23 Cdo 2865/2016-221
ČESKÁ REPUBLIKA
ROZSUDEK
JMÉNEM REPUBLIKY
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla
Horáka, Ph.D., a soudců JUDr. Zdeňka Dese a JUDr. Moniky Vackové ve věci
žalobce V. B., zastoupeného JUDr. Vojtěchem Vávrou, LL.M., advokátem se sídlem
v Praze 1, Štěpánská 644/35, proti žalované Pojišťovna České spořitelny, a. s.,
Vienna Insurance Group, se sídlem v Pardubicích, nám. Republiky 115,
identifikační číslo osoby 47452820, o zaplacení 93.900 Kč s příslušenstvím,
vedené u Okresního soudu v Pardubicích pod sp. zn. 15 C 128/2013, o dovolání
žalobce proti rozsudku Krajského soudu v Hradci Králové – pobočka v Pardubicích
ze dne 20. 1. 2016, č. j. 18 Co 465/2015-169, takto:
Rozsudek Krajského soudu v Hradci Králové – pobočka v Pardubicích ze dne 20. 1.
2016, č. j. 18 Co 465/2015-169, se v rozsahu výroku I. až IV. zrušuje a věc se
vrací tomuto soudu k dalšímu řízení.
Okresní soud v Pardubicích rozsudkem ze dne 12. 5. 2015, č. j. 15 C
128/2013-125, rozhodl, že žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 54.600 Kč
s příslušenstvím ve výroku blíže specifikovaným (bod I. výroku), a že co do
částky 39.300 Kč s příslušenstvím se žaloba zamítá (bod II. výroku). Dále
rozhodl o povinnosti žalované zaplatit náhradu nákladů řízení vůči žalobci (bod
III. výroku) a vůči státu (bod IV. výroku) a taktéž uložil povinnost žalobci
zaplatit náhradu nákladů řízení vůči státu (bod V. výroku).
Soud prvního stupně rozhodoval o žalobě, kterou se žalobce po žalované domáhal
zaplacení částky 93.900 Kč s příslušenstvím. Žalobce tvrdil, že s žalovanou
uzavřel pojistnou smlouvu, ve které bylo sjednáno pojištění denního odškodného
za dobu léčby úrazu s pojistnou částkou 300 Kč denně. Dne 12. 9. 2012 utrpěl
žalobce úraz pádem na pravé koleno, které si tímto poškodil; úraz léčil od
tohoto dne a léčba skončila 20. 5. 2013. Žalovaná mu vyplatila toliko pojistné
plnění v částce 15.300 Kč odpovídající 49 dnům léčení a 2 dnům hospitalizace s
argumentací, že výše pojistného plnění je omezena jejími oceňovacími tabulkami.
Soud prvního stupně vyšel ze skutkových zjištění o tom, že mezi stranami byla
dne 12. 11. 2011 uzavřena pojistná smlouva s počátkem pojištění od 1. 12. 2011,
jejíž součástí byly Všeobecné pojistné podmínky pro pojištění spojená s
investičními fondy OSOINV 5 a Speciální pojistné podmínky pro FLEXI životní
pojištění. To, že by součástí těchto dokumentů byly oceňovací tabulky, z
pojistné smlouvy dle zjištění soudu prvního stupně nevyplývá, stejně jako z ní
nevyplývá, že by takový dokument byl žalobci předán a že by s ním byl seznámen.
Ze speciálních pojistných podmínek soud prvního stupně zjistil, že úrazové
pojištění je upraveno v čl. 7 bod J., kde je mj. stanoveno, že předmět a rozsah
pojištění a specifikace pojistné události je stanovena tak, že výši a rozsah
pojistného plnění určuje pojistitel podle následujících zásad: Úrazy, za které
pojistitel poskytuje pojistné plnění, jsou přesně specifikovány v oceňovací
tabulce platné v době vzniku pojistné události, tj. úrazu. Oceňovací tabulku
může pojistitel doplňovat a měnit a pojištěný má právo do oceňovací tabulky
kdykoliv nahlédnout. V oceňovací tabulce je uveden maximální počet dnů, za
které bude sjednané denní odškodné pro příslušnou diagnózu vyplaceno. Ze
znaleckého posudku MUDr. Jiřího Peška pak soud prvního stupně zjistil, že
léčení žalobce probíhalo od 12. 9. 2012 do 2. 5. 2013. Dle soudu prvního stupně
bylo třeba posoudit, zda hranicí pro výplatu pojistného plnění je znalcem
stanovená doba léčení, či limit stanovený v oceňovací tabulce.
Po právní stránce soud prvního stupně věc posoudil tak, že oceňovací tabulky
nebyly součástí pojistných dokumentů, jimiž se právní vztah žalobce a žalované
řídil. Žalobce s nimi nebyl v rozporu s § 4 odst. 4 zák. č. 37/2004 Sb., o
pojistné smlouvě (dále jen „zákon o pojistné smlouvě“) prokazatelně seznámen
před či při uzavření pojistné smlouvy. Dle soudu prvního stupně takový postup
v rozporu s požadavky dobré víry znamená k újmě spotřebitele značnou
nerovnováhu v právech a povinnostech stran (§ 56 zákona č. 40/1964 Sb.,
občanský zákoník – dále jen „obč. zák.“). Soud prvního stupně dále blíže
odůvodnil svůj závěr, že v projednávané věci je požadavek na denní odškodnění
úrazu omezen toliko dobou léčení, tj. 233 dnů léčení po 300 Kč, kdy 15.300 Kč
již bylo žalovanou uhrazeno. V tomto rozsahu (54.600 Kč) proto soud prvního
stupně žalobě vyhověl, ve zbytku žalobu pro nedůvodnost zamítl.
K odvolání žalované odvolací soud rozsudkem v záhlaví uvedeným rozsudek soudu
prvního stupně změnil tak, že žaloba, aby žalovaná zaplatila žalobci částku
54.600 Kč s příslušenstvím, se zamítá (první výrok), a rozhodl, že žádný z
účastníků řízení nemá právo na náhradu nákladů řízení před okresním soudem
(druhý výrok). Dále soud uložil žalobci povinnost nahradit náklady odvolacího
řízení žalované (třetí výrok) a povinnost nahradit České republice náklady
státu (čtvrtý výrok) a současně rozhodl, že žalované se vrací z účtu Okresního
soudu v Pardubicích část zaplaceného soudního poplatku z odvolání ve výši 1.965
Kč (pátý výrok).
Odvolací soud nepřejal právní závěr soudu prvního stupně o tom, že se v dané
věci neuplatní oceňovací tabulky. Dle odvolacího soudu předpokládá zákon
existenci pojistných podmínek v § 4 odst. 4 a 5 zákona o pojistné smlouvě, kdy
výslovně stanoví, že pojistné podmínky vydané pojistitelem jsou součástí
pojistné smlouvy s tím, že pojistník s nimi musí být před uzavřením smlouvy
prokazatelně seznámen. V dané věci nelze dle odvolacího soudu dovodit, že by
pojistné podmínky byly nečitelné a nepřehledné, a naopak lze dovodit, že
žalobce podpisem pojistné smlouvy potvrdil, že byl s nimi seznámen a že je
převzal. Při posuzování nároku žalobce je tudíž třeba z pojistných podmínek
vycházet, neboť byly součástí smluvních ujednání.
Odvolací soud dále uvedl, že pojistné podmínky pro určení výše pojistného
plnění dále odkazují na oceňovací tabulky, a že nemohl přehlédnout, že
stanovení výše pojistného plnění kombinací denního odškodného a maximální doby
léčby pro daný úraz stanovené dle oceňovacích tabulek, které byly dle
všeobecných podmínek nedílnou součástí pojistné smlouvy a byly k dispozici ve
všech obchodních místech pojistitele, akceptoval v obdobné skutkové věci
Ústavní soud v rozhodnutí ze dne 30. 11. 2011, sp. zn. III. ÚS 3079/11. Dle
odvolacího soudu nelze limitaci odškodnění počtem dní považovat za výluku
pojištění, která by musela být přímo sjednána v pojistných podmínkách, nýbrž
pouze za určení rozsahu pojistného plnění, jež je v tomto konkrétném případě
stanoven na 49 dnů dle článku J Speciálních pojistných podmínek pro FLEXI
životní pojištění položky 336 oceňovacích tabulek. A protože v této věci
žalovaná pojistné plnění za dobu léčení úrazu poskytla v souladu s pojistnou
smlouvou dle maximálního počtu dnů (49 dnů plus 2 dny hospitalizace po 300 Kč),
měl odvolací soud požadavek žalobce na poskytnutí pojistného plnění za další
dny doby léčení za nedůvodný. Odvolací soud dodal, že ostatně žalobce sám v
pojistné smlouvě nezvolil připojištění k dennímu odškodnění, kdy denní odškodné
by bylo vypláceno nad limit stanovený oceňovací tabulkou.
Proti rozsudku odvolacího soudu podal žalobce (dále též jen „dovolatel“)
dovolání, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení § 237 zákona č. 99/1963 Sb.,
občanský soudní řád (dále též jen „o. s. ř.“), neboť rozhodnutí odvolacího
soudu závisí na vyřešení otázky hmotného práva, která v rozhodování dovolacího
soudu dosud nebyla vyřešena, konkrétně, zda hranicí pro výplatu pojistného
plnění je znalcem stanovená doba léčení nebo limit stanovený v oceňovacích
tabulkách, které pojistník nepřebral a svým podpisem nestvrdil, že s
oceňovacími tabulkami souhlasí. Dle dovolatele odvolací soud nesprávně
aplikoval § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě. Dovolatel současně namítá, že
napadený rozsudek odvolacího soudu závisí na vyřešení otázky hmotného práva,
při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe
dovolacího soudu, kdy ten ve svém rozhodnutí ze dne 5. 8. 2008, sp. zn. 28 Cdo
864/2008, konstatoval, že pojistná smlouva je smlouvou spotřebitelskou podle §
52 obč. zák., a proto podle § 56 odst. 1 a 3 obč. zák. se smluvní ujednání
spotřebitelských smluv nemohou odchýlit od zákona v neprospěch spotřebitele.
Dovolací důvod nesprávného právního posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.)
spatřuje dovolatel v závěru odvolacího soudu, že v projednávané věci se uplatní
limitace odškodnění počtem dní dle oceňovacích tabulek. Podle právního názoru
dovolatele se omezení výše pojistného plnění maximální dobou léčby úrazu
stanovenou v oceňovacích tabulkách nepoužije a žalobci tak náleží pojistné
plnění za dobu skutečného léčení úrazu.
Žalovaná se k dovolání vyjádřila v tom smyslu, že argumentaci dovolatele
neuznává a navrhuje proto, aby dovolání bylo zamítnuto.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání bylo
podáno řádně a včas, osobou k tomu oprávněnou a řádně zastoupenou podle § 241
odst. 1 o. s. ř., se zabýval přípustností dovolání.
Dle § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému
rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené
rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž
řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu
nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je
dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená
právní otázka posouzena jinak.
Dovolání je přípustné podle § 237 o. s. ř., neboť rozhodnutí odvolacího soudu
závisí na vyřešení otázky hmotného práva, která v rozhodování dovolacího soudu
dosud nebyla vyřešena, a to otázky požadavků inkorporace pojistných podmínek do
pojistné smlouvy dle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě.
Dovolání je i důvodné.
Odvolací soud odůvodnil zamítnutí žaloby s tím, že v projednávané věci se
uplatní oceňovací tabulky žalované. Tento právní závěr odvolacího soudu však
není správný.
Podle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě (ve znění do 31. 12. 2013) jsou
součástí pojistné smlouvy pojistné podmínky vydané pojistitelem, nejsou-li
uvedeny přímo v pojistné smlouvě. Pojistník s nimi musí být před uzavřením
pojistné smlouvy prokazatelně seznámen, s výjimkou § 23 odst. 4, a bez jeho
souhlasu nelze tyto pojistné podmínky měnit.
Ustanovení § 4 odst. 5 zákona o pojistné smlouvě demonstrativně vypočítává, že
pojistné podmínky obsahují zejména vymezení podmínek vzniku, trvání a zániku
pojištění, vymezení pojistné události, stanovení podmínek, za kterých nevzniká
pojistiteli povinnost poskytnout pojistné plnění (výluky z pojištění), způsob
určení rozsahu pojistného plnění a jeho splatnost.
Citované ustanovení § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě představuje zvláštní
právní úpravu inkorporace nepřímých smluvních ujednání pro pojistné smlouvy.
Oproti úpravě § 273 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník (dále jen „obch.
zák.“), která pro řádné včlenění obchodních podmínek do smlouvy předpokládá
odkaz na obchodní podmínky spolu se známostí obchodních podmínek stranami,
anebo jejich přiložení k návrhu, volí zákon o pojistné smlouvě pro tyto vztahy
striktnější konstrukci. Dle výslovného znění § 4 odst. 4 zákona o pojistné
smlouvě se nepřímá smluvní ujednání, která obsahují pojistné podmínky, stanou
součástí pojistné smlouvy jen tehdy, jestliže je s nimi pojistník před
uzavřením pojistné smlouvy prokazatelně seznámen (nejde-li o výjimku dle § 23
odst. 4 zákona o pojistné smlouvě). Nicméně i v případě nepřímých smluvních
ujednání obsažených v pojistných podmínkách se bezesporu přiměřeně uplatní
závěry uvedené v rozsudku Vrchního soudu v Praze ze dne 24. 2. 1998, sp. zn. 5
Cmo 318/97, uveřejněný v časopise Soudní rozhledy č. 10, ročník 1998, str. 259,
(které Nejvyšší soud přejal např. v usnesení ze dne 3. 6. 2013, sp. zn. 32 Cdo
3183/2012) o tom, že „obchodní podmínky, na které ve smyslu § 273 odst. 1 ObchZ
smlouva odkazuje a jež jsou k ní připojeny nebo jsou smluvním stranám známy,
nemusí být samostatně podepisovány účastníky smluvního vztahu. V pochybnostech
však musí ten, kdo se jich dovolává, prokázat, že byly ke smlouvě připojeny
anebo že byly druhé straně známy“. V případě pojistných podmínek včleňovaných
do pojistné smlouvy dle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě tak platí, že
ten, kdo se pojistných podmínek dovolává (v projednávané věci žalovaná), musí
prokázat, že pojistník (žalobce) byl s dovolávaným zněním pojistných podmínek
seznámen před uzavřením pojistné smlouvy.
Ze skutkových zjištění soudu prvního stupně – které odvolací soud přejal – se
podává, že součástí pojistné smlouvy ze dne 12. 11. 2011 se staly Všeobecné
pojistné podmínky pro pojištění spojená s investičními fondy OSOINV 5 a
Speciální pojistné podmínky pro FLEXI životní pojištění, neboť byly ke smlouvě
přímo přiloženy a žalobce o nich prohlásil, že s jejich zněním byl seznámen.
Sporné však mezi stranami zůstalo, zda se součástí smlouvy staly i „oceňovací
tabulky“, na které odkazuje čl. 7 bod J Speciálních pojistných podmínek. K
takovéto konstrukci pojistných podmínek – tedy konstrukci, kdy až do pojistné
smlouvy včleněné pojistné podmínky odkazují na další úroveň nepřímých smluvních
ujednání – dovolací soud uvádí, že sice možná je, ovšem za dodržení stejných
podmínek inkorporace, jaké jsou stanoveny pro celé pojistné podmínky. Jinými
slovy, i o „oceňovacích tabulkách“ platí, že aby se staly součástí pojistné
smlouvy, musí být prokázáno, že na ně bylo řádně odkázáno, a že s nimi byl
pojistník před uzavřením smlouvy výslovně seznámen. Z tohoto pohledu je pro
řádné včlenění nerozhodné, na jaké „úrovni“ je která část pojistných podmínek
do pojistné smlouvy začleňována. Shodný závěr je vyjádřen i v literatuře. M.
Hulmák tak upozorňuje, že v praxi se stává, že ani všeobecné obchodní podmínky
neobsahují všechna ujednání a odkazují na další podmínky. Ty musí být připojeny
za stejných podmínek jako podmínky první (HULMÁK, M. Uzavírání smluv v civilním
právu. 1. vyd., Praha 2008, s. 62).
Pro věc je proto nerozhodné – jak uvádí nesprávně odvolací soud – zda lze
limitaci odškodnění počtem dní považovat za výluku pojištění, nebo určení
rozsahu pojistného plnění, nýbrž je rozhodující skutečnost, že ze skutkových
zjištění neplyne, že by žalobce byl se zněním oceňovacích tabulek seznámen, a
proto se nemohly stát dle § 4 odst. 4 zákona o pojistné smlouvě součástí
pojistné smlouvy a proto jimi nemůže být žalobce vázán. Důvodný není ani odkaz
odvolacího soudu na usnesení Ústavního soudu ze dne 30. 11. 2011, sp. zn. III.
ÚS 3079/11, neboť v tomto rozhodnutí Ústavní soud „pouze“ neshledal existenci
zásahu do ústavně zaručených základních práv nebo svobod. Podle Ústavního soudu
v tam projednávané věci závěr soudu o tom, že tzv. oceňovací tabulky byly
součástí pojistné smlouvy, nepředstavoval ústavněvněprávně relevantní
interpretační exces či svévoli. A to přesto, že nelze podle Ústavního soudu
přehlédnout, že režim, v němž se tyto tabulky staly součástí toho, co bylo
stranami pojistné smlouvy dohodnuto, "přívětivý" k pojištěnému není a obava z
"nerovnováhy v právech" není bez významu.
V projednávané věci tak závěr odvolacího soudu v otázce řádnosti inkorporace
oceňovací tabulky do pojistné smlouvy není správný. Dovolací soud se za této
situace nezabýval již dalšími dovolacími námitkami. Z uvedených důvodů nezbývá
než uzavřít, že napadené rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení
věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.).
Protože změnu tohoto rozhodnutí dosavadní výsledky řízení neumožňují [§ 243d
písm. b) o. s. ř.], Nejvyšší soud, aniž nařídil jednání (§ 243a odst. 1 věta
první o. s. ř.), rozsudek odvolacího soudu v napadeném měnícím výroku o věci
samé podle § 243e odst. 1 o. s. ř. zrušil, spolu se závislými výroky o
nákladech řízení (§ 243e odst. 2 věta třetí o. s. ř.), a věc v tomto rozsahu
vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Právní názor dovolacího soudu je pro soudy nižších stupňů závazný (§ 243g odst.
1, část věty za středníkem, ve spojení s § 226 odst. 1 o. s. ř.).
O náhradě nákladů včetně nákladů dovolacího řízení soud rozhodne v novém
rozhodnutí o věci (§ 243g odst. 1 věta druhá o. s. ř.).
Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 27. 2. 2018
JUDr. Pavel H o r á k , Ph.D.
předseda senátu