10 As 46/2023 – Nejvyšší správní soud

10 As 46/2023- 80 - text

10 As 46/2023 - 83

pokračování

[OBRÁZEK]

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedkyně Michaely Bejčkové a soudců Ondřeje Mrákoty a Vojtěcha Šimíčka ve věci žalobkyně: L. K., zastoupené advokátkou Mgr. Adélou Hořejší, Václavkova 20, Praha 6, proti žalovanému: Ministerstvo zdravotnictví, Palackého náměstí 4, Praha 2, proti rozhodnutí ze dne 11. 9. 2020, čj. MZDR 11936/2020-2/PRO, v řízení o kasační stížnosti žalovaného proti rozsudku Krajského soudu v Plzni ze dne 19. 12. 2022, čj. 77 A 159/2020-114,

I. Rozsudek Krajského soudu v Plzni ze dne 19. 12. 2022, čj. 77 A 159/2020-114, se ruší.

II. Rozhodnutí Krajského úřadu Plzeňského kraje ze dne 6. 1. 2020, sp. zn. ZN/271/ZDR/19, čj. PK-ZDR/30/20, a rozhodnutí žalovaného ze dne 11. 9. 2020, čj. MZDR 11936/2020-2/PRO, se ruší a věc se vrací žalovanému k dalšímu řízení.

III. Žalovaný je povinen nahradit žalobkyni náklady řízení o žalobě a o kasační stížnosti ve výši 27 684 Kč do rukou její advokátky Mgr. Adély Hořejší ve lhůtě třiceti dnů od právní moci tohoto rozsudku.

1. Popis věci

[2] Žalobkyně je porodní asistentka. Je oprávněna k poskytování ošetřovatelské péče v oboru porodní asistence, a to ve vlastním sociálním prostředí pacientů.

[3] V roce 2020 uložil Krajský úřad Plzeňského kraje žalobkyni pokutu ve výši 100 000 Kč za to, že poskytovala zdravotní službu, která nebyla uvedena v jejím oprávnění [tj. za přestupek podle § 117 odst. 1 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách]. Žalobkyně totiž v pěti případech pečovala o rodičku ve všech dobách porodních a vedla plánovaný fyziologický porod ve vlastním sociálním prostředí rodičky. Žalobkyně se proti rozhodnutí krajského úřadu odvolala, Ministerstvo zdravotnictví ho však potvrdilo.

[4] Proti rozhodnutí ministerstva se žalobkyně bránila u Krajského soudu v Plzni. Mimo jiné tvrdila, že obecná formulace jejího oprávnění umožňuje, aby na jeho základě vedla domácí porod, a že tedy své oprávnění nepřekročila. Podle ministerstva však právní předpisy zcela vylučují, aby porodní asistentka vedla domácí porod; proto, ačkoli vedení tzv. domácích porodů není v oprávnění žalobkyně výslovně vyloučeno, nemůže žalobkyně tuto službu poskytovat. Krajský soud s ministerstvem nesouhlasil. Související právní předpisy vyložil jinak a dospěl k závěru, že porodní asistentky mohou u pacientek doma vést takové porody, které je možné – vzhledem k jejich konkrétním okolnostem – vést bez technického a věcného vybavení nacházejícího se ve zdravotnickém zařízení.

[5] Proti rozsudku krajského soudu podalo ministerstvo kasační stížnost.

2. Kasační řízení [6] Podle ministerstva krajský soud nesprávně posoudil klíčovou právní otázku. Možnost vedení porodu v domácím prostředí nelze posuzovat ad hoc; poskytovatel zdravotních služeb (porodní asistentka) nikdy nemůže konkrétní zdravotní službu (vedení porodu) poskytnout, nesplňuje-li požadavky na technické a věcné vybavení, které pro poskytnutí konkrétní služby určuje vyhláška. Zákonodárce jistě nezamýšlel na jednu stranu stanovit, jaké vybavení je pro vedení fyziologického porodu nutně potřeba, a na druhou stranu umožnit, aby fyziologické porody byly vedeny v domácím prostředí, tedy bez tohoto vybavení. Nelze hodnotit až následně, zda v konkrétním případě bylo to které vybavení potřeba. V medicínském právu je obecně vyloučena odpovědnost za výsledek, zásadní je dodržet náležitý postup. U přestupku, za který byla potrestána žalobkyně, je chráněným zájmem kvalita a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb; jeho znakem tedy není vznik škodlivého následku. [7] Ministerstvo dále zdůraznilo, že krajský soud rozhodl odlišně od jiných krajských soudů; ty se sice zabývaly vlastním udělením oprávnění (nikoli pokutou za jeho překročení), jejich závěr však platí i pro nynější věc: zákon o zdravotních službách vylučuje, aby porodní asistentka vedla domácí porod. Rozsudek krajského soudu je nadto v rozporu také s dosavadní judikaturou Ústavního soudu a Evropského soudu pro lidská práva. [8] Žalobkyně (porodní asistentka) ve vyjádření ke kasační stížnosti nejprve zdůraznila, že fyziologický porod je přirozený proces, nejde o nemoc či nedostatek zdraví. Proto při fyziologickém porodu není nutná aktivní pomoc další osoby; porodní asistentka porod nevede (neřídí), jejím úkolem je jen sledovat, podporovat a hodnotit samovolně se odehrávající procesy. Trvá-li ministerstvo na tom, že vedení fyziologického porodu v domácím prostředí nespadá pod oprávnění porodní asistentky, mělo by vysvětlit, co vše pojem vedení porodu zahrnuje, a co tedy asistentka nemůže dělat u rodičky doma. To ministerstvo nevysvětlilo, respektive používaný pojem nevymezilo. Srozumitelně definován ostatně není ani zákonný pojem zdravotní výkon, přesto ministerstvo bez podrobnější argumentace tvrdí, že vedení porodu je zdravotním výkonem, který v domácím prostředí nelze provést. [9] Ministerstvo nemá podle žalobkyně pravdu v tom, že vyhláška stanoví požadavky na vybavení nutné pro poskytnutí jednotlivých zdravotních služeb. Vyhláška stanoví jen požadavky na vybavení zdravotnických zařízení, ve kterých jsou zdravotní služby poskytovány; ostatně podle zákonného zmocnění může upravovat jen a právě tuto oblast, nikoli požadavky na vybavení pro poskytnutí služeb obecně (tj. také mimo zdravotnická zařízení). Je nesmyslné trvat na tom, že zdravotník musí mít k dispozici vždy – při každém zdravotním výkonu – vybavení stanovené vyhláškou pro dotčený zdravotní obor. Tak například pediatr jistě může vykonat návštěvní službu u desetiletého pacienta bez váhy pro kojence, přestože v pediatrově ordinaci (tj. ve zdravotnickém zařízení) taková váha podle vyhlášky být musí. [10] Žalobkyně dále nesouhlasila s tím, že by mohla být přestupkově postihována za jednání, o jehož protiprávnosti nemohla vědět. Související předpisy jsou podle ní nejasné a praxe správních orgánů nepředvídatelná; obecně formulované oprávnění žalobkyně přitom nijak nenaznačuje, že se na některé zdravotní výkony nevztahuje. Žalobkyně zdůraznila, že ministerstvo neupravilo dotčenou vyhlášku tak, aby byla srozumitelná; nevydalo sjednocující standardy péče v porodní asistenci, přestože to samo ve vyhlášce předpokládalo; a neshromáždilo statistické údaje o morbiditě a mortalitě u domácích porodů, přesto domácí porody označuje za rizikové. [11] V září 2024 vydal Ústavní soud nález ve věci sp. zn. I. ÚS 2746/23; zabýval se v něm otázkou, zda porodní asistentky mohou pomáhat ženám při domácím porodu. Dospěl k závěru, že mohou; účast porodní asistentky při domácím porodu přitom nepředstavuje zdravotní péči (ani jinou zdravotní službu) podle zákona o zdravotních službách (podrobněji níže). Žalobkyně nato navrhla, aby NSS kasační stížnost ministerstva zamítl, protože rozhodnutí ministerstva neobstojí (žalobkyni neměla být uložena pokuta), a krajský soud ho tak správně zrušil. NSS o vydání nálezu informoval ministerstvo i žalobkyni a dal oběma prostor, aby se vyjádřily k takto změněné procesní situaci.

3. Právní hodnocení

[12] Kasační stížnost je důvodná (ne ovšem proto, že by NSS souhlasil s argumenty ministerstva). Právní názor krajského soudu i jiný právní názor správních orgánů (krajského úřadu a ministerstva) jsou v rozporu s ještě jiným názorem Ústavního soudu. Proto je namístě zrušit jak rozsudek krajského soudu (byť je velmi pečlivě a přesvědčivě odůvodněn), tak rozhodnutí správních orgánů.

[13] Zdravotní služby nelze poskytovat bez oprávnění. Oprávnění udělí (nejčastěji) krajský úřad tomu, kdo hodlá poskytovat zdravotní služby a kdo splní podmínky stanovené zákonem o zdravotních službách. V oprávnění se mimo jiné uvede forma, obor a popřípadě druh zdravotní péče (jde-li o péči léčebně rehabilitační, ošetřovatelskou, paliativní nebo lékárenskou) nebo název zdravotní služby (jde-li o službu zdravotnickou záchrannou, zdravotnickou dopravní či záchytnou nebo o přepravu pacientů neodkladné péče), a to pro každé místo poskytování zdravotních služeb. U poskytovatelů výhradně domácí péče se v oprávnění uvede adresa kontaktního pracoviště. - Formy zdravotní péče jsou: ambulantní péče, jednodenní péče, lůžková péče a zdravotní péče poskytovaná ve vlastním sociálním prostředí pacienta. - Mezi obory zdravotní péče patří mimo jiné odbornosti nelékařských zdravotnických pracovníků podle zákona č. 96/2004 Sb., o nelékařských zdravotnických povoláních; jednou z těchto odborností je porodní asistentka. - Jedním z druhů zdravotní péče, který se uvádí v oprávnění, je ošetřovatelská péče; účelem této péče je udržení, podpora a navrácení zdraví a uspokojování biologických, psychických a sociálních potřeb změněných nebo vzniklých mimo jiné v souvislosti s těhotenstvím a porodem, a dále rozvoj, zachování nebo navrácení soběstačnosti.

[14] Poskytovat lze jen zdravotní služby uvedené v oprávnění. Kdo poskytuje zdravotní služby neuvedené v oprávnění k poskytování zdravotních služeb, dopustí se přestupku podle § 117 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. Za tento přestupek lze uložit pokutu až 1 milion Kč. Co jsou to zdravotní služby (a co tedy nelze poskytovat bez potřebného oprávnění), vymezuje § 2 zákona o zdravotních službách. Zdravotní službou jsou mimo jiné ty činnosti vykonávané zdravotnickými nebo jinými odbornými pracovníky, které jsou vykonávány v přímé souvislosti s poskytováním zdravotní péče. Zdravotní péčí se pak rozumí soubor činností a opatření prováděných u fyzických osob za účelem předcházení, odhalení a odstranění nemoci, vady nebo zdravotního stavu; udržení, obnovení nebo zlepšení zdravotního a funkčního stavu; udržení a prodloužení života a zmírnění utrpení; pomoci při reprodukci a porodu; a posuzování zdravotního stavu. Zdravotní péčí jsou také preventivní, diagnostické, léčebné, léčebně rehabilitační, ošetřovatelské nebo jiné zdravotní výkony prováděné zdravotnickými pracovníky za právě vyjmenovanými účely.

[15] V nynější věci jde o doprovázení ženy při fyziologickém porodu, který se plánovaně děje v jejím vlastním sociálním prostředí (tedy – stručněji řečeno – o doprovázení při domácím porodu). Dosavadní judikatura předpokládala, že jde o zdravotní službu, respektive že otázku, zda porodní asistentky mohou doprovázet ženy při domácím porodu, je potřeba posuzovat na základě zákona o zdravotních službách.

[16] NSS se v minulosti věcně zabýval případy dvou porodních asistentek, které usilovaly o to, aby jejich oprávnění k poskytování ošetřovatelské péče ve vlastním sociálním prostředí pacientek neobsahovalo u oboru porodní asistentka dovětek úkony bez vedení porodů, respektive – v druhém případě – vyjma fyziologického porodu. U správních orgánů neuspěly, krajské soudy jejich žaloby zamítly a NSS s nimi souhlasil. Řekl, že vedení fyziologického porodu je zdravotním výkonem, jehož poskytnutí je podmíněno technickým a věcným vybavením, které je nutné k jeho provedení ve zdravotnickém zařízení; toto vybavení je stanoveno vyhláškou (č. 92/2012 Sb.), v domácím prostředí rodiček se nenachází a vedení fyziologického porodu bez něj není možné (rozsudek NSS ze dne 1. 6. 2023, čj. 1 As 15/2023-38, bod 27; rozsudek ze dne 11. 8. 2023, čj. 2 As 241/2022-74, bod 22). Zúžit oprávnění porodních asistentek skrze sporné dovětky proto není nezákonné, či spíš to z pohledu práva není vůbec podstatné, protože porodní asistentka by nemohla vést domácí porod, ani pokud by její oprávnění sporný dovětek neobsahovalo.

[17] Zmíněné rozsudky NSS zjevně vycházely z předpokladu (podrobněji nerozebíraného), že doprovázení ženy při domácím porodu je zdravotní službou, respektive že je regulováno zákonem o zdravotních službách. Důsledkem přijetí tohoto předpokladu pak byl závěr, že porodní asistentka by porušila zákon o zdravotních službách, pokud by doprovázela ženu při domácím porodu.

[18] Porodní asistentky se proti oběma rozsudkům NSS bránily ústavní stížností. Ústavní soud rozhodl nejprve o ústavní stížnosti proti druhému rozsudku (2 As 241/2022), a to nálezem ze dne 28. 8. 2024, sp. zn. I. ÚS 2746/2023. Ústavní stížnost proti prvnímu rozsudku (1 As 15/2023) pak pro zjevnou neopodstatněnost usnesením odmítl (usnesení ze dne 4. 9. 2024, sp. zn. IV. ÚS 2174/23).

[19] Závěry zmíněného nálezu Ústavního soudu (I. ÚS 2746/2023) lze shrnout takto. Zahrnutí vylučujícího dovětku do oprávnění porodní asistentky neporušuje její ústavně zaručená práva. Své právo svobodně podnikat (zaručené čl. 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod) totiž porodní asistentka může vykonávat jen v mezích zákona; zákon o zdravotních službách přitom vylučuje, aby oprávnění k poskytování zdravotních služeb pokrývalo i doprovázení žen při domácích porodech. Takové omezení svobodného podnikání porodních asistentek nezasahuje do samotného jádra dotčeného základního práva. Zákonodárce vymezením činností a definováním podmínek pro tyto činnosti v zákoně o zdravotních službách garantuje, že služby podle tohoto zákona budou poskytovány na náležité odborné, personální, technické i věcné úrovni. Sleduje tím legitimní cíl spočívající ve veřejném zájmu na poskytování kvalitních a bezpečných zdravotních služeb. Zákonodárce může z různých důvodů odmítnout poskytovat některým službám záštitu pod termínem zdravotní služba. Základní právo na domácí porod z ústavního pořádku nevyplývá, a proto stát netíží pozitivní závazek garantovat kvalitu a bezpečnost služeb poskytovaných při domácím porodu.

[20] Na druhou stranu, pokud právní předpisy ženě nezakazují rozhodnout se pro domácí porod a využít k tomu pomoci jiné osoby, neexistuje rozumný důvod, aby touto jinou osobou nemohla být porodní asistentka (byť nepůjde o zdravotní službu). Jiný výklad vede k absurdní situaci – odborně vzdělaná porodní asistentka by čelila postihu za poskytování zdravotních služeb bez oprávnění, ale jiné osoby bez odborné způsobilosti by se obdobného postihu obávat nemusely. Bylo by v rozporu s pozitivními závazky státu plynoucími z práva na ochranu života a zdraví rodící ženy i dítěte, aby právní úprava motivovala těhotné ženy k porodu bez jakékoli pomoci nebo za pomoci osob, jejichž odbornost není – na rozdíl od porodních asistentek – nijak zaručena.

[21] Ústavní soud tedy jednoznačně řekl, že doprovázení ženy při fyziologickém porodu, který se plánovaně děje v jejím vlastním sociálním prostředí, není zdravotní službou. Tuto činnost tak může vykonávat kdokoli, k jejímu výkonu není potřeba oprávnění k poskytování zdravotních služeb. A může-li tuto činnost vykonávat kdokoli, může ji vykonávat také osoba, která je jinak porodní asistentkou.

[22] Závěry Ústavního soudu dopadají i na řešenou věc; v té jde o pokutu uloženou porodní asistentce podle zákona o zdravotních službách za to, že doprovázela několik žen při domácích porodech. Porodní asistentka byla potrestána za nedodržení zákona o zdravotních službách; ten se ovšem, jak vysvětlil Ústavní soud, na její jednání vůbec nevztahoval (nijak ho nereguloval). Pokuta jí tedy vůbec neměla být uložena. Ne však proto, že postupovala v souladu se zákonem o zdravotních službách, jak tvrdil krajský soud, ale protože postupovala mimo tento zákon, a správní orgány tedy nebyly oprávněny ji na základě tohoto zákona trestat.

[23] Pro úplnost se NSS vyjádří ještě ke kasační námitce ministerstva, že napadený rozsudek je v rozporu s dosavadní judikaturou Evropského soudu pro lidská práva (ESLP) a Ústavního soudu. Ministerstvo konkrétně odkázalo na rozsudek velkého senátu ESLP ze dne 15. 11. 2016, č. 28859/11 a 28473/12, Dubská a Krejzová proti České republice. Z tohoto rozsudku vyplývá jen to, že Úmluva o ochraně lidských práv a základních svobod nezaručuje ženám právo rodit doma za asistence odborníka. Na závěry vyslovené ve věci I. ÚS 2746/2023, a tedy na výsledek tohoto kasačního řízení, tak rozhodnutí ESLP nemůže mít vliv; ostatně výše rozebíraný nález Ústavního soudu se s rozhodnutím ESLP výslovně vypořádal (I. ÚS 2746/2023, body 34 až 38).

[24] Zmínkou o rozporu napadeného rozsudku s judikaturou Ústavního soudu ministerstvo patrně poukazovalo na nález ze dne 24. 11. 2021, sp. zn. II. ÚS 1238/21. V něm Ústavní soud řekl, že současná právní úprava neumožňuje žádné porodní asistentce na celém území České republiky ženy během fyziologického porodu doma provázet (bod 58 nálezu). Tuto poznámku však učinil obiter dictum, protože ve sporu o (ne)možnost asistence u domácích porodů vůbec nešlo (předmětem řízení byla procesní otázka, zda klientky porodních asistentek mají v soudním sporu o oprávnění porodních asistentek práva osob zúčastněných na řízení). Ani tato poznámka – od níž se nadto Ústavní soud později výslovně odvrátil (I. ÚS 2746/2023, bod 78) – tak nemohla změnit výsledek nynějšího kasačního řízení. 4. Závěr a náklady řízení

[25] Krajský soud v napadeném rozsudku učinil závěr, který se až nyní – ve světle nedávného nálezu Ústavního soudu – ukázal nesprávným. Proto bylo namístě kasační stížnosti ministerstva vyhovět a rozsudek krajského soudu zrušit. Důvodem zrušení napadeného rozsudku však nebyly kasační námitky ministerstva; také právní názor ministerstva (a krajského úřadu) se ukázal chybným. Ústavní soud řekl, že pomáhání (doprovázení) při fyziologickém porodu, který se plánovaně děje v domácím prostředí rodičky, není zdravotní službou regulovanou zákonem o zdravotních službách. Za doprovázení při domácím porodu tedy nemůže být nikdo, ani osoba odborně vzdělaná jako porodní asistentka, přestupkově stíhán podle zákona o zdravotních službách. Rozhodnutí krajského úřadu, kterým byla žalobkyni – porodní asistentce – za účast u domácích porodů uložena pokuta podle zákona o zdravotních službách, i rozhodnutí ministerstva, kterým bylo zamítnuto odvolání žalobkyně, je proto třeba zrušit.

[26] Při zrušení nejen soudního, ale i správního rozhodnutí je NSS povinen rozhodnout kromě nákladů řízení o kasační stížnosti i o nákladech řízení před krajským soudem. Náklady řízení o žalobě a náklady řízení o kasační stížnosti tvoří v tomto případě jeden celek a NSS rozhodne o jejich náhradě jediným výrokem. Při rozhodování o náhradě nákladů řízení vychází soudní řád správní z celkového úspěchu ve věci (§ 60 odst. 1 s. ř. s.); ten v projednávané věci přísluší žalobkyni, protože rozhodnutí, před kterým se žalobou bránila, bylo zrušeno.

[27] Žalobkyně tak dostane celkovou náhradu nákladů řízení ve výši 27 684 Kč tvořenou těmito částkami: - soudním poplatkem ve výši 3 000 Kč (za žalobu); - odměnou advokátce za zastupování v řízení o žalobě, tj. za tři úkony právní služby (převzetí věci, žaloba, replika). Odměna podle vyhlášky č. 177/1996 Sb. (advokátního tarifu) činí 3 x 3 100 Kč [§ 7 bod 5; § 9 odst. 4 písm. d); § 11 odst. 1 písm. a), d) advokátního tarifu]. Ke každému ze tří úkonů právní služby je třeba připočíst 300 Kč paušální náhrady hotových výdajů podle § 13 odst. 4 advokátního tarifu. To dohromady činí 10 200 Kč. - odměnou advokátce za zastupování v řízení o kasační stížnosti, tj. za tři úkony právní služby (vyjádření ke kasační stížnosti, doplnění vyjádření a reakce na seznámení s předběžným právním názorem). Odměna činí 3 x 3 100 Kč, náhrada hotových výdajů 3 x 300 Kč, dohromady 10 200 Kč. - částkou DPH ve výši 21 % z vypočtené odměny a paušálních náhrad (20 400 Kč), kterou je advokátka coby plátkyně DPH povinna odvést; ta činí 4 284 Kč.

Poučení: Proti tomuto rozsudku nejsou opravné prostředky přípustné. V Brně dne 30. října 2024

Michaela Bejčková

předsedkyně senátu

Plný text rozhodnutí