Oznámení o snížení úhrady zdravotnických prostředků (§ 15 odst. 11 zákona
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) zařazených do Číselníku zdravotnických prostředků, ani samotná změna tohoto číselníku není rozhodnutím ve
smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. a nepodléhá soudnímu přezkumu v řízení o žalobě proti
rozhodnutí správního orgánu.
Oznámení o snížení úhrady zdravotnických prostředků (§ 15 odst. 11 zákona
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění) zařazených do Číselníku zdravotnických prostředků, ani samotná změna tohoto číselníku není rozhodnutím ve
smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. a nepodléhá soudnímu přezkumu v řízení o žalobě proti
rozhodnutí správního orgánu.
Prejudikatura: nález Ústavního soudu č. 57/2007 Sb.
Dopisem ze dne 20. 12. 2012 Všeobecná
zdravotní pojišťovna a Svaz zdravotních pojišťoven České republiky oznámily žalobkyni,
že s účinností od 1. 1. 2013 byly provedeny
změny v platných číselnících zdravotnických
prostředků pro některé skupiny zdravotnických prostředků pro stomické pacienty (dále
jen „číselník“). Na tento dopis reagovala žalobkyně podáním ze dne 15. 1. 2013 adresovaným žalované, označeným
jako řádný
opravný prostředek proti rozhodnutí žalované o snížení úhrady zdravotnických prostředků zařazených do číselníku.
Dopisem ze dne 18. 2. 2013 žalovaná žalobkyni sdělila, že její podání posoudila jako
podnět k přehodnocení svého odborného
stanoviska. Žalovaná dodala, že není zákonem zmocněna k rozhodování o veřejných
subjektivních právech nepodřízených osob
a odkázala na rozsudek Nejvyššího správního
soudu ze dne 15. 12. 2004, čj. 7 As 37/2003-32.
Žalovaná konstatovala, že změna v číselníku
byla provedena na základě přehodnocení odborného medicínského pohledu podle § 15
odst. 12 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Rozporovaný číselník je pomocný pracovní nástroj upravující způsob komunikace
mezi žalovanou a smluvními poskytovateli.
Mezi žalobkyní a žalovanou v této oblasti neexistuje žádný právní vztah. Žalovaná uzavřela, že výši úhrady z veřejného zdravotního pojištění a způsob jejího stanovení může určit
jedině stát formou právní normy a žalovaná
není oprávněna rozhodovat o neústavnosti
právních předpisů nebo
jejich souladu
s předpisy Evropské unie.
Proti rozhodnutí (resp. zmíněnému dopisu) žalované podala žalobkyně žalobu u Městského soudu v Praze, který ji usnesením ze
dne 24. 2. 2014, čj. 11 Ad 6/2013-47, odmítl.
V odůvodnění městský soud uvedl, že tento
dopis není možné považovat za rozhodnutí.
Podle názoru městského soudu zákonodárce
nezamýšlel podřídit rozhodování o výši úhrady zdravotnických prostředků z veřejného
zdravotního pojištění režimu správního řízení. Napadený akt žalované nemá formální znaky správního rozhodnutí a z právní úpravy
nelze dovodit oprávnění zdravotních pojišťoven takové rozhodnutí vydat, tedy nejde o rozhodnutí v materiálním slova smyslu. Zákon
zdravotním pojišťovnám nesvěřuje oprávnění, aby vydávaly rozhodnutí, jimiž by závazně
určovaly výši úhrad jednotlivých zdravotnických prostředků. Vydání příslušného číselníku proto není možno považovat za autorita-
S B Í R K A RO Z H O D N U T Í N S S 7 / 2 014
žalované nemá formální znaky správního rozhodnutí a z právní úpravy
nelze dovodit oprávnění zdravotních pojišťoven takové rozhodnutí vydat, tedy nejde o rozhodnutí v materiálním slova smyslu. Zákon
zdravotním pojišťovnám nesvěřuje oprávnění, aby vydávaly rozhodnutí, jimiž by závazně
určovaly výši úhrad jednotlivých zdravotnických prostředků. Vydání příslušného číselníku proto není možno považovat za autorita-
S B Í R K A RO Z H O D N U T Í N S S 7 / 2 014
tivní vrchnostenský akt správního orgánu;
jedná se o oznámení zdravotní pojišťovny,
jímž dává najevo svým smluvním partnerům
(poskytovatelům zdravotní péče, pojištěncům), jakým způsobem bude aplikovat v případě konkrétního zdravotnického prostředku příslušná zákonná ustanovení. Tomu
ostatně odpovídá také formulace uvedená ve
vyhlášce č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají
rámcové smlouvy, což je jediný právní předpis, který se o číselnících ve vztahu ke zdravotnickým prostředkům zmiňuje. Z textu této vyhlášky vyplývá, že se jedná o dokument
vycházející ze smluvního vztahu mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, nikoli ze vztahu veřejnoprávního, kde
by zdravotní pojišťovna vystupovala vrchnostensky; s participací výrobců či distributorů
při tvorbě tohoto číselníku uvedená vyhláška
nijak nepočítá. Ani proplácení úhrad za zdravotnické prostředky z veřejného zdravotního
pojištění se neděje v režimu správního řízení.
Nemají-li zdravotní pojišťovny zákonné
oprávnění vydat závazné správní rozhodnutí,
kterým by byly do budoucna závazně určeny
výše úhrad jednotlivých zdravotnických prostředků, nelze na akt napadený žalobou hledět jako na správní rozhodnutí. Městský soud
dále vyslovil, že § 15 odst. 11 zákona o veřejném zdravotním pojištění a ustanovení přílohy č. 3 oddílu C tohoto zákona nejsou v rozporu s ústavním pořádkem, a proto nejsou
splněny podmínky pro přerušení řízení
a předložení věci Ústavnímu soudu. Městský
soud uzavřel, že napadený akt není rozhodnutím a nelze jej přezkoumat v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu. Městský soud dodal, že stejný právní názor zaujal
i Nejvyšší správní soud v odůvodnění rozsudku ze dne 30. 10. 2013, čj. 4 Ads 60/2013-73.
Žalobkyně (stěžovatelka) podala proti
usnesení městského soudu kasační stížnost,
v níž namítla nezákonnost závěru městského
soudu. Stěžovatelka připomněla, že v žalobě
upozornila na zkrácení svých veřejných subjektivních práv rozhodnutím žalované, na
rozpor rozhodnutí o snížení úhrady s právem
na spravedlivý proces a s právem podnikat.
Zdůraznila, že zákonodárce ponechal zdra-
S B Í R K A RO Z H O D N U T Í N S S 7 / 2 014
2013, čj. 4 Ads 60/2013-73.
Žalobkyně (stěžovatelka) podala proti
usnesení městského soudu kasační stížnost,
v níž namítla nezákonnost závěru městského
soudu. Stěžovatelka připomněla, že v žalobě
upozornila na zkrácení svých veřejných subjektivních práv rozhodnutím žalované, na
rozpor rozhodnutí o snížení úhrady s právem
na spravedlivý proces a s právem podnikat.
Zdůraznila, že zákonodárce ponechal zdra-
S B Í R K A RO Z H O D N U T Í N S S 7 / 2 014
votní pojišťovně rozhodování o tom, v jaké
výši a za jakých podmínek bude jednotlivé
zdravotnické prostředky hradit, nejde tedy
o pouhé proplácení. Žalovaná nevystupovala
jako soukromý subjekt, ale jako veřejnoprávní korporace vykonávající činnost veřejné
správy. Její právní akty bylo třeba chápat jako
rozhodnutí ve smyslu § 65 s. ř. s.; stěžovatelka
k tomu odkázala na rozsudek Nejvyššího
správního soudu ze dne 24. 5. 2006, čj. 1 Afs
147/2005-107, č. 923/2006 Sb. NSS. Při stanovení úhrad byla žalovaná povinna postupovat
podle § 15 odst. 12 zákona o veřejném zdravotním pojištění a současně respektovat základní zásady činnosti správních orgánů (§ 2
až § 8 správního řádu). Stěžovatelka konstatovala, že se městský soud vůbec nezabýval její argumentací, proč je napadený akt žalované
správním rozhodnutím. S odkazem na usnesení rozšířeného senátu Nejvyššího správního
soudu ze dne 21. 10. 2008, čj. 8 As 47/2005-86,
č. 1764/2009 Sb. NSS, uvedla, že rozhodnutí
žalované o odmítnutí opravného prostředku
je individuálním správním aktem, který má
přímý dopad na veřejná subjektivní práva
a proti kterému je přípustná žaloba. Stěžovatelka popsala mechanismus zápisu prostředků do číselníku a podotkla, že mezi žadatelem
o zápis do číselníku (výrobce či distributor
zdravotnických prostředků) a pojišťovnou se
vytváří vztah správního orgánu (regulátora)
a účastníka řízení. Pojišťovny nezacházejí s číselníkem jako s informačním seznamem pro
poskytovatele služeb, ale vytvářejí specifický
režim regulace úhrady zdravotnických prostředků ze zdravotního pojištění nad rámec
úpravy stanovené zákonem o veřejném zdravotním pojištění. Žalovaná při stanovení výše
úhrady nejen zjišťuje cenu, nýbrž o výši zjištěné ceny rozhoduje; ke změně výše úhrady
dochází až v okamžiku, kdy o tom pojišťovna
rozhodne. Podle stěžovatelky nelze připustit
svévolné zásahy do číselníku bez možnosti se
bránit v rámci správního nebo soudního řízení, celý proces stanovování a změn úhrad zdravotnických prostředků proto podléhá režimu
správního řízení a musí probíhat transparentně včetně možnosti soudního přezkumu.
Nejvyšší správní soud kasační stížnost
zamítl.
Z odůvodnění:
nu, nýbrž o výši zjištěné ceny rozhoduje; ke změně výše úhrady
dochází až v okamžiku, kdy o tom pojišťovna
rozhodne. Podle stěžovatelky nelze připustit
svévolné zásahy do číselníku bez možnosti se
bránit v rámci správního nebo soudního řízení, celý proces stanovování a změn úhrad zdravotnických prostředků proto podléhá režimu
správního řízení a musí probíhat transparentně včetně možnosti soudního přezkumu.
Nejvyšší správní soud kasační stížnost
zamítl.
Z odůvodnění:
V projednávané věci je předmětem sporu
právní otázka, zda oznámení o snížení úhrady
zdravotnických prostředků zařazených do číselníku nebo samotná změna takového číselníku je rozhodnutím ve smyslu § 65 s. ř. s., či
nikoliv. Touto právní otázkou se Nejvyšší
správní soud již opakovaně zabýval a shledal,
že se o rozhodnutí nejedná a takový akt soudnímu přezkumu v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu nepodléhá (srov.
výše uvedený rozsudek Nejvyššího správního
soudu čj. 4 Ads 60/2013-73, a rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 23. 10. 2013,
čj. 4 Ads 69/2013-50, nebo ze dne 17. 10. 2013,
čj. 4 Ads 74/2013-30). Nejvyšší správní soud
nezjistil žádný důvod k tomu, aby se v projednávané věci od závěrů vyslovených v těchto
rozsudcích jakkoliv odchýlil.
Definice rozhodnutí správního orgánu
přezkoumatelného správními soudy je obsažena v § 65 odst. 1 s. ř. s. Podle tohoto ustanovení „[k]do tvrdí, že byl na svých právech
zkrácen přímo nebo v důsledku porušení
svých práv v předcházejícím řízení úkonem
správního orgánu, jímž se zakládají, mění,
ruší nebo závazně určují jeho práva nebo
povinnosti, (dále jen ,rozhodnutí‘), může se
žalobou domáhat zrušení takového rozhodnutí, popřípadě vyslovení jeho nicotnosti, nestanoví-li tento nebo zvláštní zákon jinak“.
Úvodem je vhodné připomenout, že stěžovatelka je výrobcem zdravotnických prostředků, a není tedy subjektem, jehož práva či
povinnosti by reguloval zákon o veřejném
zdravotním pojištění nebo vyhláška, kterou
se vydávají rámcové smlouvy. Její situace tedy
není ani srovnatelná se situací výrobců a distributorů léčivých přípravků, neboť tato oblast, na rozdíl od výroby zdravotnických prostředků, je regulována částí šestou zákona
o veřejném zdravotním pojištění. Z tohoto
důvodu nelze postavení stěžovatelky srovnávat s výrobci a distributory léčivých přípravků. Režim stanovení úhrady léčivých prostředků a potravin pro zvláštní lékařské účely
je totiž, na rozdíl od stanovení úhrady zdravotnických prostředků, plně upraven v § 39a
až 39q citovaného zákona.
butorů léčivých přípravků, neboť tato oblast, na rozdíl od výroby zdravotnických prostředků, je regulována částí šestou zákona
o veřejném zdravotním pojištění. Z tohoto
důvodu nelze postavení stěžovatelky srovnávat s výrobci a distributory léčivých přípravků. Režim stanovení úhrady léčivých prostředků a potravin pro zvláštní lékařské účely
je totiž, na rozdíl od stanovení úhrady zdravotnických prostředků, plně upraven v § 39a
až 39q citovaného zákona.
Nejvyšší správní soud zdůrazňuje, že podle současné právní úpravy nedochází ke stanovení výše úhrady zdravotnických prostředků v režimu správního řízení, a zdravotní
pojišťovny tedy nemají ani pravomoc vydávat
o této otázce správní rozhodnutí. V případě
stanovení výše úhrady zdravotnických prostředků je zákonná úprava nastavena tak, že
v souladu s § 15 odst. 11 zákona o veřejném
zdravotním pojištění uhradí zdravotní pojišťovna každý zdravotnický prostředek, pokud
to výslovně nevylučuje oddíl B přílohy č. 3
k tomuto zákonu, a to i pokud by nebyl zapsán v číselníku. Jde přitom o plnění ze
smluvního vztahu mezi pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, případně pojištěncem.
Jelikož však ohledně stanovení výše úhrad za
zdravotnické prostředky právní předpisy neupravují možnost podání opravného prostředku a rozhodnutí nepodléhá žádným procesním pravidlům, nelze žalobou napadený
dopis žalované z formálního ani materiálního
hlediska považovat za rozhodnutí správního
orgánu ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. V procesu stanovení výše úhrad za zdravotnické prostředky tedy zdravotní pojišťovny nevystupují v pozici správního orgánu. Navíc je třeba
poukázat na to, že zákon o veřejném zdravotním pojištění ani žádným způsobem nevymezuje jejich působnost v tomto směru.
Právě v absenci zákonného zmocnění žalované k vydání rozhodnutí v předmětné věci
spočívá klíčový důvod, pro nějž nelze úkon
žalované považovat za rozhodnutí správního
orgánu. Podle článku 2 odst. 3 Ústavy „[s]tátní moc slouží všem občanům a lze ji uplatňovat jen v případech, v mezích a způsoby,
které stanoví zákon“. Podle článku 79 odst. 1
Ústavy „[m]inisterstva a jiné správní úřady
lze zřídit a jejich působnost stanovit pouze
zákonem“. Podle § 2 odst. 1 správního řádu
„[s]právní orgán postupuje v souladu se zákony a ostatními právními předpisy, jakož
i mezinárodními smlouvami, které jsou součástí právního řádu [...]. Kde se v tomto zákoně mluví o zákoně, rozumí se tím též me-
S B Í R K A RO Z H O D N U T Í N S S 7 / 2 014
Společnost s ručením omezeným B. Braun Medical proti Oborové zdravotní pojišťovně
zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví o snížení úhrady zdravotnických prostředků, o kasační stížnosti žalobkyně.