32 Odo 808/2003

32 Odo 808/2003

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Zdeňka

Dese a soudců JUDr. Kateřiny Hornochové a JUDr. Jiřího Macka ve věci žalobců

a/ D. d. P. 4 – Ch., b/ D. d. P. 10 – Z. M., obou zastoupených, advokátem,

proti žalované … pojišťovně České republiky, o zaplacení částky 787.834,50 Kč

s přísl. žalobci a/ a 655.063,- Kč s přísl. žalobci b/, vedené u Obvodního

soudu pro Prahu 2 pod sp. zn. 13 C 104/98, o dovolání žalované proti rozsudku

Městského soudu v Praze ze dne 28. listopadu 2002 č. j. 22 Co 459/2002-185,

Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 28. listopadu 2002, č.j. 22 Co

459/2002-185, a rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 2 ze dne 22. března 2002,

č.j. 13 C 104/98-157, se zrušují a věc se vrací Obvodnímu soudu

pro Prahu 2 k dalšímu řízení.

Městský soud v Praze shora označeným rozsudkem potvrdil rozsudek Obvodního

soudu pro Prahu 2 ze dne 22. března 2002 č.j. 13 C 104/98-157 v napadeném

vyhovujícím výroku ve věci samé, jímž bylo uloženo žalované zaplatit

žalobci a/ částku 787.834,50 Kč s 26% úrokem z prodlení od 1.1.1998 do

zaplacení a žalobci b/ částku 655.063,- Kč s 26% úrokem z prodlení od 1.1.1998

do zaplacení, ve výroku o nákladech řízení ve vztahu mezi účastníky navzájem

rozsudek změnil jen co do výše přiznané náhrady těchto nákladů, jinak i tento

výrok potvrdil a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. Vyšel ze

skutkových zjištění soudu prvního stupně, ztotožnil se zcela s jeho právními

závěry a připomenul, že v této věci již jednou rozhodl, když vyhovující

rozsudek zrušil – přestože měl právní závěry soudu prvního stupně za správné –

k ověření výše uplatněných nároků. Poukázal na znění rozhodných ustanovení zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (§ 40 odst. 2, § 17 odst. 1), z

nichž dovozuje, že tam, kde není mezi zdravotní pojišťovnou a subjektem

poskytujícím zdravotní péči sjednána smlouva, je zdravotní pojišťovna povinna

uhradit poskytnutou zdravotní péči za stejných podmínek jako zdravotnickým

zařízením, s nimiž smlouvu uzavřela, tj. je povinna uhradit ty druhy péče,

které je takový subjekt oprávněn poskytovat. Nutnou a neodkladnou zdravotní

péči poskytnutou pojištěnci je pak povinna uhradit vždy, bez ohledu na to,

zda je či není smlouva uzavřena. Stanovisko zastávané

žalovanou, že zdravotnickým zařízením a jiným subjektům, s

nimiž nemá smlouvu uzavřenu, je povinna uhradit jen nutnou a neodkladnou péči,

jde – podle názoru odvolacího soudu – nad rámec cit. ustanovení a je

zcela v rozporu s ust. § 40 odst. 2 zákona, které výslovně

stanoví, že rozsah úhrady za zdravotní péči poskytnutou

pojištěncům subjekty, které nemají sjednánu smlouvu, je totožný jako v případě

zdravotnických zařízení, jež mají s ní uzavřenu smlouvu, nikoliv omezený pouze

na nutnou a neodkladnou péči. Nelze přitom pominout ani ten závěr, jenž učinil

soud prvního stupně, že zdravotnickou péči poskytnutou obyvatelům domova

důchodců lze vzhledem k jejich věku a zdravotnímu stavu hodnotit převážně jako

nutnou a neodkladnou, kterou by zdravotní pojišťovna měla i podle jí

zastávaného stanoviska hradit bez ohledu na neexistenci smlouvy. Odvolací soud

se dále ztotožnil s právním názorem soudu prvního stupně, že pokud žalovaná

pojišťovna odmítla uhradit žalobcům zdravotní péči, poskytnutou jejím

pojištěncům, porušila svou povinnost, uloženou cit. ustanoveními zákona a

odpovídá tak za škodu, která žalobcům vznikla tím, že veškeré náklady

vynaložené na takto poskytovanou péči museli nést sami. Pokud pak soud prvního

stupně doplnil skutková zjištění – na základě předchozího zrušujícího

rozhodnutí odvolacího soudu – o znalecké dokazování, zaměřené

ve smyslu ust. § 42 zák. č. 48/1997 Sb. na posouzení odůvodněnosti léčebného

procesu, kdy byla přešetřena zdravotní dokumentace všech pacientů a soupis

poskytnutých zdravotních výkonů, neobstojí ani námitka žalované, že mělo dojít

k vyúčtování výkonů na každého konkrétního pojištěnce, neboť tento požadavek

byl v daném případě znaleckým posudkem nahrazen, právě tak jako činnost

revizních lékařů dle § 42 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb. Odvolací soud

neshledal žádný důvod pro revizi podaného znaleckého posudku a uzavřel, že

požadavek žalobců z titulu náhrady škody v přiznané výši (na níž žalobci své

požadavky dle závěrů znaleckého posudku omezili) je po právu, neboť žalovaná

způsobila žalobcům škodu porušením ust.

§ 40 odst. 2 a § 17 odst. 1 a 7

zák. č. 48/1997 Sb., když jim nevyplatila za zdravotní péči

poskytnutou jejím pojištěncům úhradu v přiznaném rozsahu a je tedy povinna jim

ji ve smyslu ust. § 420 odst. 1, § 442 odst. 1,2 občanského zákoníku (dále jen

„ObčZ“) nahradit. Z těchto důvodů proto rozsudek ve věci samé potvrdil a

rozhodl o nákladech řízení.

Proti rozsudku odvolacího soudu podala žalovaná dovolání, jeho přípustnost

opírala o ust. § 237 odst. 1 písm. c/ občanského soudního řádu (dále

jen „o.s.ř.“) ve spojení s ust. § 237 odst. 3 o.s.ř., má za to, že

odvolací soud zřejmě řešil právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu

dosud nebyla vyřešena a zároveň řešil právní otázku v rozporu s hmotným

právem. Nesouhlasí se závěrem odvolacího soudu, že podle § 40 odst. 2 zák. č.

48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je zdravotní pojišťovna i v

případech, kde nemá se zdravotnickým zařízením sjednánu

smlouvu, povinna uhradit poskytnutou zdravotní péči za stejných podmínek

jako zdravotnickým zařízením, s nimiž smlouvu uzavřela, tj. je povinna uhradit

ty druhy péče, které je takový subjekt oprávněn poskytovat. V rozporu s hmotným

právem je řešení právní otázky odvolacím soudem, že zdravotnickým zařízením a

jiným subjektům poskytujícím zdravotní péči, které nemají se zdravotní

pojišťovnou sjednanou smlouvu, je podle § 40 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb. tato

pojišťovna povinna uhradit nejen nutnou a neodkladnou péči, ale rozsah takové

úhrady je totožný jako v případě zdravotnických zařízení, s nimiž uzavřela

smlouvu podle ust. § 17 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb. Zároveň je zřejmé, že

dovolací soud dosud neřešil právní otázku obsahu pojmu nutné

a neodkladné péče a jeho výkladu s tím, že medicínský výkladu tohoto pojmu (jak

o něm hovoří dohoda mezi .ZP ČR a Českou lékařskou komorou) i právní definice

v mezinárodní smlouvě (viz Smlouva mezi Českou republikou a Slovenskou

republikou o poskytování a úhradě zdravotní péče) jsou v evidentním

rozporu s právním názorem odvolacího soudu, dle něhož zdravotnickou péči

poskytovanou obyvatelům domova důchodců lze vzhledem k jejich věku a

zdravotnímu stavu hodnotit převážně jako nutnou a neodkladnou. Ohledně výkladu

pojmu nutné a neodkladné péče je žalovaná přesvědčena, že odvolacím soudem

prezentovaný právní názor je v rozporu s hmotným právem, tj. s účelem,

systémem, logickým a jazykovým výkladem zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném

zdravotním pojištění. Toto základní vymezení dovolacích důvodů žalovaná dále

podrobně rozvádí, poukazuje na osobní charakter veřejného zdravotního

pojištění, neprokázání podmínek její odpovědnosti za tvrzenou škodu žalobců

včetně tvrzené výše požadovaného plnění, zásadních dopadů akceptace právního

názoru odvolacího soudu, založeného na nesprávném výkladu zákona. V závěru

dovolání pak uvádí, že tu jsou důvody dovolání podle § 241a odst. 2 písm.b/

o.s.ř., neboť dovoláním napadené rozhodnutí spočívá na nesprávném právním

posouzení věci, a navrhla, aby dovolací soud tento rozsudek i rozsudek

soudu prvního stupně zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.

Žalobci ve vyjádření k podanému dovolání navrhli jeho odmítnutí s tím, že

dovolatelka neoznačila předepsaným způsobem ani otázky, které by měly mít po

právní stránce zásadní význam. Vzhledem k tomu, že pouze opakuje předchozí svou

argumentaci, odkázali i oni na svůj rozbor a vyjádření k odvolání

žalované. Je irelevantní úvaha žalované, že rozhodnutí je v rozporu s

veřejnoprávním charakterem plnění z fondu zdravotního pojištění.

Žalobci se domáhají náhrady škody, kterou jim žalovaná

způsobila tím, že žalobci jako nestátní zdravotnická zařízení byli nuceni

poskytnout zdravotní péči pojištěncům žalované, když tuto péči ona sama

nezajistila, ač jí to zákon nařizuje. Neodpovídá tvrzení žalované, že vzniklá

škoda nebyla prokázána, ani to, že nebyl doložen případ, kdy by lékař či

zařízení odmítli pojištěnce převzít, důkazy jsou obsahem spisu. Ostatně

skutečnost, že obyvatele domovů důchodců nebylo ochotno převzít žádné z

blízkých zařízení, potvrzuje i to, že nakonec žalovaná uzavřela s žalobci

smlouvy o hrazení zdravotní péče.

Dovolání splňuje náležitosti stanovené podle § 241 a § 241a o.s.ř. a bylo

podáno včas, dovolací soud se proto zabýval jeho přípustností. Napadeným

rozsudkem byl potvrzen sice již druhý rozsudek soudu prvního stupně, avšak i v

prvním případě šlo o rozsudek vyhovující, přípustnost dovolání bylo možno proto

dovozovat – jak ostatně žalovaná i učinila – jen podle § 237 odst. 1 písm. c)

o.s.ř.

Podle § 237 odst. 1 písm. c) o.s.ř. je dovolání přípustné proti rozsudku

odvolacího soudu a proti usnesení odvolacího soudu, jimiž bylo potvrzeno

rozhodnutí soudu prvního stupně, jestliže dovolání není přípustné podle písmena

b) a dovolací soud dospěje k závěru, že napadené rozhodnutí

má ve věci samé po právní stránce zásadní význam. Tak je tomu zejména v

případě, že řeší právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud

nebyla řešena, nebo která je soudy rozhodována rozdílně, nebo řeší právní

otázku v rozporu s hmotným právem (§ 237 odst. 3 o.s.ř.).

Dovolací soud dospěl k závěru, že rozhodnutí odvolacího soudu má ve věci samé

po právní stránce zásadní význam, neboť napadený právní závěr odvolacího soudu

neodpovídá správnému výkladu ustanovení § 40 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb., o

veřejné zdravotní péči, ve znění platném v rozhodném období, tj. od

1.4.1997 do 31.12.1997, jak bude dále dovolacím soudem vyloženo. Rozhodnutí

odvolacího soudu je tedy – co do řešení dovolatelkou nastíněné právní otázky -

v rozporu s hmotným právem ve smyslu § 237 odst. 3 o.s.ř. a dovolání je tak

přípustné. Dovolací soud přezkoumal rozsudek odvolacího soudu podle § 242 odst.

1 a 3 o.s.ř. v rozsahu dovolatelkou uplatněných dovolacích námitek a dospěl k

závěru, že dovolání je i důvodné.

Otázkou, jak se podává z dovolání žalované, k řešení zde především je, zda

zdravotní pojišťovna je ohledně svých pojištěnců povinna „nesmluvnímu“

zdravotnickému zařízení hradit podle § 40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb.

veškerou jím poskytnutou zdravotní péči, odpovídající zákonu a kterou je

zdravotnické zařízení také oprávněno poskytnout, či pouze hradit péči nutnou a

neodkladnou.

K širšímu pohledu na tento zákon je třeba připomenout, že jím je naplněn čl. 31

Listiny základních práv a svobod, který zní: \"Každý má právo na ochranu

zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou

zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.\".

Listině základních práv a svobod odpovídá zákonný rámec poskytování

zdravotní péče, jak se odvíjí z úpravy dle zákona č. 20/1966 Sb., o

péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (viz např. § 11 a 12

tohoto zákona), zmiňovaného zák. č. 48/1997 Sb., i dále např. zák. č. 123/2000

Sb., o zdravotnických prostředcích a změně některých souvisejících zákonů, ve

znění pozdějších předpisů. Zřizování a provoz nestátních zdravotnických

zařízení, upravený zák. č. 160/1992 Sb., je dále v širším kontextu spjat s

realizací článku 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod.

Pokud pak k 1.4.1997 nabyl účinnosti předmětný zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném

zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, pak

je třeba podotknout, že potřeba jeho vydání - jak vyplývá z důvodové zprávy k

tomuto zákonu - vyvstala v souvislosti s nálezem Ústavního soudu Pl.ÚS 35/95,

ze dne 10. července 1996, jímž byla zrušena některá ustanovení zákona o péči o

zdraví lidu (č. 20/1966 Sb., ve znění pozdějších předpisů), zákona o všeobecném

zdravotním pojištění (č. 550/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů), zrušen

Zdravotní řád (vydaný vl.nař. č. 216/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů) a

vyhlášky MZd ČR č. 426/1992 Sb. a č. 476/1992 Sb., s vykonatelností odloženou

právě k 1.4.1997. Zákon, jak z důvodové zprávy také plyne, přebírá materii

upravenou podzákonnými předpisy, zejména Zdravotním řádem a byť jde o nový

zákon, nepřináší žádné podstatné obsahové změny oproti předchozí úpravě – zák.

č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších

předpisů. O tom ostatně svědčí i to, že jeho původní účinnost byla stanovena do

30.6.1998.

V daném případě žalobci jsou svou povahou, danou základním účelem jejich

zřízení, zařízeními ústavní sociální péče o staré občany. Péče zde poskytovaná

se tedy především řídí zákonem č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve

znění pozdějších předpisů (viz § 89 tohoto zákona). Podle zákona č. 160/1992

Sb., o zdravotní péči v nestátním zdravotnickém zařízení, byly posléze u

žalobců – jako provozovatelů - registrovány v r. 1993 nestátní zdravotnická

zařízení. Podle § 7 tohoto zákona platí, že v nestátním zdravotnickém zařízení

se zdravotní péče poskytuje bez přímé úhrady od osoby, které byla zdravotní

péče poskytnuta mj. na základě všeobecného zdravotního pojištění, jež bylo - až

do vydání zák. č. 48/ 1997 Sb. – upravováno zák. č. 550/1991 Sb., o

všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, jak ostatně

zmíněno shora. Tento zákon řešil nyní nastolenou právní otázku tak, že podle §

10 odst. 1 písm. e/ měl pojištěnec právo na úhradu nákladů spojených s

poskytnutím léčebné péče v naléhavých případech ve zdravotnických zařízeních,

která nejsou ve smluvním vztahu s příslušnou pojišťovnou, podle § 10 odst. 1

zákona příslušná zdravotní pojišťovna hradila náklady péče plně nebo částečně

hrazené zdravotním pojištěním poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními

na základě smluv, uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou

let, nebylo-li dohodnuto jinak, s možností vypovězení smluv v případě porušení

smluvních podmínek.

Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a

doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon“), ve znění platném v

rozhodném období, je podle § 11 odst. 1 právem pojištěnce zvolit si zdravotní

pojišťovnu a dále zvolit si lékaře a zdravotnické zařízení, kteří

jsou ve smluvním vztahu k jeho zdravotní pojišťovně. Zvolený lékař může

odmítnout přijetí pojištěnce do své péče (vyjma důvodu přílišné vzdálenosti

místa pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby) pouze tehdy, jestliže by

jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl

schopen zajistit jemu či ostatním pojištěncům, jež má ve své péči, zdravotní

péči. Míru únosného pracovního zatížení a závažnost příčiny

pro nepřijetí pojištěnce do své péče posuzuje zvolený lékař, nemůže však

odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území a v případě neodkladné

péče. Každé odmítnutí převzetí pojištěnce musí být lékařem pojištěnci písemně

potvrzeno. Pojištěnec má právo dále mj. na zdravotní péči bez přímé úhrady,

pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem a

na výdej léčivých přípravků bez přímé úhrady, jde-li o léčivé přípravky

hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem (to

platí i v případě, že zařízení lékárenské péče nemá se zdravotní pojišťovnou

pojištěnce dosud uzavřenu smlouvu). V odstavci 2 uvedeného ustanovení jsou

upraveny prostředky obrany pojištěnce, pokud má za to, že mu není poskytována

náležitá zdravotní péče.

Zákon dále upravuje podrobně v části páté („Podmínky poskytování zdravotní péče

a její úhrady“), které druhy zdravotní péče, výkonů a přípravků se hradí ze

zdravotního pojištění. Podle § 17 odst. 1 zákona, za účelem zajištění věcného

plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům, uzavírají … pojišťovna a

ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, smlouvy se

zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o poskytování

zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení

oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a

neodkladné péče pojištěnci. V odstavci 2 až 6 jsou upravovány podrobněji

smluvní podmínky, v odstavci 7 jsou vypočteny případy, kdy zdravotní pojišťovna

uhradí vždy určité přípravky, technické prostředky a pomůcky, pokud lékařský

předpis mj. vystaví smluvní zdravotnické zařízení, lékař poskytující

neodkladnou péči pojištěnci, smluvní lékař poskytující zdravotní péči v

zařízeních sociální péče, dále pokud účet ohledně vymezených náhrad a aparátů

předloží smluvní zdravotnické zařízení a pokud účet za servisní zásah předloží

takové smluvní zdravotnické zařízení či jiný smluvní subjekt. Konečně odstavec

8 tohoto ustanovení zakládá oprávnění zdravotní pojišťovny na základě

schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na smluvním základě omezit úhradu

zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením v případě, kdy po kontrole

zjistí u zdravotnického zařízení překračování dohodnutého objemu zdravotní péče

či dohodnutých průměrných nákladů na ni. Podle zákona, jenž dále upravuje

podrobněji jednotlivé způsoby péče, se zdravotní péče poskytuje formou

ambulantní či ústavní péče. Jedním z druhů ambulantní péče je i tzv. zvláštní

ambulantní péče podle § 22 zákona, jež je poskytována mj. i pojištěncům jako

zdravotní péče v ústavech sociální péče.

V části šesté zákona, v jeho ust. § 40, je obsažena obecná úprava zdravotních

pojišťoven, po té, co je obecně vyjmenovává, v odstavci 2 zákon stanoví:

„Zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit zdravotnickým zařízením, popřípadě

jiným subjektům (§ 17 odst. 7), které v souladu s tímto zákonem poskytly

zdravotní péči pojištěncům, tuto poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve

smlouvě (§ 17). Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým

zařízením, popřípadě jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči, smlouva

sjednána, jsou zdravotní pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit

za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými zdravotní

pojišťovna uzavřela smlouvu podle § 17 odst. 1.“ V této části zákona je

upraveno dále Informační centrum (§ 41), rozsah a podmínky kontrolní činnosti

zdravotních pojišťoven vůči smluvním zdravotnickým zařízením a pojištěncům,

realizované revizními lékaři a kontrola zdravotních pojišťoven. V části osmé

zákona je úprava sítě zdravotnických zařízení, platí, že zdravotní pojišťovna

je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto svou

povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela

smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Před uzavřením

smlouvy se koná výběrové řízení, jež dále zákon upravuje, a to k návrhu

zdravotní pojišťovny nebo zdravotnického zařízení.

Nejvyšší soud dospěl k závěru, že z vlastního znění ust. § 40 odst. 2 zákona i

jeho zařazení v systematice zákona nelze dovozovat nic jiného, než že není

rozdílu v podmínkách (plnění) zdravotní pojišťovny vůči smluvním zdravotnickým

zařízením, jímž má pojišťovna povinnost plnit dle smlouvy, k podmínkám plnění

vůči dalším subjektům, s nimiž smlouvu sice nemá (dále jen „nesmluvní

zařízení“), avšak taková povinnost plnit vůči nim jí vznikla. Kdy, tj. ve

kterých případech, tato povinnost pojišťovny zdravotnickému zařízení

plnit (tj. uhradit poskytnutou péči spočívající ve výkonech,

léčebných a dalších přípravcích, technických prostředcích, atd.) vzniká,

upravuje zákon v části páté, v § 17, jenž upravuje zároveň blíže podmínky

tohoto plnění pojišťovny a určuje taxativně, za jakých předpokladů pojišťovna

poskytne plnění i nesmluvním zařízením a jiným subjektům. Není to tedy samo

ustanovení § 40 odst. 2 zákona, jež by zakládalo právo nesmluvních zařízení na

plnění pojišťovny – jak se domnívají žalobci - ve shodném rozsahu, v jakém

takové právo vzniká smluvním zařízením, toto ustanovení jim pouze, jako

nesmluvním zařízením, zaručuje rovné postavení v podmínkách, za nichž – pokud

jim právo na plnění vzniklo – jim také bude pojišťovnou plněno. Předpoklady, za

nichž vzniká nesmluvnímu zařízení nárok na proplacení poskytnuté péče určitému

pojištěnci jeho zdravotní pojišťovnou, stanoví zákon v § 17. Nesmluvní

zařízení má - za stejných podmínek, jakoby s ním smlouva uzavřena byla – právo

na uhrazení pojištěnci zdravotní pojišťovny tímto zařízením poskytnuté nutné a

neodkladné péče dle § 17 odst. 1 a dále právo na úhradu v případech stanovených

v § 17 odst. 7 zákona.

Právo na zaplacení poskytnuté léčebné péče je pak dáno – pro nesmluvní

zdravotnická zařízení - přímo ustanovením § 17 zákona, toto právo bez dalšího

tedy není na místě považovat (pokud není dobrovolně uspokojeno) za nárok na

náhradu škody, jak jej hodnotily soudy obou stupňů. Pokud je tvrzena a

požadována úhrada péče, jež za daných podmínek a v daném rozsahu dle

tvrzení žaloby je povinna zdravotní pojišťovna uhradit nesmluvnímu

zdravotnickému zařízení podle zákona, pak je nesprávné zkoumat podmínky

odpovědnosti pojišťovny za tvrzenou škodu, ale je třeba pouze postavit na

jisto, zda jde o úhradu toho druhu léčebné péče, kterou je pojišťovna povinna

nesmluvním zdravotnickým zařízením hradit či nikoli, v kladném

případě pak to, zda odpovídá zákonu rozsah požadované úhrady poskytnuté péče.

To ovšem nevylučuje, aby i takový nárok na náhradu škody byl uplatňován, např.

v souvislosti s tím, že zdravotní pojišťovna poruší povinnost zákonem ji

uloženou zajistit pro své pojištěnce poskytování zdravotní péče (§ 46 odst. 1

zákona). Takto je ostatně – na rozdíl však od odůvodnění rozsudků soudů obou

stupňů - argumentováno žalobci v jejich vyjádření k dovolání.

Výklad pojmu „nutné a neodkladné péče“, jehož se dovolatelka rovněž dožaduje,

však není na místě již proto, že na něm své rozhodnutí soudy obou stupňů

nezaložily. Věcně pak i vzhledem k variabilitě všech možných konkrétních

okolností při posuzování, zda jde o takovou péči či nikoli.

Souvisí již např. s právem pojištěnce na poskytnutí neodkladné péče (§ 11 odst.

1, písm. b/), s jeho právem na poskytnutí zdravotní péče, jinak pojišťovnou

nehrazené, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce

jedinou možností zdravotní péče, povinností pojišťovny plnit na základě

lékařského předpisu, vystaveného lékařem (i nesmluvním) poskytujícím

neodkladnou péči pojištěnci dle § 17 odst. 7, rozsahem hrazené péče u

pohotovostní a záchranné služby dle § 28 zákona. Rozhodné totiž zde je, že to

nemůže být soud a jeho názor, jenž by zavázal (a mohl vůbec zavázat) jakkoli

lékaře při posuzování zdravotního stavu konkrétního pojištěnce a v konečném

jeho úsudku, zda lze (je mu třeba) poskytnout v úvahu připadající

zdravotní péči jako „péči nutnou a neodkladnou“ či nikoli. Rozhodnutí tedy vždy

je v konkrétním případě na lékaři a zdravotnickém zařízení. To však nevylučuje

ve sporných případech možnost dodatečného přezkoumání správnosti takového

úsudku. Jde však o otázku odbornou, kterou si sám soud – v případě soudního

sporu – řešit nemůže. Bez opory v provedených důkazech si soud nemůže jako

správný učinit ani závěr, že pro určitou kategorii pojištěnců je každá péče,

jim poskytnutá, právě péčí nutnou a neodkladnou.

Na základě uvedeného lze uzavřít, že pokud své rozhodnutí odvolací soud

založil na závěru, že povinnost zdravotní pojišťovny uhradit žalobcům jimi

poskytnutou péči vyplývá z ust. § 40 odst. 2 zákona a nárok na její zaplacení

sám pak je nárokem na náhradu škody, pak jeho rozhodnutí spočívá na

nesprávném právním posouzení věci. Dovolací soud proto napadený rozsudek zrušil

a protože důvody tohoto zrušení platí i na rozsudek soudu prvního stupně,

zrušil i toto rozhodnutí a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení (§

243b odst. 2 a 3 o.s.ř.), v němž vázán shora uvedenými závěry, znovu ve věci

rozhodne, a to i o nákladech tohoto dovolacího řízení.

Proti tomuto rozsudku není opravný prostředek přípustný.

V Brně dne 12. ledna 2005

JUDr. Zdeněk Des,v.r.

předseda senátu