž platí princip smluvní autonomie při
sjednávání obsahu smlouvy, resp. stanovení práv a povinností jednotlivých
smluvních stran. Na druhou stranu je tato soukromoprávní regulace modifikována
tím, že na uvedený regulovaný typ vztahu stát vykonává svůj vliv tím, že
stanoví obecné podmínky, za nichž mohou autonomní osoby vstupovat do vzájemných
vztahů, a na jejichž základě mohou tyto vzájemné vztahy realizovat.
Při proplácení zdravotní péče poskytnuté pojištěncům zdravotní pojišťovny na
základě smlouvy uzavřené mezi touto zdravotní pojišťovnou a příslušným
zdravotnickým zařízením právní předpisy přímo nerozlišují mezi péčí běžnou a
nutnou nebo neodkladnou a nečiní tak ani smlouva účastnic z 19. 10. 2001 včetně
dodatku „A“. Soudům obou stupňů lze přisvědčit v závěru, že smluvní vztah mezi
účastníky zahrnuje poskytování běžné i nutné a neodkladné péče.
Ustanovení poslední věty § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. však stanoví, že
při poskytnutí nutné a neodkladné péče pojištěnci se smlouva o poskytování
zdravotní péče nevyžaduje. Dovolací soud – na rozdíl od názoru, na němž
založil své rozhodnutí odvolací soud – dospěl k závěru, že logickým ani
gramatickým výkladem tohoto ustanovení nelze jeho aplikaci omezit jen na
situace, kdy zdravotnické zařízení nemá uzavřenou žádnou smlouvu s příslušnou
zdravotní pojišťovnou. Zdravotnické zařízení, jež má se zdravotní pojišťovnou
uzavřenou smlouvu a po vyčerpání sjednaného finančního limitu poskytlo nutnou a
neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, nemůže být totiž z hlediska
úhrady této péče v horším postavení než zdravotnické zařízení, jež s příslušnou
zdravotní pojišťovnou nemá smlouvu o poskytování zdravotní péče vůbec uzavřenu.
Z toho plyne, že ustanovení třetí věty § 17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. platí
pro poskytnutí neodkladné péče pojištěnci zdravotní pojišťovny nejen v případě,
že zdravotnické zařízení s příslušnou zdravotní pojišťovnou neuzavřelo smlouvu
o poskytování zdravotní péče, tak i v případě, že zdravotnické zařízení má
smlouvu uzavřenu a smluvně dohodnutý objem zdravotní péče vyčerpalo. Znamená
to, že pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči
pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna tuto
péči mu uhradit i v situaci, že dohodnutý finanční limit byl v daném období
vyčerpán.
Omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením je zdravotní
pojišťovna dle § 17 odst. 14 zák. č. 48/1997 Sb. oprávněna jen v případě, že
po kontrole zjistí, že zdravotnické zařízení překračuje ve smlouvě dohodnutý
objem zdravotní péče poskytnuté nebo vyžádané. Kontrolní činnost provádějí
zdravotní pojišťovny dle § 42 odst. 2 prostřednictvím informačních dat v
rozsahu stanoveném zákonem a činností revizních lékařů, další kontrolní činnost
provádějí odborní pracovníci ve zdravotnictví způsobilí k revizní činnosti.
Z uvedeného je zřejmé, že dovolací důvod podle § 241a odst. 2 písm. b) o. s. ř.
byl naplněn, Nejvyšší soud proto rozhodnutí odvolacího soudu podle § 243b odst.
2 části věty za středníkem o.s.ř. zrušil, a to včetně závislých výroků o
náhradě nákladů řízení; vzhledem k tomu, že důvody, pro které byl rozsudek
zrušen, platí i pro rozhodnutí soudu prvního stupně, zrušil i jeho rozsudek a
věc vrátil Obvodnímu soudu pro Prahu 2 k dalšímu řízení (§ 243b odst. 2 věta
druhá o.s.ř.).
Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný. V novém rozhodnutí o věci
rozhodne soud nejen o náhradě nákladů nového řízení a dovolacího řízení, ale
znovu i o nákladech původního řízení (§ 243d odst. 1 o.s.ř.).
Proti tomuto rozsudku není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 27. dubna 2011
JUDr. Marta Škárová, v. r.
předsedkyně senátu