33 Odo 389/2001-135
ČESKÁ REPUBLIKA
ROZSUDEK
JMÉNEM REPUBLIKY
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr.
Ivany Zlatohlávkové a soudců JUDr. Kateřiny Hornochové a JUDr. Zdeňka Dese ve
věci žalobce MUDr. P. N., zastoupeného advokátem, proti žalované V. z. p. Č.
r., o 131.870,60 Kč, vedené u Okresního soudu v Ústí nad Orlicí pod sp.
zn. 11 C 76/99, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v
Hradci Králové ze dne 3. dubna 2001, č.j. 19 Co 9/2000-114,
Rozsudek Krajského soudu v Hradci Králové ze dne 3. dubna 2001,
č.j. 19 Co 9/2000-114, se zrušuje a věc se vrací tomuto soudu k
dalšímu řízení.
Žalobce se po žalované domáhal zaplacení 131.870,60 Kč s tím, že žalovaná mu
tuto částku dluží za výkony podle seznamu zdravotních výkonů označené kódem
66891 (tj. operační artroskopii) a provedené v období od 1. 4. 1998 do 30. 9.
1998. Uvedený zdravotní výkon patří mezi výkony pojišťovnou plně hrazené,
žalobce prováděl tyto výkony jako nutnou a neodkladnou péči a je v okrese
jediný, kdo je pacientům poskytuje. Splněna byla i podmínka
hospitalizace pacienta při uvedeném výkonu, protože pacienti jsou
hospitalizováni na lůžku stacionáře jednodenní péče. Přestože žalobce má se
žalovanou uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče, žalovaná
odmítá žalobci vykázané výkony, které provedl při ošetřování jejích pojištěnců,
uhradit.
Okresní soud v Ústí nad Orlicí rozsudkem ze dne 2. 11. 1999, č.j. 11 C 76/99-34
uložil žalované povinnost zaplatit žalobci 131.870,60 Kč a na nákladech
řízení 30.026,- Kč do tří dnů od právní moci rozsudku. Dovodil, že žalobce
byl oprávněn na účet žalované provádět operační artroskopii bez ohledu na
to, že předmětný lékařský výkon nebyl výslovně uveden v příloze č. 2 smlouvy,
která byla mezi účastníky uzavřena a jež stanoví rozsah dohodnuté hrazené péče;
uvedený výčet posoudil soud vzhledem ke znění smlouvy jako demonstrativní.
Irelevantní shledal skutečnost, že žalobce prováděl předmětné výkony
bez vyhláškou č. 45/1997 Sb. předpokládané hospitalizace, protože toto omezení
stanovené prováděcím předpisem, odporuje úpravě obsažené v zákoně. Soud prvního
stupně uzavřel, že byť operační artroskopie náleží mezi výkony plně hrazené z
veřejného zdravotního pojištění a nelze tak v dané věci aplikovat ustanovení §
16 zákona č. 48/1997, které umožňuje za stanovených okolností úhradit zdravotní
péči, jinak zdravotní pojišťovnou nehrazenou, neměl žalobce právo odmítnout
specializovanou ambulantní péči pojištěncům žalované, kteří výběrem jeho
specializovaného pracoviště po doporučení registrujícího lékaře realizovali své
právo na volbu lékaře (a to smluvního lékaře žalované), a žalovaná je povinna
provedené výkony žalobci uhradit. Na tomto závěru nemění nic skutečnost, že
odmítnout lze jak tvrzení žalobce, že jím poskytnutá péče je ve smyslu zákona
č. 48/1997 Sb. péčí nutnou a neodkladnou, tak tvrzení, že péči o pacienta v
denním stacionáři lze považovat za hospitalizaci.
K odvolání žalované Krajský soud v Hradci Králové rozsudkem ze dne
3. 4. 2001, č.j. 19 Co 9/2000-114, rozsudek okresního soudu potvrdil a uložil
žalované povinnost zaplatit žalobci náklady řízení. Se závěry soudu prvního
stupně, že podmínění úhrady operační artroskopie hospitalizací je neúčinné pro
rozpor s předpisem vyšší právní síly se neztotožnil, neboť dospěl k závěru, že
vyhlášky č. 45/1997 Sb. a 134/1998 Sb., jimiž jsou stanoveny podmínky úhrady
zdravotní péče, byly vydány na základě zákona č. 48/1997 a nejsou s ním v
posuzované otázce v rozporu. Uzavřel však, že v posuzované věci je
na místě aplikovat § 16 zákona č. 48/1997 Sb., neboť podmínky tohoto ustanovení
byly v dané věci splněny. Má-li zdravotní pojišťovna povinnost uhradit operační
artroskopii pouze v případě provedení tohoto výkonu při hospitalizaci a
výkony vykázané žalobcem podmínku hospitalizace nesplňovaly,
jednalo se o zdravotní péči, jinak zdravotní pojišťovnou
nehrazenou. Žalobce pak byl v rozhodující době jediným zdravotnickým zařízením
v regionu, které bylo oprávněno provádět operační artroskopii. Nemocnice ve V.
M. sice měla v rozhodném období provádění uvedeného výkonu smluvně dohodnuté se
žalovanou a fakticky tyto výkony prováděla, neměla však registraci pro obor
ortopedie a neměla tak oprávnění provádět ortopedické výkony, tedy ani operační
artroskopii; žalobce tak zůstal v rozhodném období jediným zařízením s
registrací v oboru ortopedie v regionu Ústí nad Orlicí, tj. jediným
poskytovatelem zdravotní péče spočívající v provedení výkonu operační
artroskopie a jím vykázané výkony je - z hlediska zdravotního stavu pojištěnce
- třeba posoudit v souladu s ustanovením § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.
jako jedinou možnost zdravotní péče. Podmínka podle druhého odstavce
ustanovení § 16 zákona č. 48/1997 Sb. byla splněna tím, že k
poskytování zdravotní péče spočívající v operační artroskopii byl žalobci
udělován souhlas revizním lékařem žalované MUDr. V. N. na žádankách o zvýšení
úhrady. Splnění povinnosti žalované podle odvolacího soudu nebránila ani
skutečnost, že daný výkon není výslovně uveden v příloze č. 2 smlouvy o
poskytování a úhradě zdravotní péče, která byla mezi účastníky uzavřena;
uvedený výčet je toliko demonstrativní. Protože odvolací soud považoval své
rozhodnutí za rozhodnutí po právní stránce zásadního významu, ve výroku svého
potvrzujícího rozsudku proti němu připustil dovolání.
Proti rozsudku odvolacího soudu podala žalovaná dovolání, v němž namítá,
že odvolací soud věc nesprávně právně posoudil a „umožňuje žalobci neomezené
vykazování a úhradu zdravotních výkonů, které jsou „Seznamem zdravotních
výkonů“ s bodovými hodnotami nějakým způsobem omezeny, což je v rozporu s § 17
odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. a zcela neguje smluvní vztahy.“ Podle žalované by
měla být respektována smlouva uzavřená mezi žalobcem a žalovanou, v níž není (a
nemohl být) výkon 66891 dojednán (podle vyhlášek č. 45/1997 Sb. a 134/1998 Sb.
je totiž operační artroskopie hrazena z veřejného zdravotního pojištění pouze
za předpokladu, že byla provedena při hospitalizaci a žalobce tento předpoklad
nesplňoval); zmíněný výkon pak není možné považovat za nutnou a neodkladnou
zdravotní péči, neboť je prováděn na objednávku. Odvolací soud na věc
nesprávně aplikoval ustanovení § 16 zákona č. 48/1997 Sb., neboť to
„se týká pouze zdravotních výkonů v Seznamu zdravotních výkonů s bodovými
hodnotami nehrazených pojišťovnou“ a je irelevantní, jestli „žalobce byl nebo
nebyl jediným zdravotnickým zařízením s technickým a personálním vybavením s
možností tyto výkony provádět bez hospitalizace“. Navíc při posouzení
„jedinečnosti“ není rozhodující otázka registrace, nýbrž skutečnost, že
nemocnice ve V. M. má k provádění operační artroskopie předepsané
personální a technické vybavení a její výkon v tomto směru je
smluvně zajištěn. Správný pak není ani závěr odvolacího soudu dovozující
splnění podmínky udělení souhlasu revizního lékaře k provádění operační
artroskopie, protože případný souhlas je neplatný „pro jeho nedovolenost, neboť
odporuje zákonu.“. Z uvedených důvodů žalovaná navrhla, aby dovolací
soud rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc vrátil tomuto soudu k dalšímu
řízení.
Žalobce s dovoláním nesouhlasí a navrhuje jeho zamítnutí. Je přesvědčen,
že odvolací soud při výkladu ustanovení § 16 a § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997
Sb. nepochybil. Ustanovení § 17 odst. 4 zákona č. 48/1997 Sb. bylo správně
vyloženo tak, že žalobci není umožněno neomezené vykazování a úhrada
zdravotních výkonů, které jsou „Seznamem zdravotních výkonů“ s bodovými
hodnotami omezeny, nýbrž tak, že zdravotní pojišťovna hradí tuto zdravotní
péči pouze ve výjimečných případech, je-li její poskytnutí z hlediska
zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče. Zmíněné
ustanovení byla pak vyloženo v souladu s § 16 odst. 1 a 2 zákona č. 48/1997 Sb.
Negován pak nebyl ani smluvní vztah mezi žalobcem a žalovanou,
neboť ve smlouvě je „uveden pouze demonstrativní výčet výkonů,
které byl oprávněn žalobce provádět,“ což žalobci nebrání provádět i výkony
jiné. Pojmem „zdravotní péče jinak zdravotní pojišťovnou nehrazenou“ lze
rozumět nejen výkony nehrazené vůbec, nýbrž i výkony v úhradě jinak omezené,
např. provedením při hospitalizaci. Naplnění podmínky, že výjimečně hrazená
zdravotní péče musí být z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou
možností zdravotní péče, je dáno tím, že neexistovalo v regionu jiné
zdravotnické zařízení s personálním a technickým vybavením k provádění operační
artroskopie. Jde o skutkové zjištění, které není možné s ohledem na přípustnost
dovolání podle § 239 o. s. ř. přezkoumat. Souhlas poskytnutý revizním lékařem s
provedenou operační artroskopií není v rozporu se zákonem, jsou-li naplněny
podmínky stanovené v ustanovení § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.
Nejvyšší soud České republiky jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) projednal věc
podle občanského soudního řádu ve znění účinném do 31. 12. 2000 (srov. Část
dvanáctou, Hlavu I, bod 17. zákona č. 30/2000 Sb., kterým se mění zákon č.
99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další
zákony).
Po zjištění, že dovolání proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu bylo
podáno ve lhůtě uvedené v ustanovení § 240 odst. 1 o. s. ř. a k tomu oprávněným
subjektem (žalovanou) řádně zastoupeným advokátem (§ 241 odst. 1 o. s. ř.) a že
jde o rozsudek, proti němuž je podle ustanovení § 239 odst. 1 o. s. ř.
dovolání přípustné, přezkoumal napadený rozsudek bez jednání (§ 243a odst. 1
věta první o. s. ř.) a dospěl k závěru, že dovolání je opodstatněné.
Vady uvedené v § 237 odst. 1 o. s. ř. nebo jiné vady, které mohly mít za
následek nesprávné rozhodnutí ve věci (§ 241 odst. 3 písm. b/ o. s. ř.) nebyly
dovolatelkou namítány, ani se ze spisu nepodávají.
Jelikož ustanovení § 239 odst. 1 o. s. ř. svěřuje odvolacímu soudu oprávnění
založit přípustnost pouze jde-li o rozhodnutí po právní stránce zásadního
významu, může být dovolání podle uvedeného ustanovení připuštěno toliko pro
řešení právních otázek; dovolatel je tak oprávněn napadnout rozhodnutí
odvolacího soudu jen z důvodu nesprávného právního posouzení věci (srov. § 241
odst. 3 písm. d/ o. s. ř.) a skutkový základ sporu nelze v takovém případě
zpochybnit. Pokud tedy výtky žalované uplatněné v dovolání směřují i proti
skutkovým zjištěním, zda byl výkon operační artroskopie předmětem smlouvy mezi
žalobcem a žalovanou, zda žalobce byl v regionu jediným zdravotnickým zařízením
s technickým a personálním vybavením k provádění operační artroskopie a jím
poskytovaná zdravotní péče byla péčí nutnou a neodkladnou, či zda souhlas
revizního lékaře k provádění operační artroskopie byl dán či nikoliv,
jedná se o námitky zpochybňující skutkový základ sporu, uplatněné v
rámci dovolacího důvodu podle § 241 odst. 3 písm. c/ o. s. ř., který nelze -
jak bylo shora vyloženo - při založení přípustnosti dovolání podle § 239 odst.
1 o. s. ř. použít.
Vzhledem k tomu, že odvolací soud nevymezil výrokem rozhodnutí právně významné
otázky, k nimž připustil dovolací přezkum, je dovolání přípustné pro řešení
všech právních otázek, na nichž napadené rozhodnutí spočívá, a jejichž řešení
bylo dovoláním zpochybněno (srov. nález Ústavního soudu ze dne 20. února 1997,
sp. zn. III ÚS 253/96 uveřejněný v příloze sešitu č. 7, ročník 1997 Sbírky
soudních rozhodnutí a stanovisek).
Právní posouzení je nesprávné, jestliže dovolací soud posoudil věc podle právní
normy, která na zjištěný skutkový stav nedopadá, nebo právní normu, která byla
určena správně, nesprávně vyložil, popřípadě ji na daný skutkový stav nesprávně
aplikoval.
S přihlédnutím k obsahové konkretizaci námitek uplatněných žalovanou v rámci
dovolacího důvodu podle v § 241 odst. 3 písm. d/ o. s. ř. je dovolací přezkum
spjat především s posouzením správnosti právního závěru odvolacího soudu
dovozujícího, že „zdravotní péčí jinak pojišťovnou nehrazenou,“ podle
ustanovení § 16 zákona č. 48/1997 Sb. lze rozumět i zdravotní péči ve
formě zdravotního výkonu, který je ze zdravotního pojištění podle
„Sazebníku zdravotních výkonů“ plně hrazen s omezením, tedy při splnění zde
stanovených předpokladů, nebyly-li tyto předpoklady naplněny (v dané věci
nebyla-li operační artroskopie jako plně hrazený výkon s
omezením pro vykazování výkonu místem jeho provedení provedena
při hospitalizaci).
Podle ustanovení § 16 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním
pojištění, ve znění účinném v rozhodné době od 1. 4. 1998 do 30. 9. 1998, tj.
ve znění zákonů č. 242/1997 Sb., č. 2/1998 Sb. a od 30. 6. 1998 rovněž ve znění
zákona č. 127/1998 Sb. (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.“), hradí
příslušná zdravotní pojišťovna ve výjimečných případech zdravotní péči, jinak
zdravotní pojišťovnou nehrazenou, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního
stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče.
K posouzení přezkoumávaného právního závěru nelze v daném případě vystačit
toliko s jazykovým výkladem ustanovení § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.,
resp. zde užitého slovního spojení „péče jinak zdravotní pojišťovnou
nehrazená“, a je třeba provést výklad uvedeného pojmu pomocí argumentů
systematické interpretace, tzn. vyložit interpretované ustanovení v kontextu
ostatních ustanovení zákona č. 48/1997 Sb.
Ze zdravotního pojištění je hrazena zdravotní péče poskytnutá pojištěnci s
cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav (§ 13 odst. 1 zákona č. 48/1997
Sb.); hrazená péče zahrnuje léčebnou péči ambulantní a ústavní (včetně
diagnostické péče, rehabilitace a péče o chronicky nemocné), pohotovostní a
záchrannou službu, preventivní péči, dispenzární péči, poskytování léčivých
přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků,
lázeňskou péči a péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách, závodní
preventivní péči, dopravu nemocných a náhradu cestovních nákladů,
posudkovou činnost a prohlídku zemřelého pojištěnce a pitvu, včetně
dopravy; uvedená zdravotní péče je hrazena v rozsahu a za podmínek stanovených
zákonem (srov. § 13 odst. 2 zákona). Výčet zdravotní péče, která není hrazena
ze zdravotního pojištění, nebo která je hrazena jen za určitých
podmínek, je v návaznosti na ustanovení § 15 odst. 1 zákona č. 48/1997
Sb. obsažen v příloze č. 1 tohoto zákona. V ní jsou zdravotní výkony rozděleny
do tří kategorií: N - výkony zásadně nehrazené, s možnou výjimkou založenou
předchozím povolením revizního lékaře pro konkrétního pojištěnce vzhledem k
jeho závažnému zdravotnímu stavu nebo k jeho zvláštní zdravotní potřebě; W –
výkony plně hrazené jen při splnění určitých podmínek nebo limitované maximální
hrazenou frekvencí, kde není nutné schválení revizním lékařem; Z – výkony plně
hrazené jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Per
argumentum a contrario je zdravotní péče spadající do režimu
ustanovení § 13 zákona č. 48/1997 Sb. (výkony zdravotní péče ve výčtu výkonů v
příloze č. 1 tohoto zákona neuvedené) zdravotní péčí z veřejného zdravotního
pojištění hrazenou.
Z uvedeného vyplývá, že výkony zdravotní péče nezařazené v příloze č. 1 zákona
č. 48/1997 Sb. jsou z pohledu jeho ustanovení výkony hrazené a nelze na ně
pohlížet v souvislosti s aplikací ustanovení § 16 zákona jako na „péči jinak
zdravotní pojišťovnou nehrazenou“. Na uvedeném závěru nic nemění skutečnost, že
Ministerstvo zdravotnictví ČR vyhláškou, kterou se vydává seznam zdravotních
výkonů s bodovými hodnotami stanovilo v rámci obecných pravidel pro vykazování
výkonů zdravotní péče omezení pro vykazování výkonu místem jeho provedení a
frekvencí jeho provedení vztaženou na jednoho pojištěnce a jedno nebo více
časových období. Byť je vykázání některých výkonů zdravotní péče (výkonů
hrazených ze zdravotního pojištění) takto omezeno nelze na tyto výkony pohlížet
jako na výkony zdravotní péče zdravotní pojišťovnou nehrazené, jejichž úhradu
lze výjimečně ve smyslu ustanovení § 16 zákona přiznat. Předpokladem aplikace
uvedeného ustanovení není skutečnost, že v konkrétním případě není zdravotní
péče hrazená proto, že nebylo dodrženo místo výkonu zdravotní péče či jeho
frekvence. Podle ustanovení § 16 zákona je možné – při splnění zde stanovených
předpokladů - hradit pouze takovou zdravotní péči, jejíž úhrada není podle
zákona č. 48/1997 Sb. jinak možná, tj. výkony zdravotní péče zařazené v příloze
č. 1 tohoto zákona do kategorie označené písmenem N.
V posuzovaném případě byla žalobcem poskytována pojištěncům žalované v
rozhodném období zdravotní péče spočívající v provádění operační artroskopie.
Operační artroskopie není zařazena mezi výkony uvedené v příloze č. 1 zákona a
je tak z pohledu jeho ustanovení zdravotní péčí hrazenou. Tato skutečnost je
reflektována rovněž v rozhodném období účinnými vyhláškami Ministerstva
zdravotnictví č. 45/1997 Sb. a č. 134/1998 Sb., kterými se vydává seznam
zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále jen „vyhlášky“), které v seznamu
zdravotních výkonů uvádí operační artroskopii jako položku číslo 66891.
Lze uzavřít, že operační artroskopii nelze mít za zdravotní péči jinak
pojišťovnou nehrazenou, jejíž úhradu lze výjimečně přiznat podle § 16
zákona č. 48/1997 Sb. a již z tohoto důvodu je irelevantní, zda
její poskytnutí bylo z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností
zdravotní péče, příp. bylo-li její poskytnutí vázáno na předchozí souhlas
revizního lékaře.
Jelikož zdravotní péče spočívající v provedení operační artroskopie je
péčí ze zdravotního pojištění hrazenou, není její úhrada prostřednictvím
aplikace ustanovení § 16 zákona možná. Posoudil-li odvolací soud žalobu jako
oprávněnou podle uvedeného ustanovení, zatížil své rozhodnutí vadou spočívající
v nesprávném právním posouzení věci a dovolání žalované je důvodné. Nejvyšší
soud české republiky proto napadený rozsudek zrušil a věc vrátil Krajskému
soudu v Hradci Králové k dalšímu řízení (§ 243b odst. 1 část věty za středníkem
a § 243b odst. 2 věta první o. s. ř.).
Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný. V novém rozhodnutí
o věci rozhodne soud nejen o náhradě nákladů nového řízení a dovolacího
řízení, ale znovu i o nákladech původního řízení (§ 243d odst. 1 věta
druhá a třetí o. s. ř.).
Proti tomuto rozsudku není přípustný opravný prostředek.
V Brně 30. ledna 2002
JUDr. Ivana Zlatohlávkov, v. r.
předsedkyně senátu