25 Cdo 1213/2025-391
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra Vojtka a soudců JUDr. Roberta Waltra a JUDr. PhDr. Filipa Havrdy v právní věci žalobce: R. M., zastoupený Mgr. Janem Aulickým, advokátem se sídlem Za Tiskárnou 327, Český Krumlov, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, IČO 41197518, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, o 738 861,22 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 12 C 196/2022, o dovolání žalobce proti usnesení Městského soudu v Praze ze dne 12. 12. 2024, č. j. 36 Co 418/2024-346, takto:
I. Dovolání se odmítá. II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
co do částky 228 337 Kč s příslušenstvím a rozhodl o náhradě nákladů řízení ve vztahu mezi účastníky a vůči státu. Předmětem řízení je částka, kterou zaplatila za léky nehrazené zdravotní pojišťovnou žalobcova manželka V. M. v souvislosti s léčbou invazivního duktálního karcinomu, při níž podstoupila mimo jiné i chemoterapii. Její ošetřující lékařka požádala v červenci 2020 o schválení úhrady léčby preparátem Lynparza, žalovaná však žádost zamítla.
V. M. poté zahájila léčbu tímto přípravkem na své náklady a v listopadu 2020 její ošetřující lékařka znovu požádala žalovanou o úhradu léku. I tato žádost byla zamítnuta prvostupňovým rozhodnutím žalované a následně bylo zamítnuto také odvolání.
V. M. podala proti zamítavému rozhodnutí správní žalobu a rozsudkem Městského soudu v Praze ze dne 26. 5. 2021, č. j. 14 Ad 4/2021-40, bylo rozhodnutí žalované zrušeno a věc jí vrácena k novému projednání. Řízení bylo následně zastaveno, protože V. M. dne 7. 7. 2021 zemřela. Žalobce má za to, že jeho manželka měla nárok na úhradu tohoto přípravku, proto se jako její dědic domáhá po žalované zaplacení vynaložených nákladů na léčbu. Městský soud v Praze k odvolání žalované usnesením ze dne 12. 12.
2024, č. j. 36 Co 418/2024-346, rozsudek soudu prvního stupně zrušil, řízení zastavil a věc postoupil Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky k projednání a rozhodnutí věci a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. Odvolací soud dospěl k závěru, že ve věci není dána pravomoc soudů podle § 7 odst. 1 o. s. ř., protože spor nevyplývá z poměrů soukromého práva a ani není v občanském soudním řízení k projednání soudu stanoven zákonem (§ 7 odst. 3 o. s. ř.). Vyšel ze závěrů rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 27.
2. 2024, č. j. 10 Ads 322/2023-43, který vyslovil, že zamítne-li zdravotní pojišťovna žádost o úhradu zdravotních služeb jinak ze zdravotního pojištění nehrazených (§ 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, dále též jen „zákon“), načež toto její rozhodnutí zruší správní soud, je i nadále povinna (vázána právním názorem soudu) o žádosti rozhodnout, a to bez ohledu na to, zda si pojištěnec mezitím zdravotní službu uhradil sám či přešel k jiné zdravotní pojišťovně. Pojišťovna nemůže z uvedených důvodů řízení zastavit podle § 66 odst. 1 písm. g) správního řádu, který zastavení řízení předvídá pro situace, kdy se žádost stala zjevně bezpředmětnou.
Na tom nic nemění ani to, že podle § 19 odst. 1 písm. a) zákona má zdravotní pojišťovna naplnění podmínek nároku pojištěnce na poskytnutí daných zdravotních služeb jako hrazených posoudit ještě před jejich poskytnutím. S odvoláním na právní argumentaci obsaženou ve stanovisku pléna Ústavního soudu ze dne 6. 12. 2016, sp. zn. Pl. ÚS-st. 44/16, vztáhl odvolací soud výše uvedené závěry Nejvyššího správního soudu i na projednávání nároků pozůstalého po pojištěnci, který po zrušení rozhodnutí zdravotní pojišťovny zemřel.
Proti usnesení odvolacího soudu podal žalobce dovolání, které odůvodnil tím, že rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení, a předložil Nejvyššímu soudu tři otázky, které podle něj nebyly dosud v rozhodovací praxi dovolacího soudu řešeny: a) zda k projednání nároku na náhradu vynaložených nákladů za léčbu nehrazenou podle § 16 zákona ze zdravotního pojištění pojištěnce, který zemřel a jehož nárok byl předmětem pozůstalostního řízení, je dána pravomoc soudů v civilním soudnictví podle § 7 odst. 1 o.
s. ř.; b) zda nárok na náhradu nákladů vynaložených na léčbu nehrazenou podle § 16 zákona ze zdravotního pojištění pojištěnce, který zemřel, a který doposud nebyl přiznán ani vyplacen, se dědí a je dluhem ve smyslu § 1475 odst. 2 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen „o. z.“), který se dědí; c) zda právo na procesní nástupnictví v řízení o uplatněném nároku na náhradu nákladů vynaložených na léčbu nehrazenou ze zdravotního pojištění pojištěnce podle § 16 zákona je součástí pozůstalosti podle § 1475 odst. 2 o.
z. Navrhl, aby usnesení odvolacího soudu bylo zrušeno a věc mu byla vrácena k dalšímu řízení. Žalovaná ve vyjádření k dovolání souhlasí s právními závěry učiněnými odvolacím soudem a na jejich podporu připomíná rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 27. 2. 2024, sp. zn. 10 Ads 322/2023, a Městského soudu v Praze ze dne 27. 2. 2025, sp. zn. 5 Ad 6/2024. Podle žalované není žalobce usnesením odvolacího soudu nijak zkrácen. Rozhodnutí soudu ve věci pozůstalosti po V. M. dosvědčuje pouze právní nástupnictví žalobce v řízení o mimořádné úhradě léku Lynparza.
O existenci úhradového nároku však náleží rozhodnout zdravotní pojišťovně, a to i tehdy, když si pojištěnec hradil léčbu z vlastních zdrojů. Navrhla proto, aby bylo dovolání zamítnuto. Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastníkem řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupeným advokátem ve smyslu § 241 o. s. ř., není však přípustné. Podle § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Dovoláním napadené rozhodnutí odvolacího soudu je založeno na závěru, že ve věci není dána pravomoc soudů v občanském soudním řízení, neboť o věci náleží rozhodnout žalované. Tento závěr odpovídá ustálené rozhodovací praxi Nejvyššího správního soudu, na kterou odvolací soud přiléhavě odkazuje. Obdobnou problematikou se zabýval Nejvyšší soud v rozsudku ze dne 26. 7. 2022, sp. zn.
23 Cdo 2100/2021; byť byl předmět řízení poněkud odlišný (týkal se rozhodování zdravotní pojišťovny ve věcech vydání povolení podle koordinačních nařízení), závěry tam učiněné lze vztáhnout i na projednávanou věc, neboť jde o aplikaci téhož ustanovení zákona, které předmětnou otázku výslovně řeší. Případný kompetenční spor o pravomoc by příslušelo rozhodnout zvláštnímu senátu zřízenému podle zákona č. 131/2002 Sb., o rozhodování některých kompetenčních sporů, který však takový spor dosud nerozhodoval, což svědčí o ustálené rozhodovací praxi v těchto otázkách.
Žalobcem zdůrazněná skutečnost, že se jedná o vymáhání pohledávky, kterou zdědil, na těchto závěrech nic nemění. Dědění je založeno na principu univerzální sukcese, a dědic tak vstupuje do práv a povinností zůstavitele (§ 1475 o. z.), která mohou být deklarována i rozhodnutím jiného orgánu než soudu. Otázka a) tedy přípustnost dovolání nezakládá, protože odvolací soud rozhodl v souladu s ustálenou rozhodovací praxí i jednoznačnou dikcí zákona, podle níž je zdravotní pojišťovna příslušná rozhodovat v postavení orgánu veřejné moci, tj. jako právnická osoba, jíž je zákonem svěřeno rozhodování o právech a povinnostech fyzických osob a právnických osob v oblasti veřejného zdravotního pojištění podle § 53 odst. 1 zákona, resp. podle § 53 odst. 1 písm. g) zákona, ve znění účinném od 1.
1. 2022 po jeho novelizaci provedené zákonem č. 371/2021 Sb., kterým byla úprava upřesněna výslovně tak, že rozhodování ve věcech posuzování naplnění podmínek nároku pojištěnce na poskytnutí zdravotních služeb jako hrazených podle § 19 zákona, je již výslovně uvedeno mezi případy, ve kterých zdravotní pojišťovny rozhodují a vystupují jako orgán veřejné moci; jinými slovy tato úprava vylučuje pravomoc soudu v občanském soudním řízení ve smyslu § 7 o. s. ř. Otázky b) a c) přípustnost dovolání rovněž nezakládají, protože na jejich řešení není rozhodnutí odvolacího soudu založeno.
Tyto otázky mohou být řešeny případně až poté, co o původním nároku pacienta rozhodne orgán, který má pravomoc rozhodovat o žalobcem uplatněné pohledávce. Nejvyšší soud z těchto důvodů dovolání podle § 243c odst. 1 o. s. ř. odmítl. Nákladový výrok netřeba odůvodňovat (§ 243f odst. 3 věta druhá o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.