1 As 15/2023- 38 - text
1 As 15/2023 - 41
pokračování
[OBRÁZEK]
ČESKÁ REPUBLIKA
ROZSUDEK
JMÉNEM REPUBLIKY
Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedkyně JUDr. Lenky Kaniové a soudců JUDr. Josefa Baxy a JUDr. Ivo Pospíšila v právní věci žalobkyně: T. N., zastoupena Mgr. Zuzanou Candigliota, advokátkou se sídlem Burešova 6, Brno, proti žalovanému: Ministerstvo zdravotnictví, se sídlem Palackého náměstí 4, Praha 2, o žalobě proti rozhodnutí žalovaného ze dne 23. 10. 2020, č. j. MZDR 46511/2020 2/PRO, v řízení o kasační stížnosti žalobkyně proti rozsudku Krajského soudu v Ostravě ze dne 15. 12. 2022, č. j. 22 Ad 1/2021 33,
I. Kasační stížnost se zamítá.
II. Žalobkyně nemá právo na náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti.
III. Žalovanému se náhrada nákladů řízení o kasační stížnosti nepřiznává.
[1] Krajský úřad Moravskoslezského kraje, odbor zdravotnictví (dále jen „správní orgán prvního stupně“) vydal dne 1. 9. 2020 rozhodnutí, č. j. MSK 100006/2020, sp. zn. ZDR/20801/2020/Ště, kterým žalobkyni udělil oprávnění k poskytování zdravotních služeb v oboru porodní asistentka, ve formě poskytování zdravotní péče ve vlastním sociálním prostředí pacientky (domácí péče). Správní orgán prvního stupně obor doplnil poznámkou „úkony bez vedení porodů“. Proti rozhodnutí se žalobkyně bránila odvoláním, ve kterém uvedla, že zákon zná pouze obor „porodní asistentka“ a nikoliv „porodní asistentka (úkony bez vedení porodů)“, naopak vyhláška č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků (dále jen „vyhláška o činnostech zdravotních pracovníků“), pak mimo jiné porodním asistentkám umožňuje vedení fyziologického porodu. Žalobkyně naplnila veškeré zákonem stanovené požadavky pro udělení oprávnění k poskytování zdravotnických služeb, a proto by jej neměl správní orgán svévolně zužovat. Upozornila na to, že jí tímto rozhodnutím bylo zasaženo do práva na podnikání a svobodnou volbu povolání.
[2] Žalovaný se s názorem žalobkyně o nezákonnosti tvrzeného zúžení oboru poskytovaných služeb neztotožnil a odvolání rozhodnutím ze dne 23. 10. 2020, č. j. MZDR 46511/2020 2/PRO zamítl; žalobkyně jej napadla žalobou podanou ke Krajskému soudu v Ostravě (dále jen „krajský soud“).
[3] Argumentovala, že právní předpisy nezakazují vedení domácích fyziologických porodů porodními asistentkami; právě porody vedené mimo nemocniční prostředí, kterého rodička nechce z různých důvodů využít, jsou často bezpečnější jak pro matku, tak pro novorozence. Uvedla také, že zužování oprávnění provádějí pouze některé krajské úřady, jiné jej ponechávají v plném rozsahu. Svá tvrzení podpořila několika odbornými texty a upozornila na nedostatečnou implementaci směrnice 2005/36/ES, která upravuje kompetence porodních asistentek. Nosným argumentem žaloby však byla námitka postojem Ústavního soudu, který vyjádřil v nálezu ze dne 24. 7. 2013, sp. zn. I. ÚS 4457/12, že zájem na bezpečném porodu nelze vykládat pouze jako jednoznačnou preferenci nemocničního prostředí. Asistence při domácím porodu by tak měla být považována za legální.
[4] Krajský soud se neztotožnil s žalobní námitkou, že pouze některé krajské úřady používají poznámku „úkony bez vedení porodů“, a proto pouze některé porodní asistentky nemohou poskytovat péči v takovém rozsahu, který by odpovídal oboru jejich činnosti. Naopak uvedl, že obdobný dovětek využívají některé krajské úřady proto, aby předcházely porušování zákona; neboť ani porodní asistentka s vybaveným kontaktním pracovištěm by bez uvedení dodatku nebyla oprávněna vést domácí porod. Přesto, že jsou porodní asistentky bez pochyby oprávněny vést fyziologický porod, mohou tak činit pouze na těch pracovištích, která jsou řádně vybavena v souladu s vyhláškou č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče (dále jen „vyhláška o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení“). Uvedené omezení tak vyplývá přímo z právních předpisů a o svévolný zásah do práv žalobkyně nejde; soud proto žalobu zamítl. II. Důvody kasační stížnosti a vyjádření žalovaného
[5] Žalobkyně (stěžovatelka) podala proti rozsudku krajského soudu kasační stížnost z důvodů podle § 103 odst. 1 písm. a), d) zákona č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního (dále jen „s. ř. s.“).
[6] Stěžovatelka v kasační stížnosti namítá, že krajský soud nesprávně posoudil zúžení oprávnění k výkonu oboru „porodní asistentka (úkony bez vedení porodů)“; tento postup jí znemožňuje poskytování zdravotní péče ženám, které chtějí rodit doma. Vedení fyziologického porodu patří k oprávnění tohoto oboru a stěžovatelka splnila všechny zákonné požadavky proto, aby mohla vykonávat činnost porodní asistentky bez jakéhokoliv omezení.
[7] Další námitkou stěžovatelka brojí proti způsobu, jakým krajský soud posoudil důvodnost podmínek na vybavení pracovišť porodních asistentek. Uvedla, že soud na jednu stranu zhodnotil, že by mu nemělo příslušet posuzovat věcně odborné důvody pro stanovení podmínek, ale na druhou stranu byl schopen zhodnotit, že jejich záměrem má být ochrana zdraví a bezpečí matky a novorozence během porodu. Tuto úvahu nijak nevysvětlil a ignoroval předložené odborné texty. Z tohoto důvodu má stěžovatelka za to, že rozsudek krajského soudu je nepřezkoumatelný.
[8] Závěrem stěžovatelka podpořila svou argumentaci odkazem na rozsudek Krajského soudu v Plzni ze dne 19. 12. 2022, č. j. 77 A 159/2020 114, jímž, soud zrušil rozhodnutí o pokutě porodní asistentce, která jí byla udělena za vedení domácích porodů s odůvodněním, že se nejedná o protiprávní jednání.
[9] Žalovaný ve vyjádření ke kasační stížnosti poukázal na to, že námitky stěžovatelky jsou spíše ideologického než právního charakteru a i přesto, že mohou být legitimními, v individuálním správním řízení použitelné nejsou. Dále uvedl, že zákaz poskytovat asistenci při domácím porodu plyne přímo ze zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“), zejména z jeho § 10 odst. 3.
[10] Žalovaný upozornil, že porod v domácím prostředí je doposud považován za postup non lege artis, a to zejména kvůli nemožnosti dostatečně reagovat na akutní komplikace, ke kterým může dojít i u fyziologického porodu. Závěrem se vyjádřil i k argumentaci stěžovatelky rozsudkem Krajského soudu v Plzni, který měl dle něj excesivně vykročit z dosavadní judikaturní praxe, kterou zastává i Ústavní soud; dále uvedl, že citovaný rozsudek je napaden kasační stížností, a proto by z něj Nejvyšší správní soud při rozhodování v této věci neměl vycházet. III. Posouzení věci Nejvyšším správním soudem
[11] Nejvyšší správní soud při posuzování kasační stížnosti hodnotil, zda jsou splněny podmínky řízení, přičemž dospěl k závěru, že je přípustná, má požadované náležitosti, byla podána včas, oprávněnou osobou, a je tedy projednatelná.
[12] Poté přezkoumal napadený rozsudek krajského soudu v rozsahu kasační stížnosti a v rámci uplatněných důvodů, ověřil přitom, zda napadené rozhodnutí netrpí vadami, k nimž by musel přihlédnout z úřední povinnosti (§ 109 odst. 3 a 4 s. ř. s.). Tyto vady v rozsudku neshledal.
[13] Kasační stížnost není důvodná.
[14] Stěžovatelka námitkou nepřezkoumatelnosti napadá úvahu soudu, dle které mu nepřísluší hodnotit věcně odborné důvody pro stanovené legislativní podmínky na vybavení pracoviště porodní asistentky, a s tím související nemožnost vést porod ve vlastním sociálním prostředí klientky pro nedostatek takového vybavení. Úlohou soudu tak dle čl. 95 odst. 1 Ústavy může být přezkoumat soulad podzákonných předpisů, v tomto případě vyhlášky o činnosti zdravotnických pracovníků a o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení, se zákonem a mezinárodními smlouvami, které jsou součástí právního řádu; nikoliv posuzovat jejich věcnou správnost a opodstatněnost. Stěžovatelka nesouhlasí s tím, že krajský soud upozorňuje na nedostatek své pravomoci k posuzování správnosti odborných otázek, avšak dále uvádí, že účelem uvedených vyhlášek je pečovat o zdraví a bezpečí matky i novorozence. Tuto úvahu krajský soud nijak odůvodnil, a proto je jeho rozsudek nepřezkoumatelný.
[15] Nejvyšší správní soud se s touto námitkou stěžovatelky neztotožňuje. Rozsudek krajského soudu je přezkoumatelný, neboť splňuje požadavky judikatury kladené na odůvodnění soudního rozhodnutí (nálezy Ústavního soudu ze dne 20. 6. 1996, sp. zn. III. ÚS 84/94, či ze dne 11. 4. 2007, sp. zn. I. ÚS 741/06, případně rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 4. 12. 2003, č. j. 2 Azs 47/2003 130, č. 244/2004 Sb. NSS, ze dne 29. 7. 2004, č. j. 4 As 5/2003 52, ze dne 1. 6. 2005, č. j. 2 Azs 391/2004 62, a ze dne 21. 8. 2008, č. j. 7 As 28/2008 75). V rozsudku ze dne 23. 1. 2020, č. j. 2 As 1/2019 58, č. 3971/2020 Sb. NSS, pak kasační soud uvedl, že mezi důvody nepřezkoumatelnosti by bylo možno zařadit i neodůvodněné nerespektování judikatury Nejvyššího správního soudu, kteréžto závěry je nutné rozšířit i na závaznou judikaturu Ústavního soudu nebo Soudního dvora EU, pokud taková existuje. To se však v posuzované věci nestalo.
[16] Za nepřezkoumatelná pro nedostatek důvodů jsou považována zejména taková rozhodnutí, u nichž není z odůvodnění zřejmé, jakými úvahami se soud řídil při hodnocení skutkových i právních otázek a jakým způsobem se vyrovnal s argumenty účastníků řízení (srov. např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 29. 7. 2004, č. j. 4 As 5/2003 52). I těmto požadavkům krajský soud při svém rozhodování dostál. Z rozsudku je patrné, jak soud o návrhu rozhodl, jaké důvody jej k tomu vedly a na jakých úvahách založil své závěry. Krajský soud nepochybil, pokud se zdržel hodnocení správnosti a věcné opodstatněnosti legislativy.
[17] Soud není oprávněn vytvořit si vlastní úsudek o odborných záležitostech, a proto se při svém rozhodování opírá zejména o odborné podzákonné předpisy, jejichž správnost není oprávněn hodnotit; soud správně uvedl, že jeho úlohou je pouze posoudit pouze jejich případný nesoulad se zákonem. Závěry o zájmu na ochraně zdraví matky i novorozence vyplývají přímo z účelu dotčené legislativy. Krajský soud svou pravomoc vyložil správně, a proto nepochybil, pokud tak v napadeném rozsudku učinil; ten není ani vnitřně rozporný, ostatně je zřejmé, že mu stěžovatelka rozumí, neboť se s jeho názory snaží věcně polemizovat.
[18] Podstata projednávané věci i přesto, že ji stěžovatelka prokládá názory na problematiku porodů ve vlastním sociálním prostředí rodiček, spočívá pouze v posouzení zákonnosti dodatku uvedeného v rozhodnutí správního orgánu prvního stupně; v něm je uvedeno, že stěžovatelka je oprávněna poskytovat zdravotní péči v oboru: „porodní asistentka (úkony bez vedení porodů)“.
[19] Na tomto místě kasační soud poznamenává, že problematice vedení porodů porodními asistentkami přímo ve vlastním sociálním zázemí rodiček se zabýval již Evropský soud pro lidská práva; jeho velký senát vydal v řízení o spojených stížnostech č. 28859/11 a 28473/12 stěžovatelek Dubské a Krejzové proti České republice dne 15. 11. 2016 rozsudek, ve kterém uvedl, že: „neexistují žádné důvody k pochybnostem o tom, že politika českého státu zaměřená na podporu porodů v nemocnicích, jak se promítá do příslušné vnitrostátní právní úpravy, je určena k ochraně zdraví a bezpečí matky i dítěte během porodu i po něm.“ (dále jen „rozsudek Dubská a Krejzová“). Soud dále uvedl, že diskrece právní úpravy je doposud ponechána na státu, jelikož ani na poli Rady Evropy neexistuje shoda o preferenci nemocnic jako míst porodu. Současně však od roku 2014 česká vláda iniciovala kroky pro další výzkum, například prostřednictvím Pracovní skupiny k porodnictví při Radě vlády pro rovnost žen a mužů nebo České gynekologické a porodnické společnosti.
[20] K řešené problematice (i když pouze na poli poskytnutí možnosti potenciálním klientkám vyjádřit se k řízení o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb), se věnoval i Ústavní soud; ten v nálezu ze dne 24. 11. 2021, sp. zn. II ÚS 1238/21 připomněl, že: „současná právní úprava neumožňuje žádné porodní asistentce na celém území České republiky ženy během fyziologického porodu doma provázet. Nejde zde tedy o to, že by se nerozumně stěžovatelky domáhaly péče právě této konkrétní porodní asistentky, která náhodou nesplnila zákonné požadavky, zatímco zde existují jiné porodní asistentky, na které by se mohly obrátit. Skutečnost je taková, že se stěžovatelky nemají možnost obrátit na vůbec žádnou porodní asistentku“.
[21] Podle § 10 odst. 1 písm. b) zákona o zdravotních službách platí, že: „zdravotní péčí poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta jsou domácí péče, kterou je ošetřovatelská péče, léčebně rehabilitační péče nebo paliativní péče.“ Podle odst. 3 téhož ustanovení lze v rámci zdravotní péče poskytované ve vlastním sociálním prostředí pacienta: „vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení.“
[22] Činnost porodních asistentek upravuje zejména § 5 vyhlášky o činnostech zdravotních pracovníků, kde je stanoveno, že: „poskytuje a zajišťuje bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné ženě, rodící ženě a ženě do šestého týdne po porodu prostřednictvím ošetřovatelského procesu.“ V odst. 1 písm. f) tohoto ustanovení je mimo jiné uvedeno, že porodní asistentka může připravovat rodičku k porodu, pečovat o ni ve všech dobách porodních a vést fyziologický porod.
[23] Porodní asistentka svou činnost může vykonávat jak v nemocnicích, v ambulantních zdravotnických zařízeních, tak i přímo ve vlastním sociálním prostředí klientky, čehož využila i stěžovatelka, přitom si zřídila i kontaktní pracoviště. Požadavky na minimální vybavení pracovišť stanovuje vyhláška o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení.
[24] Příloha č. 2 vyhlášky o požadavcích na vybavení zdravotnických zařízení rozděluje ambulantní pracoviště porodní asistentky na jednotlivé místnosti, ve kterých je možné vést porody. Požaduje zřízení místností, které jsou vybaveny porodním lůžkem nebo jiným místem pro vedení porodu a musí v nich být k dispozici například kardiotokograf, pulzní oxymetr nebo laryngoskop. Místnost pro péči o ženu a novorozence musí být vybavena lůžkem. Příloha dále stanovuje, že: „pokud není zajištěno provedení porodu císařským řezem nebo operace směřující k ukončení porodu ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nejdéle do 15 minut od zjištění komplikace porodu, zřizuje se porodní sál“. Požadavky na pracoviště, ve kterých nejsou prováděny porody, jsou omezeny pouze na vybavení pro detekci ozvů plodu a jednorázové pomůcky k vyšetření těhotné ženy.
[25] Dle přílohy č. 11 vyhlášky musí být kontaktní pracoviště porodní asistentky vybaveno například tonometrem, fonendoskopem nebo pomůckami pro poskytnutí první pomoci včetně kardiopulmonální resuscitace.
[26] Z povahy věci nejsou stanoveny žádné požadavky na věcně technické vybavení domácnosti pacienta, pokud je mu zde poskytována zdravotní péče. Zákon o zdravotních službách však v § 10 odst. 1 písm. b) stanovuje, že ve vlastním sociálním prostředí pacienta lze poskytovat ošetřovatelskou péči a dle jeho odst. 3 platí, že lze: „vykonávat pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení.“
[27] Z uvedeného jasně plyne, že mimo nemocnici je porodní asistentka oprávněna vést porod pouze v zařízení, které odpovídá požadavkům vyhlášky o vybavení zdravotnických zařízení pro ambulantní pracoviště, v nichž je možné vést porody. Současná právní úprava neumožňuje porodní asistentce vést fyziologický porod ve vlastním sociálním prostředí rodičky, jinak by se mohla dopustit přestupku dle § 117 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. Toto omezení však již nic nemění na skutečnosti, že porodní asistentka může vykonávat některé úkony ošetřovatelské péče, které souvisejí s těhotenstvím a porodem, jejichž poskytování není podmíněno věcně technickým vybavením. K tomuto závěru ostatně dospěl i Ústavní soud v nálezu ze dne 24. 11. 2021, sp. zn. II. ÚS 1238/21, podle kterého „současná právní úprava neumožňuje žádné porodní asistentce na celém území České republiky ženy během fyziologického porodu doma provázet“.
[28] Námitce stěžovatelky ohledně nezákonného zúžení jejího oprávnění, a to doplněním poznámky k oboru tak nelze vyhovět; sporný dovětek postrádá jakoukoli právní relevanci; stěžovatelka by porod ve vlastním sociálním prostředí rodičky nemohla vést, ani pokud by sporný dovětek rozhodnutí správního orgánu neobsahovalo vůbec.
[29] S ohledem na výše uvedené tak neměl Nejvyšší správní soud žádný prostor k meritornímu posouzení dalších námitek stěžovatelky, které se týkaly toho, zda právní úprava v České republice neoprávněně zakazuje porodním asistentkám poskytování zdravotních služeb formou domácí péče (tj. v domácím prostředí matky) v souvislosti s porodem, včetně argumentace právem EU. Soud vnímá, že zákonnost poskytování služeb porodních asistentek při vedení porodů mimo zdravotnické zařízení bez přímého dohledu lékaře představuje otázku citlivou a ve společnosti diskutovanou. Ostatně už i Výbor pro odstraňování diskriminace žen ve svých závěrečných doporučeních ze dne 14. 3. 2016 uvedl, že zaznamenal „nepřiměřené omezování domácích porodů“ a uvedl, že stát by měl „přijmout opatření, včetně zákonné úpravy, aby porod mimo nemocnice za asistence porodních asistentek byl pro ženy bezpečnou a cenově dostupnou možností“. Jedná se však pouze o doporučení a nikoliv právně závaznou povinnost.
[30] Vyjadřování názoru kasačního soudu k otázce vhodnosti současné legislativní úpravy a potřeby její změny bez toho, aby to bylo potřebné pro řešení sporu mezi stranami předloženého soudu k rozhodnutí, by mohlo být vnímáno jako projev soudcovského aktivismu, který je v rozporu se zásadou soudcovské zdrženlivosti (srov. usnesení rozšířeného senátu ze dne 19. 8. 2014, č. j. 6 As 68/2012 47, č. 3104/2014 Sb. NSS). Takový obiter dictum pronesený názor by ostatně neměl ani potřebný vliv, aby tak společensky důležitou otázku vyřešil.
[31] Stav judikatury je i přes vymykající se rozsudek Krajského soudu v Plzni ze dne 19. 12. 2022, č. j. 77 A 159/2020 114, který stěžovatelka citovala v kasační stížnosti, jasný a v nynějším stavu právní úpravy ani není myslitelné, aby se vyvíjel jiným směrem. Nejvyšší správní soud proto nemohl postupovat jinak, než kasační stížnost zamítnout.
[32] V souladu se zásadou dělby moci je tak na zákonodárci, aby se zabýval stávající právní úpravou a její změnou, třeba i ve směru, který prosazuje stěžovatelka. Obdobné závěry ostatně zastává i velký senát ESLP v rozsudku D. a K.. V něm uvedl, že stávající preference porodů pouze v nemocnici je ve vztahu k nízkorizikovým rodičkám problematická, avšak nenarušuje Úmluvou zajištěná práva jak stěžovatelek (v řešené věci potenciálních klientek), tak samotných porodních asistentek. Ačkoliv ESLP v citovaném rozsudku hovoří obecně o českých orgánech (odst. 189), je to s ohledem na dělbu moci a znění zákonné úpravy především zákonodárce, který by „měl příslušnou právní úpravu podrobovat neustálému přezkumu tak, aby zohledňovala lékařský a vědecký vývoj při plném respektování práv žen v oblasti reprodukčního zdraví, a to zejména zajištěním adekvátních podmínek jak pro pacientky, tak pro zdravotnické pracovníky v porodnicích po celé zemi.“ IV. Závěr a náklady řízení
[33] Nejvyšší správní soud neshledal kasační námitky stěžovatelky důvodnými. Jelikož v řízení nevyšly najevo ani žádné vady, k nimž musí soud přihlížet z úřední povinnosti (§ 109 odst. 3 a 4 s. ř. s.), zamítl kasační stížnost jako nedůvodnou (§ 110 odst. 1 věta druhá s. ř. s.).
[34] O náhradě nákladů řízení soud rozhodl podle § 60 odst. 1 za použití § 120 s. ř. s. Stěžovatelka nemá právo na náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti, neboť ve věci neměla úspěch. Procesně úspěšnému žalovanému pak nevznikly v řízení náklady přesahující rámec nákladů jeho běžné úřední činnosti. Náhrada nákladů řízení se mu proto nepřiznává.
Poučení: Proti tomuto rozsudku n e j s o u opravné prostředky přípustné. V Brně dne 1. června 2023
JUDr. Lenka Kaniová předsedkyně senátu