25 Cdo 3786/2020-1368
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra Vojtka a soudkyň JUDr. Hany Tiché a JUDr. Martiny Vršanské v právní věci žalobkyň: a) L. B., narozená dne XY, bytem XY, zastoupená zákonným zástupcem V. B., bytem XY, b) J. B., narozená dne XY, bytem XY, obě právně zastoupeny Mgr. Radmilou Poločkovou Přibylovou, advokátkou se sídlem Novodvorská 667, Frýdek-Místek, proti žalované: Fakultní nemocnice Olomouc, IČO 00098892, se sídlem I. P. Pavlova 185/6, Olomouc, zastoupená JUDr. Karlem Vítkem, advokátem se sídlem Dobrovského 1157/25, Olomouc, za účasti vedlejší účastnice na straně žalované Kooperativa pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, IČO 47116617, se sídlem Pobřežní 665/21, Praha 8, o náhradu škody na zdraví, vedené u Okresního soudu v Olomouci pod sp. zn. 17 C 341/2012, o dovolání obou žalobkyň proti rozsudku Krajského soudu v Ostravě – pobočky v Olomouci ze dne 25. 6. 2020, č. j. 69 Co 418/2019-1340, takto:
I. Dovolání se odmítá. II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
domáhaly náhrady škody na zdraví, a kterým bylo rozhodnuto o náhradě nákladů řízení, a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. V řízení bylo prokázáno, že žalobkyně a) se dne 19. 10. 2010 narodila na gynekologicko-porodnickém oddělení žalované nemocnice císařským řezem poté, co předchozí pokus o ukončení porodu vaginální cestou nebyl úspěšný. Žalobkyně b) měla před porodem gestační diabetes mellitus, který byl korigován dietou, porodní váha žalobkyně a) byla 4500 g při délce 54 cm. Ve II. době porodní byl z důvodu akutní hypoxie plodu porod veden vaginální extrakční operací – vakuumextraktorem.
Protože i tato metoda selhala, bylo při podezření na rupturu dělohy přistoupeno k císařskému řezu, při němž byla zjištěna odloučená placenta na základě ruptury dělohy. Díky nedostatku kyslíku se žalobkyně a) narodila na hranici exitu, má trvalé životní následky, mentálně a pohybově se prakticky nevyvíjí, vývoj se zastavil na úrovni časného poporodního období. Žalobkyni b) bylo nutné odstranit dělohu pro rozsáhlé poranění, neboť hrozilo její vykrvácení. Příčinou zdravotního stavu obou žalobkyň byla ruptura dělohy žalobkyně b), ke které došlo v kombinaci tří mechanismů – makrosomní plod, tlak na děložní fundus a vaginální operace vakuumextraktorem.
Odvolací soud dospěl shodně se soudem prvního stupně k závěru, že postup žalované nebyl v rozporu s náležitou odbornou péčí a byl tzv. lege artis. Ačkoliv odhad porodní hmotnosti byl podle vyšetření ultrazvukem o více než 1000 g nižší oproti skutečné porodní váze a byl důvodem pro rozhodnutí vést porod vaginálně, vyplynul ze všech znaleckých posudků souhlasný závěr, že jde pouze o pomocnou metodu, která má své limity vycházející ze samotného principu této metody s možnou odchylkou v odhadu. Důvod k indikaci porodu císařským řezem neměli lékaři ani na základě zjištěných skutečností o cukrovce korigované pouze dietou.
Rovněž bylo znaleckými posudky shodně vyvráceno, že by při porodu došlo k nepřiměřenému tlaku, tzv. Kristellerově expresi, a výkon spočívající v tlaku na břicho rodičky byl prováděn způsobem odpovídajícím doporučením České gynekologické společnosti. Správně byla za daných okolností provedena a indikována vaginální operace vakuumextraktorem. Znalci se dále shodli na tom, že i bez záznamu kontrakcí bylo možné posoudit, zda záznam KTG je v takové fázi, aby bylo nutné ukončit operaci. Ruptura dělohy žalobkyně b) nastala přirozenou cestou a porod samotný byl veden lege artis.
Po právní stránce proto odvolací soud uzavřel, že ze strany zdravotníků žalované nedošlo k porušení právní povinnosti, které by zakládalo obecnou odpovědnost za škodu na zdraví žalobkyň podle § 420 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, účinného do 31. 12. 2013 (dále jen „obč. zák.“). Rozhodnutí odvolacího soudu napadly obě žalobkyně dovoláním, jehož přípustnost spatřují v tom, že odvolací soud se při řešení otázky hmotného práva odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, konkrétně se zcela nesprávně vypořádal s otázkou příčinné souvislosti mezi jednáním žalované a následkem, který nastal u žalobkyň.
Podle jejich názoru Ústavní soud připustil ve své judikatuře princip probability, čímž korigoval závěr o nutnosti 100% prokázání příčinné souvislosti. Dále uvádí okolnosti, které podle jejich názoru vedly k újmě a během řízení byly prokázány, totiž že během porodu došlo k tzv. Kristellerově expresi a žalovaná nevzala v úvahu, že gestační diabetes ovlivňuje růst plodu, přičemž v těchto případech je doporučeno, aby porodníci neprotahovali těhotenství a ukončili je raději dříve a též aby těhotenství bylo ukončeno císařským řezem.
Navíc došlo k nesprávnému stanovení hmotnosti plodu. Soud zcela přehlédl, že ve zdravotnické dokumentaci chybí podstatné náležitosti, z nichž lze úroveň poskytované péče zhodnotit. Závěrem pak namítá, že odvolací soud nesprávně vyhodnotil prokázané skutečnosti, takže došlo k extrémnímu nesouladu právních závěrů soudů a skutkových zjištění. Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo podáno včas, osobami k tomu oprávněnými – účastnicemi řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), splňujícími podmínku zastoupení advokátem, avšak není podle § 237 o.
s. ř. přípustné. Dovolatelky poukazují na skutečnost, že Ústavní soud připustil ve své judikatuře určité prvky probability při prokazování příčinné souvislosti, míří tím tak patrně na doktrínu loss of chance (ztráta šance), ovšem přehlížejí, že i v rámci této doktríny je vyžadováno prokázané protiprávní jednání lékaře, zatímco v posuzované věci soudy obou stupňů na základě mimořádně podrobného dokazování a hodnocení celkem tří posudků znaleckých ústavů zjistily průběh porodu a dospěly k závěru, že k žádnému pochybení v rámci zdravotní péče nedošlo.
Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval na náležité odborné úrovni (podle úpravy účinné do 31. 3. 2012 v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy), a to podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta a s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců – lékařů, a podkladem pro právní závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví.
Jak škůdce jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace. Tím se v podstatě rovněž blíží otázce skutkové, kterou soud zjišťuje cestou znaleckého posouzení, tedy dokazování. Z hlediska aplikační praxe je tedy otázka standardu náležité zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu fakticky rovněž otázkou skutkovou, přinejmenším v tom smyslu, že odpověď na ni je vyvozována z provedeného dokazování (srov. Holčapek, T.
Dokazování v medicínskoprávních sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 96).
Závěr, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval lege artis ve smyslu, jak tento pojem užívá odborná literatura a judikatura, tedy v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, přesto přísluší soudu a nikoli znalci. Byl-li léčebný zákrok z pohledu odborného (medicínského) objektivně nesprávný a současně šlo o chybu odvratitelnou, nelze postup lékaře považovat za lege artis. Soud tudíž nemůže mechanicky přebírat závěr znalců, zda určitý postup byl nebo nebyl lege artis (pokud svůj závěr takto formulují), zejména je-li tento závěr ve zjevném rozporu s konkrétními zjištěními o souladu či rozporu postupu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.
Žalobkyně v dovolání prezentují skutkový stav způsobem odlišným od zjištění, z nichž vyšel odvolací soud, jestliže uvádějí, že v řízení bylo prokázáno protiprávní jednání spočívající v použití tzv. Kristellerovy exprese, tedy nepřiměřeného tlaku porodníka na děložní fundus rodičky, a v nesprávném zohlednění gestačního diabetu matky a jeho vlivu na růst plodu. V řízení naopak bylo prokázáno, že i při pochybení v odhadu porodní hmotnosti ultrazvukem bylo rozhodnutí o vaginálním porodu lege artis. Stejně tak při tlaku na děložní fundus k žádnému pochybení ze strany lékařů nedošlo.
Uplatněním způsobilého dovolacího důvodu ve smyslu § 241a odst. 1 o. s. ř. není zpochybnění právního posouzení věci, vychází-li z jiného skutkového stavu, než z jakého vyšel při posouzení věci odvolací soud, a samotné hodnocení důkazů odvolacím soudem (opírající se o zásadu volného hodnocení důkazů zakotvenou v ustanovení § 132 o. s. ř.) nelze úspěšně napadnout žádným dovolacím důvodem. Velká část dovolání navíc směřuje proti skutkovým zjištěním a nadto vůči takovým, k jejichž hodnocení je třeba odborných znalostí a soudu jejich hodnocení nepřísluší (tomu přísluší toliko případné hodnocení znaleckých posudků v intencích, které byly vymezeny např. v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 21.
10. 2009, sp. zn. 22 Cdo 1810/2009, publikovaný pod C 7776 v Souboru civilních rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu, C. H. Beck). Jestliže pak žalobkyně uvádějí, že odvolací soud se v odůvodnění svého rozhodnutí nevypořádal s jejich námitkami ohledně absence záznamu o tlaku na děložní fundus a použité porodnické operaci ve zdravotnické dokumentaci, jedná se toliko o námitku vady řízení, která sama není schopna založit přípustnost dovolání (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 19. 6. 2015, sp. zn. 23 Cdo 248/2015).
Ostatně rozhodnutí odvolacího soudu je v této otázce v souladu s rozhodovací praxí dovolacího soudu (srov. zejména rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 5. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2793/2017, a rozhodnutí na něj navazující), že specifikem medicínských sporů, v nichž na straně jedné vystupuje pacient, jakožto poškozený a na straně druhé poskytovatel zdravotních služeb, jako škůdce, je i okolnost, že může nastat situace, kdy poškozený nebude - pro své odborně a materiálně značně nevýhodnější postavení ve srovnání s postavením škůdce - obvykle schopen předložit veškeré důkazy na podporu svých tvrzení.
Pokud se tak stane v případech, kdy některý z předpokladů odpovědnosti za újmu může být prokázán pouze za pomoci zdravotnické dokumentace, jíž však disponuje škůdce, lze připustit výjimečný procesní přístup spočívající v tzv. obrácení důkazního břemene (srov. nález Ústavního soudu ze dne 9. 5. 2018, sp. zn. IV. ÚS 14/17). Nesplní-li účastník povinnost vydat důkaz (§ 129 odst. 2 o. s. ř.), může soud takovou skutečnost vzít v potaz v rámci hodnocení důkazů v tom směru, že zatajil-li účastník řízení skutečnosti, s nimiž mohl, objektivně vzato, soud seznámit, nechová se procesně korektně, jeho přístup k řízení je celkově nevěrohodný, což oslabuje jeho pozici a váhu tvrzení (srov. Jirsa, J. in: Jirsa, J. a kol. Občanské soudní řízení. Soudcovský komentář. Kniha II. §
79-180 občanského soudního řádu.
3. Vydání. Praha: Wolters Kluwer ČR, 2019, s. 355; viz také obecně např. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 31. 3. 2015, sp. zn. 29 Cdo 440/2013, Soubor C 14590, či ze dne 16. 12. 2011, sp. zn. 22 Cdo 883/2010, Soubor C 10697). Podle Ústavního soudu je pak ústavně aprobovatelné, aby obecný soud přistoupil k možnosti ultima ratio spočívající v obrácení důkazního břemene ohledně skutečností, které měly být na základě zdravotnické dokumentace objasněny, a to v situaci, kdy postup podle § 129 odst. 2 o.
s. ř. nepřichází v úvahu z důvodu, že předmětná zdravotnická dokumentace buďto v rozporu s právními povinnostmi škůdce nebyla pořízena vůbec, anebo ji (opět v rozporu se svými právními povinnostmi) neuchoval či "ztratil". Tehdy lze totiž akceptovat, aby nad ochranou právní jistoty žalovaného převážil požadavek na zachování principů spravedlivého procesu. Je totiž zřejmé, že v takovýchto situacích je to právě žalovaný, kdo ze svého protiprávního či nepoctivého jednání získává prospěch na úkor žalobce - poškozeného, jenž není schopen unést důkazní břemeno ohledně tvrzení, od nichž odvíjí svůj nárok na náhradu újmy.
Odvolací soud ovšem v nyní posuzované věci kromě jiného vyložil, z jakých podkladů vychází i proč namítaný nedostatek zdravotnické dokumentace ohledně postupu lékařů při tlaku na děložní fundus nepovažuje pro zjištění skutkového stavu za významný, takže neměl za splněné podmínky pro tzv. obrácení důkazního břemene. Rovněž u dovolatelkami namítaného extrémního nesouladu skutkových zjištění a právních závěrů, musí Nejvyšší soud konstatovat, vědom si mimořádně tíživé situace žalobkyň, kterou nechce nijak zlehčovat, že právní závěry odpovídají skutkovým zjištěním, která nadto byla soudem prvního stupně dosažena velice pečlivě.
Nelze přitom přehlédnout, že v řízení byl proveden důkaz dokonce třemi posudky znaleckých ústavů (Fakultní nemocnice v Brně Bohunicích, Všeobecné lékařské fakulty v Praze a Nemocnice Na Bulovce), jejichž závěry se v podstatných bodech shodují, je tedy jen stěží představitelný více podložený odborný závěr z oboru porodnictví. Nejvyšší soud proto ze všech těchto důvodů dovolání žalobkyň podle § 243c odst. 1 o. s. ř. odmítl. Výrok o náhradě nákladů dovolacího řízení se neodůvodňuje (§ 243f odst. 3 věta druhá o.
s. ř.).