Ustanovení § 48 odst. 2 písm. d) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, je třeba vyložit tak, že každý poskytovatel zdravotních služeb, tj. i poskytovatel ambulantní péče, je oprávněn ukončit péči o pacienta z důvodu, že pacient se neřídí vnitřním řádem poskytovatele a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem. Lze tak učinit tehdy, pokud poskytovatel takový vnitřní řád přijal, seznámil s ním pacienta [§ 46 odst. 1 písm. a) uvedeného zákona] a ukončením péče nedojde k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta (§ 48 odst. 2 in fine téhož zákona).
[15] Předmětem soudního přezkumu je rozhodnutí správního orgánu I. stupně ve spojení s rozhodnutím žalovaného, jimiž byla žalobkyně uznána vinnou z přestupků podle § 117 odst. 3 písm. b) a c) zákona o zdravotních službách.
[16] Dle § 117 odst. 3 písm. b) zákona o zdravotních službách poskytovatel se dopustí přestupku též tím, že v rozporu s § 48 odst. 2 nebo 3 ukončí péči o pacienta.
[17] Dle § 117 odst. 3 písm. c) zákona o zdravotních službách poskytovatel se dopustí přestupku též tím, že nevydá pacientovi zprávu podle § 48 odst. 5.
[18] Podle § 48 odst. 1 zákona o zdravotních službách platí, že poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud
a) by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení; překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdyby zajištěním zdravotních služeb o tohoto pacienta došlo ke snížení úrovně, kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým,
b) by vzdálenost místa pobytu pacienta neumožňovala v případě poskytování zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost, výkon návštěvní služby, nebo
c) není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenu smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění; toto právo se nevztahuje na pojištěnce z jiných států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru, Švýcarské konfederace, či ze států, se kterými má Česká republika uzavřenu smlouvu o sociálním zabezpečení, zahrnující ve věcném rozsahu nároky na zdravotní péči.
[19] Dle § 48 odst. 2 písm. d) zákona o zdravotních službách platí, že poskytovatel může ukončit péči o pacienta v případě, že pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup, pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas, nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem.
[20] Podle odstavce 5 citovaného ustanovení důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče podle odstavce 1 nebo ukončení péče podle odstavce 2 posuzuje poskytovatel. Poskytovatel o odmítnutí přijetí do péče podle odstavce 1 nebo o ukončení péče podle odstavce 2 písmeno d) a e) nebo o odmítnutí poskytnutí zdravotních služeb podle § 50 odst. 2 vydá pacientovi písemnou zprávu, ve které je uveden důvod odmítnutí nebo ukončení.
[21] Krajský soud se neztotožnil se závěrem správních orgánů, že poskytovatel ambulantní péče nemůže ukončit péči o pacienta podle § 48 odst. 2 písm. d) zákona o zdravotních službách z důvodu, že se pacient neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem. Restriktivní jazykový výklad žalovaného, který spočívá pouze v odkazu na zavedení legislativní zkratky vnitřního řádu jako vnitřního řádu zdravotnického zařízení lůžkové nebo jednodenní péče v § 28 odst. 3 písm. d) zákona o zdravotních službách, neodpovídá smyslu a účelu § 48 odst. 2 písm. d) zákona o zdravotních službách a systematice zákona o zdravotních službách.
[22] Ustanovení § 48 zákona o zdravotních službách, které v rámci úpravy práv a povinností poskytovatele zdravotních služeb taxativně stanoví důvody, pro které může poskytovatel odmítnout přijetí pacienta do péče (odst. 1) a pro které může ukončit péči o pacienta (odst. 2), jednoznačně dopadá na poskytovatele (tj. ve smyslu § 2 odst. 1 zákona o zdravotních službách fyzickou nebo právnickou osobu, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona) bez ohledu na to, zda jsou zdravotní služby poskytovatelem poskytovány formou ambulantní (§ 7), jednodenní (§ 8) či lůžkové (§ 9) zdravotní péče.
[23] Tomu odpovídá i důvodová zpráva k zákonu o zdravotních službách, která ve vztahu k § 48 uvádí: „Zákon vychází z principů svobodné volby poskytovatele pacientem a povinností poskytovatele přijmout pacienta do péče s výjimkou zákonných důvodů pro odmítnutí přijetí do péče nebo ukončení péče. Právo poskytovatele odmítnout přijetí pacienta do péče za zákonem stanovených podmínek úzce souvisí s právem pacienta zvolit si poskytovatele zdravotních služeb. Toto vymezení je nezbytné, neboť při svobodné volbě poskytovatele zdravotních služeb je třeba stanovit takové postupy, které by bránily přetížení poskytovatele nebo pokud možno vyloučily situace, jejichž důsledkem by bylo zhoršení kvality poskytovaných zdravotních služeb. Důvody odmítnutí pacienta jsou překročení únosného pracovního zatížení, provozní důvody, vzdálenost místa poskytování zdravotních sužeb a místa pobytu pacienta neumožňující výkon návštěvní služby, je-li součástí požadovaných zdravotních služeb, nebo poskytovatel nemá uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, jíž je pacient pojištěncem. Překročením únosného pracovního zatížení se rozumí takový stav, kdy by poskytováním zdravotních služeb pacientovi došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým do péče. Překročení únosného pracovního zatížení posuzuje poskytovatel zdravotních služeb. Zdravotní služby mohou být poskytovány i pacientům, kteří svým chováním, které není zapříčiněno jejich zdravotním stavem, narušují poskytování zdravotních služeb; zejména odmítají poskytnutí zdravotních služeb, nedodržují pokyny zdravotnických pracovníků a nespolupracují s nimi při poskytování zdravotních služeb (např. nevysloví souhlas s poskytováním zdravotních služeb, nedodržují navržený léčebný postup, se kterým vyslovil souhlas, narušují poskytování zdravotní péče ostatním pacientům). Poskytovatel bude mít za zákonem stanovených podmínek v těchto případech rovněž možnost péči o takového pacienta ukončit. Pacienta nelze odmítnout nebo ukončit o něj péči, i když je k tomu jeden ze zákonných důvodů, jestliže je nutné poskytnout neodkladnou péči nebo je chování pacienta způsobeno jeho zdravotním stavem. “
[23] Tomu odpovídá i důvodová zpráva k zákonu o zdravotních službách, která ve vztahu k § 48 uvádí: „Zákon vychází z principů svobodné volby poskytovatele pacientem a povinností poskytovatele přijmout pacienta do péče s výjimkou zákonných důvodů pro odmítnutí přijetí do péče nebo ukončení péče. Právo poskytovatele odmítnout přijetí pacienta do péče za zákonem stanovených podmínek úzce souvisí s právem pacienta zvolit si poskytovatele zdravotních služeb. Toto vymezení je nezbytné, neboť při svobodné volbě poskytovatele zdravotních služeb je třeba stanovit takové postupy, které by bránily přetížení poskytovatele nebo pokud možno vyloučily situace, jejichž důsledkem by bylo zhoršení kvality poskytovaných zdravotních služeb. Důvody odmítnutí pacienta jsou překročení únosného pracovního zatížení, provozní důvody, vzdálenost místa poskytování zdravotních sužeb a místa pobytu pacienta neumožňující výkon návštěvní služby, je-li součástí požadovaných zdravotních služeb, nebo poskytovatel nemá uzavřenu smlouvu se zdravotní pojišťovnou, jíž je pacient pojištěncem. Překročením únosného pracovního zatížení se rozumí takový stav, kdy by poskytováním zdravotních služeb pacientovi došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým do péče. Překročení únosného pracovního zatížení posuzuje poskytovatel zdravotních služeb. Zdravotní služby mohou být poskytovány i pacientům, kteří svým chováním, které není zapříčiněno jejich zdravotním stavem, narušují poskytování zdravotních služeb; zejména odmítají poskytnutí zdravotních služeb, nedodržují pokyny zdravotnických pracovníků a nespolupracují s nimi při poskytování zdravotních služeb (např. nevysloví souhlas s poskytováním zdravotních služeb, nedodržují navržený léčebný postup, se kterým vyslovil souhlas, narušují poskytování zdravotní péče ostatním pacientům). Poskytovatel bude mít za zákonem stanovených podmínek v těchto případech rovněž možnost péči o takového pacienta ukončit. Pacienta nelze odmítnout nebo ukončit o něj péči, i když je k tomu jeden ze zákonných důvodů, jestliže je nutné poskytnout neodkladnou péči nebo je chování pacienta způsobeno jeho zdravotním stavem. “
[24] Důvodová zpráva se sice jednotlivým důvodům pro ukončení péče o pacienta, včetně nedodržování vnitřního řádu ve smyslu § 48 odst. 2 písm. d) věty poslední zákona o zdravotních službách, nevěnuje, jak příhodně uvedl žalovaný. Za podstatnou však krajský soud ve shodě s žalobkyní považuje právě tu skutečnost, že pro účely odmítnutí přijetí pacienta do péče i ukončení péče o pacienta nečiní zákon mezi poskytovateli zdravotní péče ani podle důvodové zprávy rozdíly. Smyslem uvedeného ustanovení je bezesporu uzákonění možnosti ukončit ze strany poskytovatele poskytování péče o pacienta z důvodů spočívajících na straně pacienta, který svým chováním narušuje poskytování zdravotních služeb, mj. tím, že se neřídí vnitřním řádem poskytovatele. Z důvodové zprávy ani samotného textu tohoto ustanovení, ale ani z jiné části zákona o zdravotních službách nevyplývá žádný racionální důvod, pro který by měli mít poskytovatelé zdravotních služeb jiné možnosti ukončit péči pacienta ze zmíněných důvodů na straně pacienta v závislosti na tom, jako formou zdravotní péči poskytují.
[25] Pokud současně zákon o zdravotních službách nezakazuje poskytovateli zdravotních služeb formou ambulantní péče přijmout vnitřní řád (tuto tezi žalovaný nikterak nezpochybňuje) a § 48 odst. 2 písm. d) zákona o zdravotních službách výslovně nestanoví, že ukončit péči o pacienta z důvodu nerespektování vnitřního řádu může pouze poskytovatel jednodenní nebo lůžkové péče, je třeba uvedené ustanovení vyložit tak, že každý poskytovatel zdravotních služeb, tj. i poskytovatel ambulantní péče, je oprávněn ukončit péči o pacienta z důvodu, že pacient se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem, pokud takový vnitřní řád poskytovatel přijal a splnil povinnost plynoucí mu z § 46 odst. 1 zákona o zdravotních službách; samozřejmě za předpokladu, že v souladu s § 48 odst. 2 in fine zákona o zdravotních službách ukončením péče nedojde k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta.
[26] Na podporu tohoto závěru krajský soud poukazuje na systematiku části páté zákona o zdravotních službách, která upravuje postavení poskytovatele, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků v souvislosti s poskytováním zdravotních služeb. Pokud bylo v úmyslu zákonodárce vztáhnout určitou právní úpravu pouze na poskytovatele jednodenní nebo lůžkové péče nebo na registrujícího poskytovatele zdravotních služeb, učinil to vždy výslovně. Příkladem může být § 47 zákona o zdravotních službách, z něhož tento přístup zákonodárce jednoznačně vyplývá, nebo i žalobkyní zmíněný § 48 odst. 2 písm. b) uvedeného zákona.
[27] K odkazu žalovaného na zavedení legislativní zkratky vnitřní řád v § 28 odst. 3 písm. d) zákona o zdravotních službách krajský soud uvádí, že u racionálního zákonodárce by jistě bylo možné dovolávat se toho, že zavedená legislativní zkratka má být vykládána v dalším textu zákona shodně. V daném případu to však naráží na systematiku úpravy práv a povinností poskytovatele a výslovné rozlišování poskytovatelů ambulantní, jednodenní nebo lůžkové péče v páté části zákona o zdravotních službách, jak krajský soud právě vyložil.
[28] Krajský soud tedy uzavírá, že správní orgán I. stupně i žalovaný založili rozhodnutí o vině žalobkyně za přestupek podle § 117 odst. 3 písm. b) zákona o zdravotních službách na nesprávném výkladu a aplikaci § 48 odst. 2 písm. d) tohoto zákona. Bude tedy jejich povinností o přestupku rozhodnout znovu, přičemž budou vycházet z obecného předpokladu, že žalobkyně může péči o pacienta ukončit podle § 48 odst. 2 písm. d) zákona o zdravotních službách z důvodu, že pacient se neřídil vnitřním řádem žalobkyně a jeho chování nebylo způsobeno zdravotním stavem.
[29] Krajský soud se neztotožnil ani se závěrem správních orgánů, že se žalobkyně dopustila přestupku podle § 117 odst. 3 písm. c) zákona o zdravotních službách, neboť porušila svou povinnost plynoucí z § 48 odst. 5 uvedeného zákona.
[30] Žalobkyně i žalovaný se shodují v tom, že zákonné důvody pro odmítnutí přijetí pacienta do péče a pro ukončení péče o pacienta se nepřekrývají. Zatímco důvody pro ukončení péče o pacienta mohou spočívat v okolnostech souvisejících s průběhem již poskytované zdravotní péče, mj. v chování pacienta, důvody, pro které může poskytovatel odmítnout přijetí pacienta do péče, spočívají výhradně v administrativně organizační možnosti poskytovatele zajistit péči o pacienta. Jak plyne ze shora citované části důvodové zprávy, je to odrazem principu svobodné volby poskytovatele zdravotní péči pacientem, kdy je povinností poskytovatele „přijmout pacienta do péče s výjimkou zákonných důvodů pro odmítnutí přijetí do péče nebo ukončení péče “.
[31] Odmítne-li poskytovatel, kterého si pacient svobodně zvolil, přijmout pacienta do péče z taxativně stanovených důvodů podle § 48 odst. 1 zákona o zdravotních službách, je podle § 48 odst. 5 zákona o zdravotních službách povinen vydat pacientovi o odmítnutí přijetí do péče a jeho důvodech podle odst. 1 písemnou zprávu.
[32] O takovou situaci se však v posuzované věci nejednalo. Stěží lze hovořit o svobodné volbě poskytovatele zdravotních služeb ze strany pacienta a možnosti žalobkyně jako poskytovatele odmítnout tohoto pacienta z taxativně stanovených důvodů administrativně organizační povahy podle § 48 odst. 1 zákona o zdravotních službách, pokud žalobkyně péči o pacienta krátce předtím ukončila v intencích § 48 odst. 2 uvedeného zákona z důvodů na straně pacienta a vydala mu o důvodech ukončení péče v souladu s § 48 odst. 5 uvedeného zákona písemnou zprávu, ovšem pacient toto rozhodnutí o ukončení péče odmítal respektovat. Za popsané situace nelze dovodit povinnost poskytovatele vydat písemnou zprávu o důvodech odmítnutí přijmout pacienta do péče z důvodů podle odstavce 1.
[33] Opačný výklad by vedl k zacyklení celého procesu ukončení péče o pacienta a vydávání písemných zpráv dle § 48 odst. 5 zákona o zdravotních službách, jak namítala žalobkyně již ve správním řízení. Tuto argumentaci se správní orgány sice snažily vyvrátit, v daném případu však vyšly z nesprávného předpokladu, že k zacyklení celého procesu nedošlo, neboť žalobkyně neukončila péči o pacienta v souladu s § 48 odst. 2 zákona o zdravotních službách. Tomuto závěru však krajský soud nepřisvědčil z důvodů uvedených výše.
[34] Krajský soud tedy uzavírá, že rovněž rozhodnutí o vině žalobkyně za přestupek podle § 117 odst. 3 písm. c) zákona o zdravotních službách spočívalo na nesprávném posouzení právní otázky a krajský soud jej i v této části shledal nezákonným.
[35] Za situace, kdy bude na správních orgánech znovu rozhodovat o odpovědnosti za přestupky, z nichž byla žalobkyně obviněna, je předčasné, aby krajský soud hodnotil, zda okolnost, že žalobkyně poskytovala zdravotní péči v oboru všeobecné praktické lékařství, může být případně posouzena jako přitěžující okolnost.
[36] Protože skutkové okolnosti případu nebyly sporné, krajský soud dokazování neprováděl. A neshledal potřebu provádět dokazování ani žalobkyní označenými odbornými články, neboť k výkladu zákona o zdravotních službách je nadán právě soud.