Ústavnost financování poskytování zdravotní péče
171/2022 Sb.
N 51/111 SbNU 260
Ústavnost financování poskytování zdravotní péče
Česká republika
NÁLEZ
Ústavního soudu
Jménem republiky
Nález
Ústavní soud rozhodl pod
sp. zn. Pl. ÚS 49/18
dne 26. dubna 2022 v plénu složeném z předsedy soudu Pavla Rychetského a soudců Josefa Fialy, Jana Filipa, Jaromíra Jirsy, Tomáše Lichovníka, Vladimíra Sládečka, Radovana Suchánka, Pavla Šámala, Vojtěcha Šimíčka (soudce zpravodaj), Milady Tomkové, Davida Uhlíře a Jiřího Zemánka o návrhu skupiny senátorů Senátu Parlamentu České republiky, zastoupené JUDr. PharmDr. Vladimírem Bíbou, advokátem, se sídlem Duškova 45, Praha 5, na zrušení ustanovení § 15 odst. 10, § 17 odst. 2, 4 a 5, § 39b odst. 10, § 39g odst. 1, § 46 odst. 1 věty druhé a následující, § 47 a 48 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, § 112 a 113 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), a vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, § 32 a 39 vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, a vyhlášky č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019, za účasti Parlamentu České republiky, jehož jménem jednají Poslanecká sněmovna a Senát, a Ministerstva zdravotnictví jako účastníků řízení a vlády jako vedlejšího účastníka řízení, takto:
Návrh se zamítá.
Odůvodnění
1. Návrhem ve smyslu čl. 87 odst. 1 písm. a) a b) Ústavy České republiky (dále jen "Ústava") a § 64 odst. 1 písm. b) a odst. 2 písm. b) zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, doručeným Ústavnímu soudu dne 31. prosince 2018, se skupina senátorů (dále jen "navrhovatel") domáhala zrušení v záhlaví označených ustanovení zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o veřejném zdravotním pojištění" nebo "ZVZP"), zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o zdravotních službách" nebo "ZoZS"), vyhlášky č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění pozdějších předpisů, (dále též jen "vyhláška č. 134/1998 Sb.") a vyhlášky č. 201/2018 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2019.
2. Počet senátorů podepsaných na plné moci vystavené ke dni 19. 12. 2018 byl 51, avšak později senátoři Ing. T. Czernin (15. 2. 2019), Mgr. Herbert Pavera (28. 2. 2019) a MUDr. Lumír Kantor, Ph.D., (7. 5. 2019) vzali svůj podpis na této plné moci zpět.
3. Navrhovatel má za to, že napadená ustanovení právních předpisů jsou rozporná s čl. 21, 26, 31 a 36 Listiny základních práv a svobod (dále též jen "Listina"). Souhrnně řečeno tvrdí, že 1. v přístupu k solidárně hrazené zdravotní péči vznikají značné rozdíly v kvalitě a čekacích dobách v závislosti na místu bydliště, druhu onemocnění a sociálním postavení; 2. pravidla úhrad jsou neetická, kdy jsou zdravotníci "finančně trestáni za poskytování medicínsky žádoucí péče, a tím jsou vedeni k protiprávnímu odmítání nemocných pacientů a také k poskytování zbytečné péče pacientům zdravým"; 3. cenotvorné mechanismy nezohledňují náklady a přiměřený zisk, neboť jsou výsledkem korporativistických dohod zájmových skupin, a 4. úhradový systém je nepředvídatelný, jelikož úspěch podnikatele ve zdravotnictví není dán jeho úsilím, kvalitou či etickým přístupem k pacientům, nýbrž schopností vyjednat si v netransparentním prostředí ekonomické výhody s pojišťovnami. Důsledkem toho je permanentní krize zdravotnictví. Ta je zapříčiněna v důsledku spolupůsobení všech napadených prvků smluvní a úhradové regulace jako celku. Samotné zrušení úhradové vyhlášky by proto mohlo situaci ještě zhoršit. Navrhovatel zdůrazňuje, že po Ústavním soudu nežádá přebírat politickou roli zákonodárce, protože požaduje pouze odstranění těch prvků regulace, které zasahují do základních práv poskytovatelů zdravotní péče a pojištěnců nepřezkoumatelně, nepředvídatelně a v závislosti pouze na aktuální politické či úřednické garnituře. Nastíněné možnosti řešení nemají ambici situovat Ústavní soud do role pozitivního zákonodárce, nýbrž mají představovat pouze podklady pro test rozumnosti.
I.1 Vytváření smluvní sítě
4. První okruh námitek se týká ustanovení § 46 a násl. ZVZP, která upravují výběr poskytovatelů tvořících smluvní síť zdravotní pojišťovny. Uchazečem o zařazení do této sítě je poskytovatel, který získal tzv. registraci, tzn. oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle § 15 a násl. zákona o zdravotních službách ("ZoZS"), v jehož rámci musel doložit příslušné předpoklady. Registrace sice opravňuje k poskytování zdravotní péče; pro její poskytování bezplatné však musí být poskytovatel vybrán do sítě zařízení, která mají smlouvu se zdravotní pojišťovnou.
5. Tento výběr je dvoufázový: nejprve se koná výběrové řízení před komisí (jejím členem je zástupce kraje, zdravotní pojišťovny, profesní komory a odborník), které končí případným doporučením, a teprve poté rozhoduje o uzavření smlouvy pojišťovna, která však tímto doporučením není vázána. Není-li doporučení dáno, smlouva uzavřena být nesmí. Navíc, protože zdravotních pojišťoven je sedm [dominantní je Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále též jen "VZP") s více než 60 % pojištěnců], musí poskytovatel aspirující na poskytování bezplatné péče všem pojištěncům uspět v obou procesech sedmkrát. Ke složení komise navrhovatel uvádí, že je překonané a zrcadlí nejistotu zákonodárce, jelikož u zástupce vyhlašovatele není zřejmé, podle čeho má hodnotit žádosti (krajský úřad péči nefinancuje), účast zástupce zdravotní pojišťovny je duplicitní (pojišťovna sama rozhoduje o uzavření smlouvy), profesní komora nehraje žádnou roli ve financování hrazené péče a osoba "odborníka" je zcela bezkriteriální (Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně je soukromoprávním spolkem, uznávaným právně-historicky, a nikoliv platnou legislativou).
6. Dochází tak k zásahu do práva poskytovatele podnikat podle čl. 26 Listiny a práva občanů na zdravotní péči podle čl. 31 Listiny, jelikož časová a místní dostupnost hrazené péče je ovlivněna hustotou smluvní sítě. Pro uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou totiž neplatí žádná zákonem stanovená objektivní kritéria, která by byla nestranná a přezkoumatelná. Navrhovatel namítá rovněž porušení čl. 36 Listiny, neboť je relevantní, "zda má pojištěnec jako uživatel možnost procesní účasti v rozhodování o tom, kdo jej bude bezplatně léčit", což má dopady též na čl. 21 odst. 1 Listiny, tzn. na právo občana podílet se na správě věcí veřejných. Mezi občanem a členy komise stejně jako zdravotní pojišťovnou neexistuje žádná demokratická zpětná vazba. Občan-pojištěnec tak nemá žádnou možnost spolurozhodovat o tom, který poskytovatel bude zařazen do smluvní sítě jeho zdravotní pojišťovny, a v důsledku toho může být i neobnovena či vypovězena smlouva s lékařem, ke kterému má důvěru, resp. může dojít ke zhoršení dostupnosti lékařské péče.
7. Navrhovatel se domnívá, že proces výběru smluvních poskytovatelů je svojí povahou blízký zadávání veřejných zakázek (zákon č. 134/2016 Sb., o zadávání veřejných zakázek, ve znění pozdějších předpisů - dále jen "ZZVZ") a na poskytovatele zdravotních služeb by mělo být nazíráno jako na soutěžitele, zatímco zdravotní pojišťovny jsou spíše veřejnými fondy. Z porovnání obou zákonných úprav se však podává, že poskytovatel nemá žádnou možnost napadnout nevyhlášení či účelové stanovení kritérií výběrového řízení, přičemž kritéria obsažená v § 51 ZVZP jsou nepřiměřeně vágní a subjektivní. Problematická je přitom okolnost, že mezi nimi není uvedena cena. Ze zákona přitom není zřejmé, jak jsou tato kritéria vážena, zpravidla nejsou zveřejňována odůvodnění, a jak se sestavuje pořadí uchazečů a ani jaký vliv má toto pořadí na ne/uzavření smlouvy. Zákon nepamatuje ani na možnost uplatnění námitky podjatosti vůči členům komise. Neexistuje tak žádná překážka zabránění zvůli a korupci.
8. Navíc, s poskytovatelem úspěšným v první fázi výběrového řízení následně není povinna uzavřít smlouvu zdravotní pojišťovna, a to opět zcela bezkriteriálně, bez ohledu např. na nabízenou cenu či definovanou kvalitu. Oproti postupu podle ZZVZ poskytovatel nemá žádnou právní možnost vymoci si uzavření smlouvy. Zdravotní pojišťovna není povinna svoje rozhodnutí odůvodnit, a pokud tak učiní, nelze přezkoumat jeho pravdivost. Důsledkem napadené zákonné úpravy je proto absence cenové konkurence, což způsobuje koexistenci poskytovatelů s až několikanásobně rozdílnými úhradami za tytéž služby, a dále "prodej smluv", kdy pro začínajícího lékaře je velmi obtížné sám si "zasmluvnit" novou praxi, a je tak nucen si "kupovat" smlouvy s pojišťovnami. Vzniká tak absurdní stav nevratného pokřivení tržního prostředí, srovnatelný snad jen s obchodem s nájemními dekrety v prostředí regulovaného nájemného. Důsledkem je pak absence konkurenčního prostředí, kdy pacienti musí chodit tam, kde byla s jejich pojišťovnou uzavřena smlouva, byť chování personálu shledávají neetickým a nevstřícným.
I.2 Centra specializované péče
9. Další problém spatřuje navrhovatel v centrech specializované péče, která vyžadují rozsáhlé a dlouhodobé investice. Jejich současná právní úprava je však neuspokojivým kompromisem mezi koncepcí státem řízené sítě a koncepcí soutěžní. Ustanovení § 112 a 113 zákona o zdravotních službách totiž sice upravují podmínky pro získání statusu centra specializované péče pro státní i soukromé uchazeče, nicméně na přidělení a udržení statusu centra není právní nárok, a jde tak o "libovůli státu". Ani státem uznaná centra pak nemají nárok na smlouvu se zdravotními pojišťovnami a tyto mohou naopak uzavřít smlouvu na specializovanou péči s "ne-centrem", tzn. poskytovatelem oprávněným poskytovat daný typ péče dle § 15 a násl. ZoZS, ovšem bez statusu centra podle § 112 zákona o zdravotních službách. Získání statusu centra je tak formálně právně bezvýznamné, avšak přináší jim v soutěži faktickou výhodu ("ministerský glejt"). Rovněž specializovaná péče je proto sice podnikáním, avšak vstup na tento velmi výnosný trh s praktickou absencí cenové konkurence je umožněn pouze těm, kteří "si dokáží zajistit politický souhlas se zřízením centra specializované péče, s pořízením přístrojů (optimálně z dotace), se zasmluvněním centra u zdravotních pojišťoven a přiznáním úhrady". Pro tyto kroky totiž neexistují žádná kritéria ani procesní rámec. Rovněž v tomto případě se proto navrhovatel domnívá, že dochází k porušování čl. 26 a 31 Listiny. Zvolené řešení totiž vyvolává výrazné regionální nerovnosti v přístupu ke specializované péči, což navrhovatel blíže rozvádí. Navíc, je-li mezi požadovanými kritérii pro získání statusu centra též počet prováděných zákroků, jedná se o zjevnou překážku vstupu nových poskytovatelů na trh, což má negativní dopad na regiony, kde specializovaná péče chybí.
10. S právě uvedeným souvisí též činnost Komise pro posuzování rozmístění přístrojových zdravotnických prostředků ("přístrojová komise"), jejíž existence a činnost nemají žádnou právní oporu a která byla zřízena příkazem ministra ze dne 10. 4. 2014. Přesto však její doporučení zvyšují šance na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou a na přiznání dotací. Přístrojová komise je složena převážně ze soukromých osob a u některých z nich je dána pochybnost o jejich nepodjatosti. Ani v tomto případě neexistuje žádná procesní možnost bránit se proti nedoporučení této komise. Navrhovatel si je vědom okolnosti, že Ústavní soud v tomto řízení nemůže zrušit instituci, která není právně upravena, nicméně daná argumentace má význam ve vztahu právě k navrhovanému zrušení ustanovení o tvorbě smluvní sítě a výběrových řízeních (§ 46 a násl. ZVZP).
11. Navrhovatel (v rámci problematiky tvorby smluvní sítě) zpochybňuje rovněž oblast léčivých přípravků, jejichž úhrada je podmíněna používáním na specializovaném pracovišti. Předepisování a výdej léčivých přípravků upravuje zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů, (dále též jen "zákon o léčivech"). Výše a podmínky úhrady léčiv upravuje § 15 odst. 5 a část šestá ZVZP, podstatná část regulace je však obsažena ve vyhlášce č. 376/2011 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž však neexistuje žádné kritérium, podle kterého je u některých léčiv stanoveno preskripční omezení symbolem "S", které představuje podmínění úhrady použitím na specializovaném pracovišti (tzv. centrové léky). Tyto centrové léky jsou ovšem obtížněji dostupné, jelikož je nemůže předepisovat běžná ordinace, a navíc pojišťovny stanoví smluvním pracovištím omezené rozpočty na tyto léky. V některých regionech tak pojištěnci fakticky nemohou získat potřebnou péči, což je v rozporu s čl. 31 Listiny. Navrhovatel si je vědom okolnosti, že "léková část" ZVZP byla přijata zákonem č. 261/2007 Sb., o stabilizaci veřejných rozpočtů, kdy se Ústavní soud procesem schvalování tohoto zákona již zabýval v nálezu ze dne 20. 6. 2013
sp. zn. Pl. ÚS 36/11
(N 111/69 SbNU 765; 238/2013 Sb.) a konstatoval jeho ústavní souladnost, nicméně přesto je třeba připomenout řadu neobvyklých postupů.
I.3 Centrové léky a léková centra
12. Další námitky se týkají nedostatečnosti kritérií úhrady léčivých přípravků (§ 39b odst. 2 ZVZP), která jsou velmi vágní (např. závažnost onemocnění, nákladová efektivita, veřejný zájem, doporučené postupy odborných institucí a odborníků). Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále též jen "SÚKL") má v tomto směru široký prostor uvážení pro stanovení podmínek úhrady. Vzniká tak situace, že lékař sice řádně předepíše lék, nicméně nejsou-li splněna preskripční či indikační omezení úhrady, musí pacienta poučit o ceně nehrazené péče. K oprávnění lék předepsat tak fakticky dochází rozhodnutím o výši a podmínkách úhrady dle ZVZP, a toto omezení je tedy čistě ekonomické, nikoliv odborné či bezpečnostní. Tím ovšem dochází ke zhoršení dostupnosti zdravotní péče pro pojištěnce a tomu odpovídajícímu snížení nákladů zdravotních pojišťoven. Tato omezení porušují ústavní princip výhrady zákona, protože nejsou popsána v zákoně, nýbrž ve vyhlášce č. 376/2011 Sb. V tomto případě přitom nejde o nějakou medicínskou technikálii, nýbrž o "ekonomickou regulaci vymezující práva pojištěnců, poskytovatelů, pojišťoven a výrobců a zasahující silně do hospodářské soutěže mezi poskytovateli i mezi výrobci". Participace pojištěnců je při tomto rozhodování vyloučena, a nemohou tak např. ani navrhnout zařazení některého léku do úhrad.
13. Úhradové předpisy rozlišují tři režimy účtování léčivých přípravků a zdravotnických prostředků:
- receptový režim: lékař lék předepíše, lékárna jej nakoupí, poskytne pojištěnci a vykáže zdravotní pojišťovně;
- režim léčivých přípravků a zdravotnického materiálu zahrnutého přímo v hodnotě výkonu, který lékař nakoupil, při výkonu spotřeboval a dále jej nevykazuje (zpravidla levnější spotřební materiál);
- režim zvlášť účtovaného materiálu a léčivých přípravků ("ZUM", "ZULP"), které lékař odebere od lékárny na žádanku, spotřebuje při výkonu a pojišťovně přiúčtuje nad rámec platby za výkon.
14. Centrové léky (symbol "S") sice vyhláška č. 376/2011 Sb. řadí mezi ZULP (§ 39 odst. 2), nicméně často se jedná jen o tablety, které nejsou spotřebovávány "při výkonu" za nezbytné asistence lékaře. Proto se tato úprava obchází tím, že lékaři tyto léky vydávají sami a vykazují je v režimu ZULP, a dochází tak k "institucionalizovanému baťůžkaření". Protože však tyto léky nakupuje lékař, je omezen ročním limitem pojišťovny, a ekonomicky proto "nadpočetné" pacienty k léčbě neindikuje anebo jejich léčbu odkládá do dalšího roku, má-li již vyčerpaný rozpočet. To ovšem poškozuje vážně nemocné pacienty. Existenci těchto "stop stavů" lze doložit kazuisticky i statisticky. Na tyto léky se navíc nevztahuje ochranný limit (§ 16b ZVZP).
15. Shora popsaný systém má dopady rovněž na podnikání poskytovatelů lékařské péče, jelikož vyloučí-li je preskripční omezení z možnosti předepisovat svým pacientům potřebné léky jako hrazené, tito pacienti přejdou k poskytovatelům jiným (např. od "obyčejného" ambulantního specialisty ke specialistovi s centrovým dodatkem). V případě specializovaných center ZVZP neobsahuje žádná kritéria ani proces pro stanovení toho, kterým poskytovatelům pojišťovna umožní uzavření tzv. centrového dodatku, což jim teprve umožní poskytovat nákladnou péči jako hrazenou.
I.4 Rámcové smlouvy
16. Vztah mezi zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče je založen soukromoprávní smlouvou, která však musí obsahovat ustanovení tzv. rámcové smlouvy, od nichž se strany nesmí odchýlit. Zmocnění pro vydání prováděcí vyhlášky je zakotveno v § 17 odst. 2 ZVZP. Proces přijímání této vyhlášky je podobný procesu vydávání tzv. úhradových vyhlášek a je zatížen obdobnými nedostatky, jelikož ani v tomto případě není ministr vázán výsledky kolektivního vyjednávání. Navrhovatel proto napadá § 17 odst. 2, 4 a 5 ZVZP.
17. Především tvrdí, že institut dohodovacího řízení je v rozporu se základními principy demokratického právního státu, jelikož odvody povinně vybrané od všech občanů jsou vynakládány podle korporativisticky stanovených pravidel. Výsledek dohody je totiž pro Ministerstvo zdravotnictví (dále též jen "ministerstvo") závazný, není-li v rozporu s veřejným zájmem anebo s právními předpisy. Na tom nic údajně nemění ani faktický stav, kdy ministerstvo vykládá pojem veřejného zájmu zcela libovolně. Výsledek dohodovacího řízení přitom dopadá velmi silně na práva občanů jako pojištěnců.
18. Rovněž z hlediska práv poskytovatele je dohodovací řízení problematické, jelikož nikde není uvedeno, jak jsou skupiny poskytovatelů (jejichž zástupci "dohodují") definovány a kdo za ně vystupuje. To stanoví pouze Jednací řád dohodovacího řízení, který ovšem není právním předpisem, nýbrž jen výsledkem konsensu účastníků dohodovacího řízení. Jde tedy o zacyklený proces, kdy "dohodovací moc ustavující" se protíná s "dohodovací mocí ustavenou". Členění segmentů popsaných v tomto Jednacím řádu vykazuje znaky libovůle a odpovídá snad jen historickým osobním vztahům a rivalitám mezi zdravotníky. Toto členění je přitom významné, jelikož podle segmentů jsou členěny i přílohy vyhlášek o rámcových smlouvách a úhradových vyhlášek. Jednotlivé segmenty přitom nejsou homogenní, nýbrž jsou v nich sdruženy subjekty, jejichž ekonomické zájmy jsou i v přímém rozporu. Přitom za každý segment hlasuje jediný koordinátor. V dohodovacím řízení navíc nejsou zastoupeni potenciální soutěžitelé, kteří na trh teprve hodlají vstoupit, a také pojištěnci, jejichž zájmy tak nemusí být zohledněny. Navrhovatel proto považuje model dohodovacího řízení za překonaný, který mohl být přechodně tolerován jen v čase transformace systému veřejného zdravotního pojištění, kdy se ještě naplno neprojevila hospodářská soutěž mezi poskytovateli zdravotní péče. V současnosti je však namístě tento institut zrušit a nahradit standardními nástroji smluvního práva, hospodářské soutěže a případné cenové regulace tam, kde jsou účinky soutěže omezeny existencí veřejnoprávního nároku pojištěnce na bezplatnou péči. Tam, kde zákonodárce uzná potřebu regulace obecně závazným předpisem, může být dohodovací řízení nahrazeno standardním postupem dle legislativních pravidel vlády, umožňujícím seznat potřeby všech zainteresovaných subjektů.
19. Navrhovatel pokládá za protiústavní rovněž definici veřejného zájmu uvedenou v ustanovení § 17 odst. 2 ZVZP. Tato definice je totiž natolik vágní, že prakticky každé myslitelné úhradové opatření je v souladu a současně v rozporu s některým z jeho prvků (typicky zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb vs. stabilita zdravotnictví v rámci finančních možností systému). Ve skutečnosti tak nejde o zákonnou definici, nýbrž o pouhou proklamaci, u níž nelze předvídat, zda příslušný orgán vydá kladné či záporné stanovisko. Určit, zda je prioritou léčba rakoviny, anebo vytvoření finančních rezerv, je totiž úkolem zákonodárce a tuto kompetenci nelze bezkriteriálně delegovat na ministra zdravotnictví anebo manažery zdravotních pojišťoven. V tomto směru navrhovatel odkazuje na nález Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 3/15
ze dne 30. 5. 2017 (N 89/85 SbNU 503; 231/2017 Sb.; bod 121 a násl.), který shledal protiústavně vágními např. pojmy "provedení nejméně ekonomicky náročné, v závislosti na míře a závažnosti zdravotního postižení" anebo "průzkum trhu", přičemž tyto pojmy jsou daleko konkrétnější než zmíněná definice veřejného zájmu. Přitom tento pojem se objevuje v řadě dalších ustanovení ZVZP a v praxi je nahodilé, co vše pod něj lze podřadit.
20. Navrhovatel dále poukazuje na obsah aktuálních rámcových smluv, které stanoví povinný obsah smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotní péče. Relevantní jsou zejména ustanovení o metodice a číselnících a o úhradě. Číselníky jsou přitom produktem interní praxe zdravotních pojišťoven a nejsou nijak právně upraveny, odkazují na ně však blanketně rámcové smlouvy, a jsou tak fakticky "oktrojovány" poskytovateli, tedy jedné ze smluvních stran. Nejde tak o pravidla, která by svobodně sjednaly strany smlouvy, nýbrž jsou poskytovateli vnuceny. To by nevadilo, pokud by číselníky a metodiky upravovaly jen ryze technické aspekty vykazování a datové komunikace. Ve skutečnosti však obsahují množství ekonomicky významných definic a pravidel stanovených praeter legem, ovlivňujících výši a podmínky úhrady. Jakkoliv upravují pouze pravidla vykazování péče, léků a pomůcek zdravotní pojišťovně, nelze bez příslušného podřazení plnění vykázat a následně uhradit. Vzniká tak paralelní systém regulace úhrad, mnohdy odchylný od zákonné regulace. Problematikou číselníku zdravotnických prostředků se rovněž kriticky zabýval citovaný nález Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 3/15
. Ve výsledku tak může nastat situace, kdy např. zdravotnický prostředek použitý v lůžkové péči, který je v konkrétním případě ekonomicky nejméně náročnou variantou (např. oční čočka), a má být proto plně hrazen, nelze vykázat, a tedy ani uhradit z důvodu nezařazení do číselníku. Paradoxně si jej však pojištěnec nemůže ani zaplatit sám, protože jde podle ZVZP o péči plně hrazenou. To se pak v praxi řeší falešným sponzorským darem anebo odmítnutím péče a odkázáním pacienta na "soukromé zařízení". U léčiv v ambulantním použití (§ 15 odst. 5 a část šestá ZVZP) platí, že jejich cenu a úhradu stanoví SÚKL ve správním řízení. Jeho výstupem je podle § 39a a násl. ZVZP Seznam cen a úhrad ("SCAU"), který by měl být závazný. Číselníky vydávané zdravotními pojišťovnami se však od něj odchylují, a to opět bez jakékoliv právní opory. Protože číselníky a metodiky nejsou právními předpisy, nemůže je Ústavní soud zrušit, a řešením je proto pouze zrušení článků 3 příloh vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, které jejich závaznost "oktrojují" do všech smluv s pojišťovnami.
21. Dalším problémem jsou články 4 příloh vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, podle kterých se hrazené hodnoty bodu pro zdravotní péči uvedou v dodatku ke smlouvě podle zvláštního právního předpisu, kterým je úhradová vyhláška (§ 17 odst. 5 ZVZP). Tato úprava vede k závěru, že nelze plánovat v horizontu delším jednoho roku, protože úhrada sjednaná dodatkem přestane platit - byť rozsah péče může být nasmlouván na několik let dopředu.
I.5 Seznam výkonů s bodovými hodnotami
22. Regulace ceny a úhrady zdravotních služeb je provedena třemi nástroji: vyhláškou č. 134/1998 Sb. ("Seznam výkonů"), cenovým předpisem o regulaci cen poskytovaných zdravotních služeb ("Cenový předpis DZP") a tzv. úhradovou vyhláškou. Seznam výkonů obsahuje popisy jednotlivých zdravotnických výkonů a u každého z nich stanoví tzv. bodovou hodnotu (která však nevyjadřuje cenu ani úhradu výkonu), Cenový předpis DZP stanoví regulovanou maximální cenu bodu v korunách pro vymezené účely a úhradová vyhláška určuje hodnotu jednoho bodu v korunách pro různé segmenty zdravotní péče.
23. Navrhovatel upozorňuje na problém, že není zřejmé, pro koho je vlastně Seznam výkonů závazný, kdy Ministerstvo zdravotnictví aktuálně zastává názor, že podmínky a omezení zde obsažené se vztahují pouze na vztah pojišťoven k poskytovatelům, s čímž však navrhovatel polemizuje. Po věcné stránce je regulace hrazených výkonů údajně v naprostém rozkladu, neboť existují výkony, které jsou lege artis, účinné a finančně efektivní, nicméně nejsou zařazeny do Seznamu výkonů, a pojišťovna je proto nehradí. Jiné výkony nejsou v Seznamu výkonů zařazeny a jsou velmi nákladné, přesto je však VZP hradí, když jim "vyrobila" kód a ve smlouvách je uznává. V Seznamu výkonů konečně existují "ne-výkony" s nulovou hodnotou bodu, kterým neodpovídá žádná práce a náklady, a přesto za ně pojišťovny platí z politických důvodů miliardy (např. tzv. signální výkony kompenzace regulačních poplatků). Platí-li proto logičtější výklad, že Seznam výkonů se vztahuje i na samotný nárok pojištěnce na hrazenou péči, je dán rozpor s výhradou zákona a s čl. 31 Listiny.
24. Navrhovatel popisuje proces vzniku Seznamu výkonů a jeho obsah a s odkazem na nález Ústavního soudu ze dne 16. 1. 2007
sp. zn. Pl. ÚS 36/05
(N 8/44 SbNU 83; 57/2007 Sb.), kde šlo o stanovování úhrady léčiv, spatřuje v absenci možnosti odvolání proti zamítavému rozhodnutí zásah do práva svobodně podnikat. Pracovní skupina, jejíž stanoviska ministr zpravidla akceptuje, je tvořena zástupci úřadů a náhodně vybraných soukromých entit. Účast zástupců Ministerstva zdravotnictví je sporná s ohledem na činnosti poradního orgánu vlastního úřadu, jedním zástupcem je zastoupena VZP a všechny ostatní pojišťovny rovněž jedním zástupcem. Česká lékařská komora je zákonem zřízenou profesní organizací, nicméně chybí další komory (stomatologická, lékárnická); zastoupena je naopak Česká asociace sester - soukromoprávní spolek. ČLS JEP a ČFS JEP jsou rovněž soukromoprávní spolky, které nezastupují poskytovatele ani pojištěnce. Nejproblematičtější je však výběr zástupců poskytovatelů (spolky SAS ČR, SPL a ANČR), kdy není zřejmé, proč nebyli vybráni zástupci jiní (např. Svaz lázní, Grémium majitelů lékáren, Asociace českých a moravských nemocnic), kteří mají také oprávněný zájem na podobě Seznamu výkonů. Jedná se proto spíše o projev korporativismu nežli demokratického státu.
I.6. Úhradová vyhláška
25. Navrhovatel poukazuje na ustanovení § 17 odst. 5 ZVZP, přibližuje jeho genezi a popisuje proces vydávání úhradové vyhlášky. Ten začíná tzv. dohodovacím řízením, k němuž má navrhovatel stejné výhrady, jako je tomu v případě rámcových smluv. Jednání se totiž účastní zástupci zdravotních pojišťoven a segmentů poskytovatelů a uzavírají dohodu, která však silně dopadá do práv třetích subjektů, na dohodovacím řízení nezúčastněných - zejména pojištěnců, ale také výrobců a dodavatelů léčiv a zdravotnických prostředků. Problémem je rovněž legitimita zástupců v rámci jednotlivých segmentů, neboť není výjimkou, že se v rámci stejného segmentu vyskytuje více skupin poskytovatelů s výrazně odlišnými zájmy a představami o úhradových mechanismech (např. fakultní, krajské a menší nemocnice obcí či nemocnice soukromé; řetězce ordinací a asociace drobných podnikatelů apod.). Segmentový zástupce je však pouze jeden.
26. V další fázi ministerstvo posoudí dosaženou dohodu z hlediska souladu s právními předpisy a (vágně vyjádřeným, k tomu viz shora) veřejným zájmem a vydá ji jako vyhlášku, anebo v případě nedohody vydá vyhlášku podle své úvahy. V tomto případě ministr není nijak limitován bližšími kritérii, a je mu tak umožněna značná libovůle. Přitom jde o předpis, kterým se rozděluje takřka 300 miliard korun mezi soukromé a veřejné poskytovatele se zásadním dopadem na jejich hospodaření. Poskytovatelé nemají žádný procesní nástroj, jak do tvorby této vyhlášky zasáhnout (a uplatnit tak např. námitku podjatosti osob, které se na vyhlášce podílejí), a neexistuje ani žádná možnost odvolání.
27. Úhradové vyhlášky v posledních letech obsahují takřka totožné úhradové mechanismy, kdy základem je kapitace (paušální platba za registrovaného pacienta), v nemocničním sektoru se lůžková péče hradí de facto paušálem s ročním stropem, vypočteným dle předminulého roku. Tento systém vede k výsledku, že "peníze nejdou za pacientem" a při překročení regulačního limitu jsou pacienti pro poskytovatele ekonomicky nežádoucí, a setkávají se proto s omezováním či odmítáním péče. Vznikají tak i soustavné konflikty mezi lékařskou etikou a pokyny nadřízených. Tyto mechanismy křiví i podnikatelské prostředí, zejména z důvodu historicky vzniklých nerovností udržovaných výpočtem úhrady z výsledků referenčního období. Tyto mechanismy (paušály, DRG, kapitace, průměry na unikátního pojištěnce) nikdy neměly základ v zákoně a nejsou výsledkem společenského konsensu.
28. Konkrétně u akutní lůžkové péče, která probíhá podle úhradové vyhlášky jako případový paušál se zohledněním historické úhradové reference, ve skutečnosti jde o "paušál bez přívlastku", kdy vyhláška motivuje nemocnice, aby za více peněz pojištěnců poskytly méně péče. V případě praktiků je dominantním úhradovým mechanismem tzv. kapitační platba, což je však pochybné i proto, že dnes máme systém bez "gatekeepingu", kdy zákon umožňuje pojištěnci volit nemocniční či specializovanou péči i bez doporučení praktika. Kapitace je tak ve skutečnosti platbou "za kartu registrovaného pojištěnce", nikoliv za poskytnutou péči. To nutně vede k ekonomické motivaci registrovat co nejvíce pojištěnců a poskytovat co nejméně péče. Vyhláška naopak demotivuje pečlivé lékaře, protože za provedení výkonů zahrnutých do kapitace nedostanou nic navíc a ještě mohou narazit na sankce kvůli překročené regulaci na preskripci léčiv či vyžádané péče. Dle dat pojišťoven proto existují přes 3 miliony lidí bez prevencí a statisíce pojištěnců 3 roky bez návštěvy praktického lékaře, ale s vykázaným výkonem u zdravotnické záchranné služby či nemocnice. Nevhodnou regulací se tak ministerstvu "podařilo" eliminovat přínos primární péče a přesunout pacienty do mnohem nákladnějších segmentů nemocnic, specialistů a záchranné služby.
29. Navrhovatel poukazuje také na problém regulace průměrem na unikátní rodné číslo, což vytváří nežádoucí motivaci léčit zdravé lidi, resp. "naředit" nemocné zdravými. Zejména protiústavní je tato regulace u poskytovatelů-nelékařů, kteří o intenzitě péče nerozhodují. Rozdíly v průměrné sazbě za unikátní rodné číslo jsou mezi regiony až pětinásobné, což vede k hrubé regionální diskriminaci.
30. Podstatnou vadou omezení v úhradové vyhlášce je rovněž to, že předmětné mechanismy platí pouze ve vztahu pojišťovna-poskytovatel a nemohou zkrátit nárok pojištěnce na hrazenou péči, která je definována zákonem. V případě striktních výdajových omezení proto není možné, aby poskytovatel (často nestátní) prováděl "rationing", aby dostal do správy omezené zdroje a přiděloval je jen těm, které vyhodnotí jako nejpotřebnější. Je-li však úhradová vyhláška na tomto principu založena, vytváří zásah do čl. 26 a 31 Listiny. Rolí veřejných pojišťoven (ve skutečnosti se jedná o veřejné fondy) není financovat provoz stávající sítě zdravotnických zařízení, zohledňovat zadluženost nemocnic, představy jejich zaměstnanců o platech apod., nýbrž zajistit pojištěncům dostupnost hrazené péče. Poskytovatelé zdravotní péče jsou soutěžiteli a alokace veřejných prostředků mezi ně by neměla nikoho zvýhodňovat a měla by odpovídat principu nabídky a poptávky. To platí zejména pro ambulantní sektor, kde je velké množství nestátních poskytovatelů a je dán prostor pro cenovou konkurenci. I v oblastech péče, kde konkurence neexistuje, by však nemělo být vycházeno z pravidla "letos dostanou hodně, protože byli i loni drazí", ale je třeba vycházet z analýzy nákladů běžného, řádně řízeného podniku. Úhradová vyhláška v podstatě říká, že historicky drahým poskytovatelům bude přiděleno více než poskytovatelům v minulosti financovaným za srovnatelnou péči hůře a kdo poskytoval menší rozsah péče, nemůže jej rozšířit, a to bez ohledu na lepší cenu a kvalitu. "Zatímco tržní soutěž nebo férová regulace by přebujelé či neefektivní poskytovatele odstranila z trhu, historická reference je odměňuje konkurenční výhodou." V důsledku politického rozhodnutí zrušit regulační poplatky měly tyto výpadky kompenzovat zdravotní pojišťovny, a to prostřednictvím tzv. signálních výkonů (§ 16 a 17 úhradové vyhlášky). ZVZP však nezakládá pravomoc ministerstva hradit poskytovatelům z veřejných prostředků "platby za nic".
31. Léky ve specializovaných centrech (hrazené, ale velmi nákladné - úhradový symbol "S") jsou hrazeny v omezené míře s výpočtem dle historické reference k finančním objemům v minulých letech. Tato objemová regulace na vážná onemocnění je však právně i morálně nepřípustná a je také zjevně neproporcionální, jelikož u relativně malého množství drahých položek lze případnému plýtvání zabránit cílenou revizí, nikoliv objemově. Tato objemová regulace je rovněž diskriminační dle zdravotního stavu a také nemístná, protože výši ani podmínky úhrady již nelze s přihlédnutím k evropské transparenční směrnici a nálezu Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 36/05
stanovovat vyhláškou, nýbrž jedině v procesu s předem danými kritérii a s možností odvolání.
I.7 Individuální úhradový doplatek
32. Ustanovení § 17 odst. 5 ZVZP umožňuje zdravotní pojišťovně, aby se s individuálním poskytovatelem dohodla na výši úhrady odchylné od úhradové vyhlášky. Tato možnost je využívána často a u VZP v roce 2014 se údajně jednalo až o 75 % smluv; teprve od roku 2015 jsou tyto dodatky veřejné. Stále však neexistuje žádná právní úprava, která by odstranila možnost subjektivního a nerovného přístupu pojišťoven vůči jednotlivým poskytovatelům. Potenciální libovůle by měla být omezena povinností "dodržení zdravotně pojistného plánu", nicméně zákon nestanoví žádná pravidla ani pro tyto plány, které jsou navíc schvalovány až na konci období, pro která by měly platit. Tento stav proto zvýrazňuje vágnost, nepředvídatelnost a nespravedlivost kritérií pro úhradu zdravotních služeb.
33. Ve smyslu ustanovení § 42 odst. 4 a § 69 zákona č. 182/1993 Sb., o Ústavním soudu, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen "zákon o Ústavním soudu") zaslal Ústavní soud návrh na zahájení řízení Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky, Senátu Parlamentu České republiky, Ministerstvu zdravotnictví, vládě a Veřejné ochránkyni práv.
II.1 Vyjádření Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky
34. Poslanecká sněmovna se ve svém vyjádření v souladu se zavedenou praxí omezila na popis průběhu legislativního procesu, který vedl k přijetí zákona o veřejném zdravotním pojištění, a konstatovala, že návrh zákona před svým vyhlášením prošel ústavně předepsaným postupem, že s ním vyslovily souhlas obě komory Parlamentu, byl podepsán příslušnými ústavními činiteli a řádně vyhlášen. Je na Ústavním soudu, aby posoudil otázku protiústavnosti napadených ustanovení.
II.2 Vyjádření Senátu Parlamentu České republiky
35. Senát podrobně popsal legislativní proceduru, která předcházela přijetí uvedených norem, a ponechal na Ústavním soudu, aby návrh na zrušení napadených zákonných ustanovení posoudil a ve věci rozhodl.
II.3 Vyjádření vlády
36. Vláda přijala dne 28. 1. 2019 usnesení číslo 69, kterým schválila svůj vstup do řízení před Ústavním soudem a zároveň uložila ministrovi spravedlnosti, aby společně s ministrem zdravotnictví vypracoval vyjádření vlády k předmětnému návrhu.
37. Vláda vymezuje obecná východiska systému veřejného zdravotního pojištění. Platí, že rozsah bezplatné zdravotní péče ("hrazené služby") je obecně stanoven v § 13 ZVZP, který platí vždy, není-li rozsah hrazené péče upraven v některém z navazujících zákonných ustanovení. Volba léčebného postupu je pak věcí odborného medicínského posouzení konkrétního pacienta, a to v rámci obecné formulace ustanovení § 13 ZVZP. Léčebné postupy nelze zcela standardizovat a povyšovat je na úroveň právně závazných pravidel.
38. Seznam zdravotních výkonů - coby podzákonný právní předpis - proto nemůže nijak omezovat rozsah hrazených služeb, resp. nárok pojištěnce na úhradu zdravotních služeb zdravotní pojišťovnou. Jeho smysl spočívá ve standardizaci medicínských postupů prokazatelně představujících optimální způsob léčby. To však nevylučuje existenci dalších medicínských postupů, které sice naplňují podmínky ustanovení § 13 ZVZP pro úhradu zdravotní pojišťovnou, avšak nejsou zatím zařazeny do Seznamu zdravotních výkonů.
39. Z těchto důvodů je také nutno ponechat zdravotním pojišťovnám jistou volnost v tom, aby součástí smluv o úhradě zdravotních služeb byly i zdravotní výkony zatím nezařazené do Seznamu zdravotních výkonů (individuální smluvní dohody). Podle zákona totiž mají povinnost je v některých případech hradit. Tyto individuální dohody přitom nejsou neomezené. Jednak se na ně vztahuje cenový předpis o regulaci cen poskytovaných zdravotních služeb ("Cenový předpis DZP"), jednak zdravotní pojišťovny podléhají zákonu č. 320/2001 Sb., o finanční kontrole ve veřejné správě a o změně některých zákonů (zákon o finanční kontrole), ve znění pozdějších předpisů, a jsou proto povinny nakládat se svěřenými veřejnými prostředky hospodárně, efektivně a účelně. Nemohou proto postupovat libovolně, nýbrž právě naopak každá odchylka od "centrálně" stanoveného režimu úhrad musí být objektivně zdůvodněna (např. lokálním zvýšením nabízených úhrad jsou poskytovatelé motivováni k přesunu svého podnikání do některých regionů). Centrální předpis (úhradová vyhláška) nemůže na tyto regionální odlišnosti reagovat.
40. K tvorbě smluvní sítě zdravotních pojišťoven vláda uvádí, že zdravotní pojišťovny mají podle ustanovení § 46 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 369/2011 Sb., povinnost zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost zdravotních služeb, kdy např. maximální dojezdová doba je stanovena na maximálně 35 minut. V zájmu zdravotní pojišťovny je proto uzavírat smlouvy s poskytovateli zdravotních služeb v odbornostech a oblastech, v nichž nemá zajištěnu dostatečnou kapacitu smluvní sítě. Naopak v oblastech, kde má pojišťovna zajištěnu dostatečnou smluvní síť a kapacitu, není dána potřeba uzavírat další smlouvy, a pokud by tak činila, mohla by porušit v předchozím odstavci zmíněné zásady nakládat se svěřenými veřejnými prostředky hospodárně, efektivně a účelně. Rozsáhlejší smluvní síť totiž zvyšuje administrativní náklady zdravotní pojišťovny. Rovněž počet lékařů není neomezený, a je proto namístě, aby pojišťovny svoji smluvní politiku využívaly ke směřování do nedostatkových oblastí. Určitá míra smluvní volnosti zdravotních pojišťoven je proto opodstatněná a ústavně konformní. Jestliže by byl dán na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou po splnění zákonných podmínek nárok, "zcela by to popřelo zákonodárcem zvolený systém veřejného zdravotnictví založený na pluralitě zdravotních pojišťoven", jelikož by se od sebe nemohly odlišit a disponovaly by shodnou sítí poskytovatelů, což by popřelo hlavní přínos plurality zdravotních pojišťoven a demotivovalo by je to v oblasti tvorby smluvní sítě.
41. Vláda se dále vyjádřila k neurčitému právnímu pojmu "veřejný zájem" podle ustanovení § 17 odst. 2 ZVZP, kterým je správnímu orgánu (Ministerstvu zdravotnictví a Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv) otevřen prostor, aby jej v konkrétní situaci aplikoval způsobem, který je pro danou situaci nejvhodnější. Pojmy "zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb" a "stabilita systému zdravotnictví v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění" totiž vláda nepovažuje za protichůdné či příliš obecné, neboť směřují k zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb nejen v současnosti, nýbrž i v budoucnu. Jestliže by nebylo umožněno hodnotit různá opatření i z hlediska takto definovaného veřejného zájmu, nebylo by možné systém vyvažovat, a to i z hlediska partikulárních zájmů jeho účastníků. K tomuto pojmu se ostatně Ústavní soud vyslovil již v nálezu ze dne 29. 1. 2019
sp. zn. Pl. ÚS 43/17
(N 12/92 SbNU 133; 75/2019 Sb.), bodu 72.
42. K tzv. úhradové vyhlášce vláda uvádí, že jejím legitimním účelem, akceptovaným v minulosti i Ústavním soudem, je 1. regulovat jednotkové ceny zdravotních služeb hrazených z veřejného zdravotního pojištění a 2. zastropovat celkové náklady systému, aby výdaje v dlouhodobém měřítku nepřesahovaly příjmy. K výhradám ohledně procesu přijímání úhradové vyhlášky vláda oponuje, že pojištěnci nemají žádný legitimní zájem na účasti při rozhodování o úhradách, neboť jejich nárok vyplývá přímo ze zákona. Poskytovatelé zdravotních služeb i zdravotní pojišťovny mohou svoje připomínky uplatnit v dohodovacím řízení i v navazujícím legislativním procesu. Pojmovým znakem právního předpisu je přitom odpovědnost za jeho obsah výhradně subjektu, který ho vydává, a těžko lze dovozovat, že úprava tohoto procesu může sama o sobě vést k jeho protiústavnosti. Tento proces totiž nad rámec ústavních pravidel nemusí být vůbec zakotven. Regulační omezení využívaná úhradovými vyhláškami jsou celosvětově považována za nejlepší způsob, jak zastropovat zdravotnické úhrady. Jejich volba není dokonalá, nicméně maximalizuje pozitivní motivace a minimalizuje motivace negativní. Rozhodující vliv na to, co je hrazenou službou pro konkrétního pacienta, má v praxi vždy ošetřující zdravotnický pracovník, a právě proto musí být vůči poskytovatelům zdravotních služeb směřována největší část regulačních mechanismů, aby byly výdaje systému udrženy na přijatelné úrovni. Veřejné zdravotnictví totiž nemůže při stanovování cen a celkového objemu poskytovaných služeb spoléhat jen na tržní mechanismy (nabídka vs. poptávka), neboť pojištěnec není plátcem čerpaných hrazených služeb a jeho poptávka je z ekonomického hlediska v podstatě neomezená. Současně od něj nelze očekávat znalost odborných medicínských otázek a ekonomiky zdravotnictví. Smyslem regulace je nahradit chybějící funkce tržních mechanismů, nikoliv omezovat nároky konkrétních pojištěnců. Cenové i objemové regulace jsou známy před začátkem kalendářního roku, a podnikatelské riziko je tak předem známé, takže situace je obdobná ostatním oborům podnikání. Vláda je přesvědčena, že stávající model širšího rozsahu hrazených služeb a regulačních omezení více naplňuje smysl čl. 31 Listiny než omezenější rozsah hrazených služeb a plýtvání prostředky v důsledku absence regulací. Alternativa navrhovatele spočívající v zavedení režimu veřejných zakázek by nutně vedla k tomu, že by tato zakázka musela zahrnovat jak jednotkovou cenu hrazených služeb, tak i jejich poptávaný objem. Její výherce by tak byl ve stejné situaci jako současný poskytovatel, čelící regulačním omezením. Současně by se zvýšily administrativní náklady pojišťoven, spojené s agendou veřejných zakázek, což by opět vedlo k omezení rozsahu hrazených služeb. Konečně, v této oblasti nelze spoléhat výhradně na lékařskou etiku, jelikož zdravotníci jsou současně podnikateli a smysl všech regulací spočívá v jejich motivaci poskytovat pouze potřebné a ekonomicky optimální hrazené služby.
43. K jednotlivým konkrétním námitkám navrhovatele uvádí vláda následující.
44. Vláda nesouhlasí s tvrzením, že mezi pojištěnci vznikají nerovnosti v přístupu k hrazeným službám podle jejich sociálního postavení. Jediné rozdíly mohou být dány regionálním rozmístěním hrazených služeb, což je však dáno větší či menší atraktivitou některých oblastí. Je odpovědností zdravotních pojišťoven, aby poskytovatele dostatečně finančně motivovaly k působení v problémových lokalitách. Není ani pravda, že pravidla úhrad jsou neetická. Případné negativní dopady je totiž nutno poměřovat s jejich pozitivními přínosy, a nikoliv s hypotetickou ideální situací, která by však po zrušení regulací samovolně nenastala. Cenotvorné mechanismy (zákon č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů) umožňují i další legální postupy při regulaci cen vedle zahrnutí oprávněných nákladů a přiměřeného zisku. Prostředí úhrad není ani netransparentní, protože primárně se vychází z úhradové vyhlášky, a teprve není-li to možné, lze přistoupit ke sjednání úhrad odlišně, což musí být vždy odůvodněno objektivními důvody. Každé smluvní ujednání je pak povinně zveřejňováno.
45. Vláda dále tvrdí, že jsou dány legitimní důvody pro ponechání určité smluvní volnosti zdravotním pojišťovnám, se kterými poskytovateli uzavřou smlouvu. Právo poskytovatele na uzavření této smlouvy vůbec neexistuje, a nemůže být proto porušeno ani právo na spravedlivý proces podle čl. 36 Listiny. Neplní-li pojišťovna svoji povinnost zajištění místní dostupnosti hrazených služeb, je toto jednání postižitelné jako přestupek. Nevyhovuje-li pojištěnci smluvní síť jeho stávající zdravotní pojišťovny, má právo ji změnit. Nemůže však přímo zasahovat do tvorby této smluvní sítě. Tato smluvní síť je totiž konkurenční výhodou (či nevýhodou) této pojišťovny.
46. Vláda oponuje názoru o podobnosti procesu uzavírání smluv mezi zdravotními pojišťovnami a poskytovateli zdravotních služeb a úpravou zadávání veřejných zakázek. Jedná se totiž o soukromoprávní smlouvu a určitá smluvní volnost je nutná. Kritériem v rámci výběrových řízení skutečně není cena, avšak to proto, že tato je stanovena úhradovou vyhláškou, a rovněž objektivní měření kvality je ve zdravotnictví velmi obtížné. Hlavním indikátorem je totiž zlepšení zdraví pacientů, které je však objektivně neměřitelné, jelikož závisí na řadě jiných faktorů (životní prostředí, způsob života, genetické předpoklady atp.). Skutečně měřitelné jsou proto jen některé dílčí indikátory spíše technické či ekonomické povahy. Zdravotní pojišťovny sice existující systémy a postupy měření kvality údajně využívají i v rámci individuálních smluvních ujednání o výpočtu úhrad, avšak není zřejmé, jak by tento proces měření kvality měl probíhat na úrovni právních předpisů.
47. K otázce centrových léků a lékových center vláda uvádí, že stávající systém stanovování výší a podmínek úhrad ve správních řízeních funguje již 10 let a je etablován rovněž judikaturou správních soudů a Ústavního soudu. Při poskytování zdravotních služeb mohou být používána i neregistrovaná léčiva [§ 8 odst. 3 zákona č. 378/2007 Sb., o léčivech a o změnách některých souvisejících zákonů (zákon o léčivech), ve znění pozdějších předpisů], je-li to odůvodněno vědeckými poznatky. Proces při registraci léčiva je tedy oddělen od procesu stanovení výše a podmínek úhrad z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Byla-li by totiž dána povinnost z těchto prostředků hradit všechna registrovaná i neregistrovaná léčiva, došlo by k finančnímu kolapsu veřejného zdravotního pojištění. Stát si totiž nemůže dovolit financovat všechny terapeutické postupy, které mají dostatečnou odbornou evidenci. Cenová regulace je proto nezbytná, odvíjí se od ekonomické situace systému a bezplatnou zdravotní péči rozšiřuje, neboť díky nižším regulovaným cenám je celkový objem péče vyšší.
48. V případě centrových léčiv (symbol "S" v podmínkách úhrady) je třeba dbát zvýšené pozornosti na jejich hospodárné užití a nepřekročitelný rámec při stanovení jejich úhrady určuje ustanovení § 39b odst. 10 ZVZP, přičemž na soustředění terapie hrazeným léčivem do specializovaných pracovišť musí být dán veřejný zájem. V případě dočasné úhrady u vysoce inovativních léčiv se hrazená terapie soustřeďuje do specializovaných pracovišť vždy, protože pro tato léčiva je příznačný nedostatek údajů o nákladové efektivitě nebo výsledcích léčby v klinické praxi. Někdy je z odborného či ekonomického hlediska vhodné soustřeďovat hrazenou terapii do specializovaných pracovišť i proto, že se jedná o odborně komplikovaný způsob použití. Obdobně pokud by ambulantní lékaři bez smlouvy s pojišťovnou indikovali k úhradě z prostředků veřejného pojištění např. léčiva s nejistým ekonomickým profilem, mohl by systém veřejného pojištění finančně zkolabovat. ZVZP skutečně nevymezuje konkrétní síť specializovaných pracovišť, to však není důvodem protiústavnosti. Protože jsou totiž centrové léky rizikovější (odborně i ekonomicky), je zvýšená opatrnost opodstatněná a řeší se uzavřením zvláštní smlouvy mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou, čímž je zajišťována hospodárnost užití zvýšeně rizikového léčiva.
49. Pojišťovny jsou povinny zajistit místní dostupnost hrazených služeb [§ 40 odst. 7 písm. a) ZVZP], a to i pod sankcí do výše 10 mil. Kč [§ 45a odst. 2 písm. c) ZVZP], přičemž vycházejí ze svých znalostí o demografickém rozložení pojištěnců s onemocněním, které je třeba léčit centrovým lékem. Jestliže tak proto nečiní, není to vada zákonné úpravy, nýbrž zdravotních pojišťoven. Z povahy věci však vzdálenost pojištěnců může být pouze přiměřená, a nikoliv identická.
50. Definice konkrétního seznamu specializovaných pracovišť pro úhradu centrových léčiv v zákoně by nebyla praktická, odporovalo by to požadavku obecnosti zákona a ve svém důsledku by porušovalo čl. 31 Listiny. Legislativní proces je totiž mnohem pomalejší než uzavírání zvláštních smluv, takže by reálně chyběla příslušná specializovaná pracoviště. Navíc právě zdravotní pojišťovny disponují daty o pojištěncích indikovaných k léčbě centrovými léčivy a není nutné, aby např. v každém okresním městě bylo centrové pracoviště, když objektivně tato potřeba nebude dána.
51. K vymezení účastníků správního řízení o stanovení maximálních cen výrobce a výše a podmínek úhrady pro ambulantní léčivé přípravky či potraviny pro zvláštní lékařské účely vláda uvádí, že volba účastníků je racionální a proporcionální z hlediska vyvážení dotčených zájmů a jejich počet je takový, aby probíhalo řízení rychle. Zrušením § 39g odst. 1 ZVZP by se proto okruh účastníků správního řízení enormně zvýšil, narušila by se poměrnost zastoupení zájmů a správní řízení by se zkomplikovala a prodloužila, což by poškodilo pacienty. Centrové léky sice tvoří menšinu hrazených léčiv, nicméně zrušení tohoto ustanovení by se dotklo i velké skupiny necentrových léčiv.
52. Vláda dále popírá, že by ustanovení § 32 a 39 vyhlášky č. 376/2011 Sb. byla protiústavní, když tvrdí, že i když by tato vyhláška vůbec neexistovala, byla by úhrada ambulantních léčiv stanovována přímo podle ZVZP.
53. Ke stanovování úhrad pro centrová léčiva a podmínění jejich používání na specializovaném pracovišti zvláštní smlouvou se zdravotní pojišťovnou vláda navrhovateli oponuje, že k žádnému porušování ústavních práv pojištěnců nedochází. Právní základ je totiž dán přímo ZVZP a stanovení podmínek úhrad centrových léčiv probíhá ve správním řízení a v souladu s nálezem Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 36/05
, kdy vydaná rozhodnutí jsou přezkoumatelná ve správním soudnictví. Má-li pojištěnec za to, že úhrada centrového léčiva je nedostupná, má možnost podat podnět na ministerstvo k zahájení řízení o přestupku. Zvolené řešení je efektivní, hospodárné a prospěšné pro ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči. Při uzavírání zvláštní smlouvy nedochází ani k libovůli, protože nelze-li dosáhnout hospodárného užívání centrového léčiva, zvláštní smlouva uzavřena být nemůže.
54. Brojí-li navrhovatel proti údajně protiústavnímu legislativnímu procesu při přijímání napadených právních předpisů, odkazuje vláda na nález Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 21/15
(N 146/90 SbNU 369; 233/2018 Sb.), body 52-53.
55. Vláda dále odmítá, že by současná regulace úhrad ambulantních léčiv vedla k odstavení pojištěnce od nákladné péče a ochrany jeho zdraví a života. Zákonná kritéria jsou totiž dostatečná a na jejich základě je rozhodováno již 10 let ve správních řízeních; četná je rovněž navazující judikatura správních soudů. Zajištění dostupnosti hrazené péče je zákonnou povinností pojišťoven, kterou lze i vymáhat. Z pohledu konkrétního pacienta, který nedosahuje na běžnou úhradu konkrétního léčiva z důvodu regulace úhrad (např. rakovina nebo roztroušená skleróza), údajně vždy existuje možnost hrazené alternativy, anebo přiznání výjimečné úhrady z prostředků veřejného zdravotního pojištění postupem podle § 16 ZVZP. Současný systém tak pamatuje na potřeby všech pojištěnců. Tito pojištěnci sice nejsou účastníky správních řízení, ale obsah správních spisů je veřejně dostupný, a kdokoliv proto může posílat svoje podněty Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv, který na jejich základě může z moci úřední zahajovat řízení o stanovení výší a podmínek úhrad.
56. K argumentaci navrhovatele k ustanovení § 39b odst. 2 ZVZP vláda uvádí, že petit návrhu toto ustanovení nezmiňuje, a v tomto směru je proto návrh zmatečný. Toto ustanovení se však netýká jen problematiky centrových léčiv a jeho dikce není vágní. Absence kritérií závažnosti různých nemocí v zákoně je dána tím, že medicínská věda je natolik obsáhlá a dynamická, že by jejich výčet v zákoně byl nedokonalý a neúčelný. ZVZP proto rozlišuje závažná (s podkategorií vysoce závažných) a nezávažná onemocnění, přičemž však hrazena jsou léčiva k terapii všech onemocnění. Definice nezávažných a závažných onemocnění je obsažena v § 2 písm. f) a g) vyhlášky č. 376/2011 Sb. Státní ústav pro kontrolu léčiv se nesmí dopouštět arbitrárního postupu či diskriminace, a jestliže se při jeho rozhodování vyskytne dílčí pochybení, lze je napravit zákonem předvídaným způsobem. Protiústavní není ani absence metodiky hodnocení nákladové efektivity, protože tato je vymezena v § 15 odst. 8 ZVZP. Státní ústav pro kontrolu léčiv vydává pouze doporučující metodiku, která však není závazná a je plně na účastnících správního řízení, jakým konkrétním farmakoekonomickým postupem tento základní zákonný rámec dodrží. Odhad finančního rozpočtu je nezbytný, neboť není možné, aby v zájmu jedné skupiny pacientů byl zcela vyčerpán rozpočet určený pro všechny pacienty, a je úkolem Státního ústavu pro kontrolu léčiv odhalit případné nežádoucí jevy ve farmakoekonomických podkladech předkládaných soukromými subjekty. Vláda rovněž popírá, že by bylo ustanovení § 39b odst. 2 písm. k) ZVZP zmatečné co do posuzování odborných doporučení. Tato jsou důležitá proto, aby Státní ústav pro kontrolu léčiv nebyl odkázán jen na informace od účastníků správního řízení, přičemž současně platí, že jimi není vázán, takže není dána ani kolize s principem nepodjatosti.
57. Podmínky úhrady uvedené v § 39b odst. 10 ZVZP se týkají všech hrazených léčivých přípravků, nejen centrových léčiv. Tato pravidla však nejsou vágní, neboť uvádějí základní odborná a ekonomická kritéria, která ovšem musí být tak obecná, aby dokázala pokrýt všechny možné situace. Bližší podrobnosti pak stanoví vyhláška č. 376/2011 Sb. na základě zákonného zmocnění. Okolnost, že o konkrétních podmínkách úhrady ambulantních léčiv rozhoduje až Státní ústav pro kontrolu léčiv ve správním řízení, je v souladu s nálezem Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 36/05
.
58. Vláda připouští, že v některých případech lékař může pacientovi předepsat léčivý přípravek hrazený z veřejného zdravotního pojištění, nicméně nesplňuje-li pacient dané podmínky, musí si ho zaplatit sám. Nelze totiž připustit situaci, kdy by mohl lékař předepsat jakýkoliv lék, jelikož takto by systém veřejného zdravotního pojištění zkolaboval. Účelem preskripčních a indikačních omezení u hrazených léčivých přípravků rizikových je (kromě aspektu hospodárnosti) větší specializace daného lékaře, která zaručuje ochranu zdraví pacienta. Proto např. onkologické léky nepředepisuje všeobecný lékař. Navíc má systém veřejného zdravotního pojištění vždy nějakou hrazenou alternativu, a není-li tomu tak, může pojištěnec požádat zdravotní pojišťovnu o výjimečnou úhradu dle § 16 ZVZP.
59. K podmínkám úhrady ambulantních léčiv vláda uvádí, že tyto jsou stanovovány ve správních řízeních v přímé spolupráci s odbornými lékařskými společnostmi a - na rozdíl od registrační procedury - jsou zohledňována i např. specifika léčby určité skupiny pacientů a provádí se rovněž komparativní posouzení odborných vlastností léčiv, která jsou dostupná. Uplatňovat odborná hlediska při stanovení podmínek úhrady je proto fundamentální potřebou a k omezení dostupnosti hrazené zdravotní péče dochází jen u takových přípravků, které nejsou z odborného hlediska vhodné či jsou nepřijatelně ekonomicky rizikové (hrozba kolapsu veřejného zdravotního pojištění). I zde platí, že pojištěnci mají zajištěnu dostupnou alternativu hrazené péče.
60. Vláda nesouhlasí s námitkou, že ZVZP neobsahuje dostatečný právní základ pro stanovování podmínek úhrady. Tento je totiž zakotven v § 39b odst. 10 ZVZP a vyhláška č. 376/2011 Sb. tento zákonný rámec jen konkretizuje.
61. Pojištěnci, lékaři a poskytovatelé zdravotních služeb skutečně nejsou účastníky správních řízení o stanovení výší a podmínek úhrady pro ambulantní léčiva, nicméně mají právní nástroje, jak proces rozhodování SÚKL ovlivnit, a to prostřednictvím odborných společností, ve kterých se organizují, a tyto se ve správních řízeních vyjadřují. V rámci těchto řízení existují partikulární zájmy: držitelé rozhodnutí o registraci a také třeba i lékárny mají zájem na co nejvyšším objemu léků a za nejvyšší cenu; pojištěnci a zdravotní pojišťovny naopak usilují o nejlepší možnou péči za nejnižší finanční spoluúčasti. Lékaři jsou nezřídka ovlivňováni představiteli farmaceutických firem. Bez speciálního vymezení účastníků správního řízení v § 39g odst. 1 ZVZP by proto mohly převážit zájmy na co nejvyšší úhradě a nejvyšším rozsahu klinického využití léčiva, což by mohlo vést k extrémní finanční zátěži a také k nedodržení závazných lhůt k rozhodování podle směrnice Rady 89/105/EHS. Tomu současný model, kdy se střetávají pouze zájmy držitelů rozhodnutí o registraci a zdravotních pojišťoven, dokáže čelit, a je proto optimální.
62. K námitce absence zákonného vymezení centrových léčiv vláda odkazuje na § 15 odst. 10, § 17 odst. 2 a § 39b odst. 10 ZVZP. Existují dostatečná zákonná kritéria pro uzavírání tzv. centrových dodatků, přičemž zdravotní pojišťovna uzavírá smlouvy jen s takovým počtem zdravotnických zařízení, který je pro daný územní celek hospodárný, a současně při zachování místní a časové dostupnosti hrazených služeb. Pacient může svoji zdravotní pojišťovnu (resp. Ministerstvo zdravotnictví) případně upozorňovat, že tuto svoji povinnost nedodržuje, anebo svůj konkrétní nárok vymáhat soudně; může dát také podnět na využití mimořádného opravného prostředku proti správnímu rozhodnutí.
63. Protiústavní není ani způsob vykazování úhrady centrového léčiva na základě zvláštní smlouvy. Bez této smlouvy by se totiž stěží prosazovalo hospodárné klinické využití centrového léčiva na specializovaném pracovišti. Příslušný léčivý přípravek je totiž nutno správně aplikovat, což by nebylo možné tehdy, vyzvedl-li by si jej pacient sám v lékárně (např. by hrozilo nedodržení teplotních podmínek). Vyúčtování léčiva pojišťovně přímo zdravotnickým zařízením proto garantuje správné odborné použití léčiva. Navíc zdravotnické zařízení u těchto specifických přípravků je schopno sjednat množstevní slevu, což u běžné lékárny není reálné.
64. K definici zvlášť účtovaného přípravku vláda uvádí, že rozhodné je ustanovení § 15 odst. 10 ZVZP, které určuje, že finanční transakce probíhá fakticky mezi specializovaným pracovištěm a zdravotní pojišťovnou, nikoliv prováděcí vyhlášky, které jen upřesňují podobu této transakce; konkrétní forma je následně dána až zvláštní smlouvou na základě zákona. Okolnost, že je podrobnější provedení ponecháno podzákonné úpravě, není protiústavní.
65. Je pravda, že léčivé přípravky většinou nesmí vydávat lékař, a to ani v případě centrových léčiv. Lékař proto buď aplikuje centrové léčivo, anebo odešle pacienta do lékárny s předpisem na centrový lék. Má-li však kdokoliv za to, že dochází k porušování zákona o léčivech, je namístě obrátit se s podnětem na provedení kontroly na SÚKL.
66. Navrhovatel se rovněž mýlí, tvrdí-li, že centrové léky se účtují vždy spolu s konkrétním zdravotním výkonem. Ve skutečnosti totiž je podle § 39 odst. 2 vyhlášky č. 376/2011 Sb. způsob vyúčtování úhrady centrového léčiva řešen zvláštní smlouvou, a není proto vyloučeno, že ho vydá lékárna. V tomto kontextu vláda vysvětluje způsoby používání centrových léků u jednotlivých druhů poskytování zdravotní péče na specializovaném pracovišti, a to buď samotným lékařem, anebo lékárníkem (lékařská a lékárenská zdravotní péče). Nedochází však k tvrzenému "baťůžkaření", kdy by lékaři vydávali a vykazovali úhradu léků zdravotní pojišťovně: lékař totiž buď spotřebuje centrové léky při výkonu, anebo je lékárník vydá pacientovi.
67. Smyslem zvláštní smlouvy upravující nakládání s centrovými léčivy na specializovaném pracovišti není pojištěncům bránit v dostupnosti hrazené péče, jelikož tím by pojišťovna porušila svoji zákonnou povinnost. Doplatky na některá léčiva nejsou ničím neobvyklým a bez nich by nebylo možné ufinancovat ceny u všech hrazených léčiv. Cena hrazeného léčiva však nesmí být libovolná a je regulována; mohou ji dále snížit i množstevní slevy na specializovaném pracovišti. Není přitom pravda, že v rámci specializovaného pracoviště nelze řádně předepisovat centrová léčiva. Lékař z tohoto pracoviště totiž může předepsat toto léčivo, a chce-li pacient, aby bylo uhrazeno z prostředků veřejného pojištění, pak je mu vydáno v lékárně, která je součástí tohoto pracoviště.
68. Vláda nesouhlasí ani s tvrzením ohledně porušování práva poskytovatelů zdravotních služeb svobodně podnikat. Jednak totiž platí, že práva podle čl. 26 odst. 1 Listiny nejsou bezbřehá a zejména nesmí kolidovat s právy jinými. V případě centrových léčiv se jedná o léčiva odborně i ekonomicky zvýšeně riziková, a pokud by jejich používání nebylo spjato se specializovaným pracovištěm, které má za účelem jejich hospodárného využití uzavřenu zvláštní smlouvu se zdravotní pojišťovnou, mohlo by docházet k ohrožení práva pacientů na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotní péči. Nedochází údajně ani k diskriminaci specializovaných pracovišť, která nemají se zdravotní pojišťovnou uzavřenu zvláštní smlouvu. Počet těchto pracovišť by totiž měl být takový, aby bylo zajištěno hospodárné užití centrových léčiv a aby byla zajištěna místní a časová dostupnost hrazených služeb, což by nebylo zajištěno při jejich nadbytku. Smyslem systému hrazené zdravotní péče je totiž zajištění ústavních práv pacientů, a nikoliv ambicí některých poskytovatelů zdravotních služeb. V každém případě však mohou oslovit zdravotní pojišťovny.
69. Ke kritériím symbolu "S" vláda uvádí, že u centrových léčiv je třeba specificky dbát zvýšené opatrnosti na jejich hospodárné užití, neboť jsou zvýšeně odborně i ekonomicky riziková, což u ambulantních léčiv není nutné. Proto je racionální jejich soustředění do specializovaných pracovišť s pojistkou jejich hospodárného užití v podobě zvláštní smlouvy. Takto jsou chráněna nejen práva pacientů, nýbrž dlouhodobě i podnikatelské zájmy držitelů rozhodnutí o registraci centrových léčiv. V tomto ohledu vláda odkazuje i na nález Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 43/17
.
70. Vláda nesouhlasí s tvrzením o "silné libovůli" ministra zdravotnictví ohledně obsahu rámcových smluv, protože zasáhlo-li by do nich ministerstvo oproti znění dohody bez patřičného odůvodnění, mohlo by tím překročit zákonné zmocnění k vydání vyhlášky a tato by z tohoto důvodu mohla být zrušena. Proces dohodovacího řízení představuje kolektivní vyjednávání sui generis, do kterého může ministr zdravotnictví zasáhnout jen v zákonem předvídaných případech a odůvodněně. Protože toto dohodovací řízení je obsaženo v zákoně, odpovídá principu demokratického právního státu (srov. také nález
sp. zn. Pl. ÚS 21/15
). Samotné členění jednotlivých segmentů vzniklo působením praxe, a nemá proto základ právní, nýbrž faktický (vzájemná podobnost zdravotních služeb poskytovaných v těchto segmentech). Neúčast soutěžitelů, kteří na trh teprve hodlají vstoupit, je logická a neúčast pojištěnců vysvětluje vláda tím, že nárok pojištěnce vyplývá přímo ze zákona a na tom nemůže nic změnit ani dohoda.
71. Vláda dále poukazuje na okolnost, že Metodika pro pořizování a předávání dokladů stanoví pouze závazná pravidla ohledně vykazování zdravotních služeb a nestanoví žádné nové povinnosti nad rámec zákona.
72. K Seznamu zdravotních výkonů vláda uvádí, že § 17 odst. 4 ZVZP výslovně umožňuje odchylnou dohodu zdravotní pojišťovny s poskytovatelem. Dohodnou-li se proto např. na tom, že výkon s úhradovým omezením "H" bude prováděn ambulantně, a je-li to v souladu s požadavkem náležité odborné péče, je to možné. Nedojde-li k takové dohodě, uplatní se omezení Seznamu zdravotních výkonů a výkon může být vykázán, jen byl-li proveden v rámci lůžkové péče v souladu se symbolem "H". Zdravotní pojišťovna by v rámci své smluvní politiky měla volit vždy takové řešení, které odpovídá požadavkům náležité odborné péče i zásadám efektivity a hospodárnosti. Smyslem symbolů omezení úhrad proto není stanovení závazných nezměnitelných omezení způsobu a frekvence poskytování příslušných výkonů, nýbrž mají spíše medicínskou relevanci. Možnost smluvního ujednání by měla reagovat na aktuální stav medicínského poznání a potřeby praxe. Vláda odmítá názor, že Seznam zdravotních výkonů je relevantní pro stanovení zákonného rozsahu zdravotních služeb. Pracovní skupina k tomuto seznamu je pouze poradním orgánem ministra odborné povahy.
73. Ustanovení § 14 odst. 3 a § 14a ZVZP transponují směrnici Evropského parlamentu a Rady 2011/24/EU ze dne 9. 3. 2011 o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči. Využití možnosti náhrady zdravotních služeb čerpaných v jiném členském státě Evropské unie představuje výjimku z pravidla, že české pojišťovny zásadně přímo neproplácejí pojištěnci jím čerpanou a uhrazenou péči, ale vždy hradí péči přímo poskytovatelům zdravotních služeb. Proto je bezpodmínečně nutné, aby právní předpis stanovil jednoznačný způsob určení částky, na kterou má pojištěnec nárok, a tato částka může být omezena do výše, která by byla poskytovateli hrazena na území České republiky. Tato transpozice evropského práva není protiústavní, protože všechny podmínky nároku na náhradu nákladů péče čerpané v jiném členském státě stanoví přímo zákon a nejedná se ani o stanovení hrazených služeb, nýbrž pouze o výši náhrady nákladů vynaložených pojištěncem, který v zahraničí čerpal služby nekvalifikované jako hrazené.
74. K mechanismu úhradové vyhlášky vláda uvádí, že nástroj historických referencí slouží k nastavení objemových regulací adekvátních pro konkrétního poskytovatele. Objemová regulace léků ve specializovaných lékových centrech nepředstavuje regulaci počtu pacientů nebo množství léků, nýbrž celkového maximálního objemu úhrad za tyto služby. Ministerstvo při stanovení této regulace vychází ze statistického modelu, který je exaktní a historický, neboť přihlíží k prevalenci a incidenci příslušných diagnóz za současného zohlednění ekonomických dopadů nových léků při jejich vstupu do veřejného zdravotnictví. Cílem této regulace je motivovat poskytovatele k preskripci generických a biosimilárních léčivých přípravků, které jsou levnější. U akutní lůžkové péče případový paušál již několik let nefunguje jako prostý paušál, jak tvrdí navrhovatel, ale jako úhrada podle DRG s tolerančním pásmem ±3 až 4 procenta celkové produkce s nezměněnou úhradou. Při překročení horní hranice tolerančního pásma produkce se sice uplatňuje degresivní úhrada, která je však stanovena tak, aby poskytovateli pokryla minimálně variabilní (marginální) náklady poskytování těchto služeb, a proto je nepoškozuje. Tento úhradový mechanismus poskytovatelům i pojišťovnám umožňuje plánovat jejich ekonomickou činnost. DRG systém nyní prochází zásadní rekonstrukcí. V oblasti primární péče praktických lékařů je kapitační platba celosvětově uznávaným úhradovým mechanismem. Výkony prevence jsou z kapitační platby vyčleněny a vykazují se zvlášť. Regulace průměrem na rodné číslo umožňuje objemově regulovat široké spektrum poskytovatelů s diametrálně různorodou nákladovostí. Rozdíly v průměrné úhradě na pacienta tak nejsou známkou diskriminace, nýbrž různé náročnosti péče v konkrétní odbornosti a u konkrétního poskytovatele.
75. Vláda nesouhlasí s tvrzením, že úhradové dodatky mohou být uzavírány jen na následující rok. Tento omyl navrhovatele zřejmě plyne z nepochopení první věty § 17 odst. 5 ZVZP, přičemž však zákonem uvedené časové určení "na následující kalendářní rok" se týká výhradně dohodovacího řízení, zatímco individuální úhradové dohody umožňuje poslední věta citovaného ustanovení. Z ní je zřejmé, že dohodnout jinak se mohou zdravotní pojišťovny a poskytovatelé zdravotních služeb bez časového omezení. Uvedené rovněž umožňuje pojišťovnám dostatečně pružně řešit situace, kdy by během roku došlo u některého poskytovatele k vyčerpání limitů daných regulačními opatřeními, a to jejich navýšením tak, aby nedošlo k omezení dostupnosti hrazených služeb.
76. Vláda z výše uvedených důvodů navrhla, aby Ústavní soud návrh zamítl. Pro případ, že by Ústavní soud návrhu (nebo jeho části) vyhověl, žádá vláda odložit vykonatelnost nálezu na přiměřeně dlouhou dobu.
II.4 Vyjádření Veřejné ochránkyně práv
77. Veřejná ochránkyně práv Ústavnímu soudu sdělila, že nevyužije svého práva podle ustanovení § 69 odst. 3 zákona o Ústavním soudu a do řízení nevstoupí.
II.5 Sdělení Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky
78. VZP zaslala Ústavnímu soudu dne 9. 4. 2019 nevyžádané vyjádření, v němž zevrubně odůvodnila, proč dle jejího názoru napadená právní úprava není v rozporu s ústavním pořádkem. Ústavnímu soudu proto navrhla podaný návrh zamítnout.
79. K otázce rámcových smluv VZP uvádí, že nepovažuje vymezení účastníků dohodovacího řízení (§ 17 odst. 2 a 5 ZVZP) za protiústavní. Je logické, že tohoto řízení se účastní zástupci potenciálních smluvních stran, tzn. zdravotních pojišťoven a poskytovatelů. Jde tak svojí podstatou o kolektivní vyjednávání [nález Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 40/02
(N 88/20 SbNU 327; 199/2003 Sb.)] a Ministerstvo zdravotnictví je poté povinno rámcové smlouvy vydat jako vyhlášku, přičemž však musí respektovat vůli účastníků řízení [srov. nález Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 6/07
(N 20/56 SbNU 207; 66/2010 Sb.), kde nebyl zjištěn rozpor vyhlášky o rámcových smlouvách s ústavním pořádkem]. VZP nepovažuje za problematickou ani okolnost, že pravidla jednání dohodovacího řízení jsou upravena pouze jednacím řádem, který není "dogmatickou a neměnnou úpravou dohodovacího řízení". Protiústavní by mohla být pouze taková úprava, která by účastníky svazovala nepřiměřenými pravidly. VZP nepovažuje za přiléhavou ani kritiku ohledně absence smluvních pokut v rámcové smlouvě, jelikož jednak smluvní pokuta v těchto smlouvách zakotvena je a jednak lze postupovat podle obecné úpravy obsažené v občanském zákoníku. Zakotvením povinnosti sjednat smluvní pokutu by se však ze smluvního nástroje stala zákonná sankce. K účinnému vymáhání povinnosti poskytovatele plnit svoje smluvní povinnosti slouží proto jiné nástroje - např. možnost vypovědět smlouvu, kontrolní oprávnění zdravotních pojišťoven nebo odejmutí oprávnění poskytovat zdravotní služby. K hodnocení pojmu "veřejný zájem" VZP odkazuje na nález Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 43/17
a uvádí, že jeho protiústavnost nemůže být dána jen jeho neurčitostí. V konkrétním případě by mohla být zrušena až vyhláška o rámcových smlouvách (popř. úhradová vyhláška), u níž by ministerstvo nenaplnilo kritérium veřejného zájmu. Ostatně veřejný zájem je kritériem pro vydání jakéhokoliv normativního právního aktu, takže ministerstvo by ho muselo hodnotit před vydáním vyhlášky o rámcových smlouvách i tehdy nebyl-li by tento pojem v zákonu vůbec použit. V tomto směru VZP odkazuje i na závěry nálezu Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 24/99
(N 73/18 SbNU 135; 167/2000 Sb.). Konečně k úpravě tzv. metodik a číselníků VZP zdůrazňuje, že se svojí povahou jedná o nástroje pro vykazování hrazených služeb a lze si obtížně představit desetitisíce individuálně sjednávaných podmínek pro toto vykazování.
80. VZP se dále vyjádřila k tvorbě seznamu zdravotních výkonů, kde především upozornila na nález Ústavního soudu ze dne 20. 5. 2008
sp. zn. Pl. ÚS 1/08
(N 91/49 SbNU 273; 251/2008 Sb.), kterým byl zamítnut návrh na zrušení tehdejšího způsobu úhrad hrazených služeb prostřednictvím seznamů zdravotních výkonů. Jakkoliv se přitom současné znění zmocnění obsažené v § 17 odst. 4 ZVZP částečně liší od znění tehdejšího, jsou závěry Ústavního soudu stále aplikovatelné, jelikož současná úprava dokonce aplikaci režimu seznamu zdravotních výkonů definuje jako subsidiární [srov. též body 59 a 60 nálezu
sp. zn. Pl. ÚS 5/15
ze dne 8. 12. 2015 (N 204/79 SbNU 313; 15/2016 Sb.)].
81. Je zřejmé, že seznam zdravotních výkonů nebude nikdy schopen postihnout veškeré možné zdravotní výkony; je však potřebné mít k dispozici katalog zdravotních výkonů umožňující komunikaci mezi poskytovateli a zdravotními pojišťovnami při vykazování a úhradě hrazených služeb.
82. Další část návrhu se týká § 17 odst. 5 ZVZP, který upravuje tvorbu úhradových vyhlášek. K tomu VZP nad rámec již uvedeného připomíná, že vydání úhradové vyhlášky pro rok 2019 předcházelo dohodovací řízení ukončené dohodou, a její zrušení by proto vedlo k narušení právní jistoty účastníků tohoto řízení. VZP dále odkazuje na nález Ústavního soudu
sp. zn. Pl. ÚS 5/15
a nesouhlasí s tvrzením, že poskytovatelé krachují, a označuje je za nepodložené. Úhradová regulace není protiústavní a problematickými mohou být pouze individuální případy, které však lze řešit žalobou v civilním řízení. VZP nesouhlasí ani s tvrzením ohledně protiústavnosti odvozování úhrad od historických referencí - byť připouští, že do budoucna by přesnější metodou mohlo být např. navázáno na projekt DRG restart. V nálezu
sp. zn. Pl. ÚS 5/15
však Ústavní soud již konstatoval, že stávající metoda není protiústavní. Podobně není protiústavní možnost uzavřít dohodu o jiné výši úhrady, než jaká plyne z úhradových vyhlášek, což v minulosti rovněž dovodil Ústavní soud. Možnosti pro sjednávání dohod jdoucích nad rámec úhradových vyhlášek proto nejsou neomezené a bezkriteriální. Smluvní praxe zdravotních pojišťoven navíc podléhá rozsáhlé veřejné kontrole, a to prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví, Ministerstva financí a orgánů zdravotních pojišťoven.
83. Vyhovění návrhu by údajně zasáhlo i do kontinuity právní úpravy provádění veřejného zdravotního pojištění v kontextu potřeby plánování výdajů za hrazené služby. Jakkoliv úhrada zdravotních služeb je již z podstaty věci komplikovaná a stávající systém jistě není dokonalý, není ani protiústavní. K řešení jednotlivých sporných případů jsou povolány soudy a z důvodu jejich existence není namístě derogovat podstatnou část právní úpravy.
84. VZP nesouhlasí ani s kritikou tzv. centrové péče, neboť zde je zajišťována vysoce specializovaná a nákladná léčba, vyžadující vysokou kvalifikaci a specializaci (např. hematoonkologie, traumatologická péče pro pacienty s popáleninami atp.). Již jen proto není možné zajistit tuto péči tak, aby k ní měli všichni pacienti přístup ve svém bydlišti. Proto musí někteří pojištěnci cestovat za touto specializovanou péčí i mimo svůj kraj, z čehož však ještě neplyne nerovnost. Ostatně, i v jiných oblastech života je normální, že občané musí dojíždět do jiných regionů např. za účelem kvalitního vzdělávání anebo rekreace v národních parcích.
85. Závěrem VZP shrnuje, že návrh nepovažuje za důvodný, a Ústavní soud by mu proto neměl vyhovět. Derogace napadených ustanovení by ohrozila celý systém poskytování hrazených zdravotních služeb. Ministerstvo zdravotnictví navíc usiluje o změnu a kultivaci v řadě složitých míst veřejného zdravotního pojištění a derogační zásah Ústavního soudu by v tomto ohledu vedl ke značné nestabilitě a právní nejistotě.
II.6 Sdělení České hematologické společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně
86. Česká hematologická společnosti České lékařské společnosti J. E. Purkyně (dále jen "ČHS") zaslala Ústavnímu soudu dne 21. 6. 2019 nevyžádané vyjádření, v němž zejména vysvětlila, že geografická dostupnost hematologické péče nepředstavuje problém. Centrová léčba se totiž zaměřuje na nevelkou skupinu pacientů, o které se nedokáže postarat regionální poskytovatel zdravotních služeb. Jedná se totiž o vzácné formy onemocnění vyžadující nejen nákladnou léčbu, ale především úzkou specializaci zdravotnického personálu. ČHS kategoricky odmítá argumentaci, podle které by geografické rozložení takto specializované péče mělo kopírovat administrativní členění státu, jelikož navyšování počtu těchto center by nutně vedlo k nízké nákladové efektivitě. Nákladová efektivita center totiž klesá s jejich počtem a stejné platí pro kvalitu poskytované zdravotní péče. Je vědecky prokázáno, že k tomu, aby si zdravotnický tým udržel svou faktickou kompetenci, potřebuje určitý objem péče, neboť s klesajícím počtem výkonů klesá pravděpodobnost, že výkon bude poskytnut dostatečně odborně. V jednotlivých krajích se přitom nenachází dostatek pacientů potřebných k tomu, aby si zdravotníci udrželi svoji odbornost, a existence centra v každém kraji by vedla k tomu, že označení "centrum" by bylo pouhým štítkem na dveřích. Toto tvrzení ČHS dokládá konkrétními statistickými údaji. Snaha regionálních politiků zabezpečit pro svoje občany centrum vysoce specializované péče je sice pochopitelná, nicméně existence centra nemůže být otázkou jednorázového politického či investičního rozhodnutí, nýbrž faktického uznání kvality konkrétního poskytovatele, k níž se propracuje teprve systematickým rozvojem. Stávající procesní rámec přitom nebrání vzniku nových center v regionech.
87. ČHS závěrem uvádí, že s vědomím řady dílčích nedostatků není zásah Ústavního soudu nutný.
II.7 Replika navrhovatele a jeho reakce na nabytí platnosti zákona č. 371/2021 Sb.
88. Ústavní soud zaslal shora citovaná vyjádření navrhovateli, který v reakci na ně dne 25. 5. 2021 uvedl, že trvá na podaném návrhu a důvody pro vyslovení neústavnosti současného úhradového systému jsou i nadále (tzn. po otřesu způsobeném pandemií) validní, jelikož úhradový systém je pro poskytovatele zdravotních služeb nepředvídatelný.
89. Základem zdravotnictví je vztah mezi lékařem a pacientem, založený na důvěře pacienta v léčbu podle jeho nejlepšího zájmu (a nikoliv např. vlastního ekonomického zájmu), a vztah mezi poplatníkem a nemocným, který vychází ze solidarity systému zdravotního zabezpečení. Plnění ze solidárních zdrojů však nesmí být nejisté a závislé na dohodách mezi osobami, které nedisponují demokratickým mandátem. Po roce 1989 však údajně nebyla nikdy dokončena transformace financování zdravotnictví, nedošlo k explicitnímu vymezení rozsahu péče hrazené a nehrazené přímo v zákoně, a systém proto trpí velkou nestabilitou. ZVZP byl zamýšlen jako provizorium na omezenou dobu a nahradit jej měla generální rekodifikace; stal se však trvalou součástí právního řádu. Neřešen zůstal zejména rozpor mezi široce vymezeným nárokem na hrazenou péči v zákoně a ekonomickými možnostmi systému danými výběrem pojistného. Nástrojem pro udržení finanční rovnováhy se proto staly zejména:
- pokusy omezit rozsah hrazené péče podzákonnými katalogy,
- omezování sítě smluvních poskytovatelů, popř. omezování úhrady některých výkonů a léků na specializovaná centra,
- objemová limitace v úhradových vyhláškách.
90. Důsledkem těchto nástrojů je ovšem narušení vztahu mezi zdravotníkem a pacientem, protože při "skrytém omezení péče" nese zdravotník riziko, že nabídne-li optimální řešení, překročí alokované náklady a utrpí majetkovou újmu. Bylo by proto namístě zvolit řešení založené na kontrole nákladů prostřednictvím cílené revize účelnosti vykazovaných výkonů a léčiv, což je s ohledem na současný stav informačních technologií reálné. Stávající objemová limitace proto není řešením vhodným a ani jedině možným. Porevoluční vlády údajně nenašly odvahu k nákupu zdravotních služeb na základě jejich ceny a kvality a namísto tržního prostředí je síť poskytovatelů a nastavení úhrad určována konsensem těch, kteří se již v systému etablovali. V roce 1991 proto sice zdravotnictví nastoupilo cestu od centrálního řízení k systému veřejného zdravotního pojištění ve standardním soutěžním prostředí, nicméně po 30 letech se stále nacházíme takřka ve výchozím bodě - rozsah nároku na bezplatnou péči je v zákoně vymezen vágně, k pravidelné soutěži o smluvní vztah nedochází a vybrané pojistné je úhradovou vyhláškou přerozděleno mezi etablované poskytovatele a pojištěnci dostanou takovou úroveň péče, na jakou poskytovateli vychází rozpočet.
91. K vyjádření vlády navrhovatel uvádí, že co nemůže smluvní poskytovatel vykázat zdravotní pojišťovně, to nemůže poskytovat jako hrazenou péči. Nárok pojištěnce proto nevymezuje § 13 ZVZP, nýbrž teprve vyhláška o seznamu výkonů, popř. smluvní praxe zdravotní pojišťovny. Jestliže by platilo, že hrazenými službami jsou i výkony neobsažené ve vyhlášce, je otázka, kdo je poskytovateli zaplatí, jelikož za ně není nastavena žádná úhrada a nemůže být kalkulována podle cenového předpisu. Poskytovatel by tak musel nést náklady takových výkonů patrně z vlastních zdrojů. Navrhovatel popírá, že by Seznam výkonů popisoval standardizované medicínské postupy, a otázkou je právní povaha výkonů učiněných na základě individuálního ujednání. Pokud by totiž platilo, že výkon je hrazen vždy, splňuje-li podmínky § 13 ZVZP, musel by jej poskytovatel pojištěnci nabídnout bezplatně i bez individuálního nasmlouvání; ovšem patrně na vlastní náklady. V praxi je tomu však tak, že teprve individuální nasmlouvání výkonu v Seznamu výkonů znamená, že jej poskytovatel nabízí bezplatně pojištěncům konkrétní pojišťovny. V opačném případě jej nenabízí, anebo jen za přímou platbu. Ve svém důsledku tak teprve individuální ujednání rozšiřuje nárok pojištěnce, nikoliv zákon, což považuje navrhovatel za protiústavní. Podobně i v případě přeshraniční péče musí být nárok na její refundaci vymezen zákonem, který nemůže pouze odkazovat na vyhlášku.
92. Navrhovatel tvrdí, že byť Ústavní soud již v nálezu ze dne 10. 7. 1996
sp. zn. Pl. ÚS 35/95
(N 64/5 SbNU 487; 206/1996 Sb.) zákonodárci předepsal, aby rozsah nároku vymezil zákonem (nikoliv vyhláškou), zákonodárce tento požadavek nerespektoval a § 13 ZVZP i nadále obsahuje vágní vymezení hrazených služeb. Teprve vyhláška o seznamu výkonů proto reálně vymezuje katalog toho, co lze vykázat pojišťovně k úhradě. Proces tvorby výkonů (§ 17b ZVZP) bez možnosti soudního přezkumu je netransparentní. Tato netransparentnost je zvýšena i tím, že zákonodárce umožnil modifikaci reálně hrazené péče dohodami pojišťoven s jednotlivými poskytovateli.
93. Za jediný možný ústavně konformní výklad považuje navrhovatel takový, že jsou plně hrazeny všechny zdravotní služby splňující podmínky § 13 ZVZP, tzn. včetně všech nákladných zákroků, což však je v rozporu s ekonomickými možnostmi státu. Řešením de lege ferenda by bylo nastavení procesu navrhování výkonů do katalogu hrazených služeb podle objektivních kritérií, případně zahrnující i hranici nákladové efektivity.
94. Navrhovatel nesouhlasí rovněž s vyjádřením vlády ohledně stanovení úhrady léčivých přípravků a poukazuje na řadu případů, kdy SÚKL právě s odkazem na § 17 odst. 2, § 39b odst. 2 písm. d) a § 39b odst. 10 ZVZP netransparentně a nepředvídatelně nepřiznává úhradu nebo stanoví nepřiměřeně restriktivní podmínky úhrady i u těch léčivých přípravků, u nichž byla prokázána vysoká účinnost. Jako příklad uvádí navrhovatel rozhodnutí SÚKL ze dne 23. 5. 2019 sp. zn. SUKLS256885/2017, týkající se imunosupresiv, kterým byly stanoveny odlišné podmínky úhrady u přípravků náležejících do téže referenční skupiny, a to právě s odkazem na vymezení veřejného zájmu. Druhým příkladem je rozhodnutí SÚKL ze dne 17. 4. 2020 sp. zn. SUKLS151561/2014, které navrhovatel pokládá za odborně nesprávné, protože SÚKL umožňuje hrazenou terapii předmětnými přípravky až při zhoršení kompenzace diabetu, což může vést k opožděné indikaci přípravků a významnému zhoršení prognózy nemocných. Tento závěr přitom odůvodnil SÚKL tím, že dopad do rozpočtu by při požadovaném snížení vstupní hladiny HbA1c představoval navýšení o cca 700 mil. Kč. Navrhovatel tím dokládá, že v praxi dochází nezřídka ke stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků odborně nesprávných, a to v neprospěch zájmů pacientů. Stanovení úhrady SÚKL podmiňuje souhlasem zdravotních pojišťoven, což je netransparentní.
95. K vyjádření České lékařské společnosti J. E. Purkyně navrhovatel uvádí, že se jedná o partikulární názor pouze jedné z odborných společností tohoto zapsaného spolku, nekonzultovaný s ostatními odbornými společnostmi.
96. Dne 23. 12. 2021 obdržel Ústavní soud k jeho výzvě vyjádření navrhovatele k situaci, která nastala po nabytí platnosti zákona č. 371/2021 Sb., kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, (dále též jen "novela"). Podstatou tohoto vyjádření je konstatování, že předmětná novela není systémovou reformou a podstatněji nemění žádný z bodů, kterých se návrh týká. Proto navrhovatel setrvává na svém návrhu. K jednotlivým problémům uvádí následující.
97. Zákon č. 371/2021 Sb. otevřel, ale nedořešil otázku, kdo se za účastníky systému (pojištěnci, pacienti, zdravotníci, poskytovatelé) účastní řízení či poradních komisí, a v podstatě jen zakonzervoval dosavadní stav a vytvořil prostor pro "institucionalizovaný lobbying". V případě pacientských sdružení navrhovatel vytýká, že ZoZS obsahuje velmi nedokonalou definici pacientské organizace, což reálně povede ke konfliktu zájmů. Ohledně odborných společností navrhovatel tvrdí, že § 17b odst. 1 ZVZP považuje za "příslušnou odbornou společnost" 1. "tradiční" odbornou společnost sdruženou v České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně, 2. profesní organizace (komory s povinným členstvím i spolky nelékařských profesí, např. Česká asociace sester) a 3. jinou odbornou společnost sdružující fyzické osoby s odbornou nebo specializovanou způsobilostí vykonávající zdravotnické povolání, tzn. zřejmě jakýkoliv spolek založený třemi příslušníky lékařských či nelékařských povolání. Může tak v praxi nastat situace, kdy tyto odborné společnosti budou účastníkem řízení ohledně zařazení, změny či vyřazení zdravotního výkonu ze seznamu zdravotních výkonů a současně jejich doporučené postupy budou zákonným kritériem pro stanovení úhrad. Bude tak vznikat zákonem aprobovaný druh podjatosti. Novela nevyřešila ani problém poskytovatelů, kteří jsou zastupováni v dohodovacím řízení koordinátory, kteří však mohou jednat v rozporu s jejich zájmy. Z těchto důvodů má navrhovatel i nadále za to, že nejvhodnějším řešením v oblasti úhrady léčiv je zrušení právní úpravy účastenství v § 39g odst. 1 ZVZP, což by otevřelo prostor pro standardní řešení účastenství podle správního řádu.
98. K otázce vytváření smluvní sítě novela napadená ustanovení nemění, a proto navrhovatel jen dodává, že korupční rizika stávající právní úpravy identifikovalo i samotné Ministerstvo zdravotnictví (viz Sektorovou analýzu korupce ve zdravotnictví z roku 2019).
99. Novela nezměnila rovněž úpravu center vysoce specializované péče, pouze došlo k rozšíření jejich spektra. Stále se tak nepodařilo vyjasnit, kdo odpovídá za vymezení sítě specializovaných center a jejich rozšiřování a jaké mají poskytovatelé právní nástroje ochrany proti nezařazení do této sítě, což navrhovatel dokládá na několika konkrétních příkladech.
100. V oblasti lékových center došlo novelou k významnému vývoji, který však jen zdůrazňuje argumenty navrhovatele. Omezení úhrady určitých léčiv jen na poskytovatele se zvláštní smlouvou je specifikem České republiky a v jiných zemích je lékařům umožněno aplikovat preskripční svobodu, pochopitelně spojenou s odpovědností (tzn. schopností obhájit preskripci odbornými důvody). Navrhovatel namítá také nadužívání systému centrových léčiv, což vede až k označování takových léčiv, která představují základní terapii daného onemocnění u některých pacientů. Novela vytvořila nový mechanismus pro úhradu léčiv pro vzácná onemocnění (§ 39da ZVZP), která nejsou zpravidla nákladově efektivní. V tomto přístupu spatřuje navrhovatel rozpor s principem rovnosti, kdy pojištěnec spadající do tohoto režimu bude ve výhodnějším postavení než jiný, jehož nákladná léčba bude spadat jen do oblasti "běžného" stanovení úhrad a neprojde kritérii nákladové efektivity. Konkrétní finanční částka parametru nákladové efektivity navíc není v zákoně stanovena. Kromě toho v podobě poradního orgánu podle § 39da ZVZP údajně došlo k jisté "resuscitaci" systému kategorizační lékové komise, k němuž se Ústavní soud kriticky vyjádřil v nálezu
sp. zn. Pl. ÚS 36/05
. Navrhovatel uvádí, že nerozšiřuje svůj návrh, nicméně tyto skutečnosti uvádí pro dokreslení faktu, že novela neřeší zásadní vady, na které poukázal v původním návrhu.
101. Navrhovatel k problematice rámcové smlouvy a dohodovacího řízení uvádí, že novelou sice došlo k odstranění sporného bodu postupu Ministerstva zdravotnictví při nedohodě ("učinění rozhodnutí" versus "stanovení obsahu vyhláškou"), nebyla však vyřešena věcná podstata, tzn. ingerence Ministerstva zdravotnictví do soukromoprávního vztahu mezi poskytovatelem a pojišťovnou na základě stále platné vyhlášky č. 618/2006 Sb., která novelizována nebyla. Novela se nevěnovala rovněž definici pojmu "veřejného zájmu", který je vágní. Na výhradách navrhovatele se proto nic nezměnilo ani v důsledku novely.
102. Ve vztahu k seznamu výkonů navrhovatel poukazuje na aktuální znění § 17b odst. 4 ZVZP, které považuje i nadále za protiústavní z důvodu ponechání obsazení pracovní skupiny "v libovůli ministra zdravotnictví". Zejména nebyl odstraněn problém spočívající v rozhodování o cenové a úhradové regulaci zdravotních služeb bez předem daných objektivních kritérií a procesních záruk a co do právní podstaty se jedná o podobný problém, jako tomu bylo ve věci řešené nálezem
sp. zn. Pl. ÚS 36/05
. Podle poslední věty § 17 odst. 4 ZVZP si zdravotní pojišťovna a poskytovatel "mohou dohodnout jiný způsob vykazování". Tím údajně Ministerstvo zdravotnictví rezignovalo na to, že by Seznam výkonů skutečně sloužil jako výlučný cenotvorný nástroj, a naopak se přímo v zákoně počítá s jeho obcházením, případně dotvářením pojišťovnami. Rovněž v tomto směru proto nedošlo k odstranění původních výhrad navrhovatele.
103. K procesu tvorby úhradových vyhlášek (§ 17 odst. 5 ZVZP) přinesla novela nepodstatnou změnu umožňující stanovení "výše záloh na úhradu hrazených služeb". Z věcného hlediska navrhovatel uvádí, že v době epidemie covidu-19 byla role úhradových vyhlášek nahrazena tzv. kompenzačními vyhláškami, vydanými podle zvláštních zákonů (zákon č. 301/2020 Sb., o kompenzacích osobám poskytujícím hrazené zdravotní služby zohledňujících dopady epidemie onemocnění COVID-19 v roce 2020, a zákon č. 160/2021 Sb., o kompenzacích osobám poskytujícím hrazené zdravotní služby zohledňujících dopady epidemie onemocnění COVID-19 v roce 2021), což jsou fakticky nové úhradové vyhlášky. Tato zkušenost proto údajně ukázala, že úhradová vyhláška přestala být nástrojem tvorby cen a úhrad konkrétních zdravotních služeb a stala se v období let 2020 a 2021 nástrojem rozpočtového financování. I v tomto bodu proto navrhovatel trvá na původním návrhu.
104. Konečně k otázce úhradového dodatku navrhovatel uvádí, že setrvává na kritice § 17 odst. 5 věty poslední ZVZP, která činí úspěch poskytovatele zdravotních služeb při realizaci jeho práva na podnikání podle čl. 26 Listiny závislým na libovůli zdravotní pojišťovny.
105. Závěrem navrhovatel sděluje, že nerozšiřuje svůj původní návrh a setrvává na svém původním podání. Jakkoliv totiž Ústavní soud nemůže uvedené nedostatky aktivně napravit dopracováním zákonné a podzákonné regulace, může vyslovením protiústavnosti stávající regulace poskytnout potřebný impuls (s dostatečnou legisvakanční lhůtou) pro systémovou reformu, která povede k náhradě překonaného provizorního řešení regulace úhrad z konce 90. let.
106. Ústavní soud dospěl k závěru, že od ústního jednání nelze očekávat další objasnění věci, a proto v souladu § 44 zákona o Ústavním soudu rozhodl ve věci bez jeho nařízení.
114. Základním referenčním kritériem pro posouzení důvodnosti podaného návrhu je čl. 31 Listiny. Tento článek zní: "Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon."
115. Ústavní soud již v minulosti [srov. např. nález
sp. zn. Pl. ÚS 2/15
ze dne 3. 5. 2017 (N 69/85 SbNU 193; 185/2017 Sb.)] konstatoval, že právo na ochranu zdraví se dotýká celé řady oblastí fungování společnosti, které ve svém důsledku podmiňují úroveň zdraví jejího obyvatelstva. Subjektem odpovědným za zajišťování a naplňování práva na ochranu zdraví je stát, a je proto také na něm, aby za tímto účelem přijal adekvátní opatření. Činí tak vytvářením podmínek pro širokou dostupnost lékařské péče a zlepšováním všech stránek vnějších životních podmínek [viz nález ze dne 23. 9. 2008
sp. zn. Pl. ÚS 11/08
(N 155/50 SbNU 365), nález ze dne 27. 9. 2006
sp. zn. Pl. ÚS 51/06
(N 171/42 SbNU 471; 483/2006 Sb.)]. Z práva na ochranu zdraví tak vyplývá celá řada pozitivních povinností státu (zejména organizačního charakteru), ať už jde o povinnosti prevenční, hygienické, kontrolní, či jiné (srov. např. WINTR, J. in: WAGNEROVÁ, E., ŠIMÍČEK, V., LANGÁŠEK, T., POSPÍŠIL, I. a kol. Listina základních práv a svobod: komentář. Praha: Wolters Kluwer, 2012, str. 648). Primárním pozitivním závazkem státu je přijmout odpovídající legislativní úpravu, která dané právo zakotví a vytvoří nezbytný legislativní rámec pro jeho zajištění v praxi. Kromě toho z něj lze vyvodit také některé další závazky spočívající jednak v negativní povinnosti státu zdržet se zásahů do zdraví svých obyvatel, jednak v povinnosti státu chránit jednotlivce před takovými zásahy ze strany třetích osob.
116. Součástí pozitivních povinností státu vyplývajících z čl. 31 věty prvé Listiny je i zajištění fungujícího systému ochrany zdraví dostupného každému, jenž v sobě zahrnuje i systém dostupné zdravotní péče. Obdobně je konstruován výklad práva na zdraví v článku 12 Mezinárodního paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech (č. 120/1976 Sb.), jenž v odstavci prvém uvádí, že státy "uznávají právo každého na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně fyzického a duševního zdraví". Na evropské úrovni je právo na zdraví garantováno především článkem 11 Evropské sociální charty (č. 14/2000 Sb. m. s.).
117. Také Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně (č. 96/2001 Sb. m. s., dále jen "Úmluva o lidských právech a biomedicíně") klade důraz na rovný přístup ke zdravotní péči, neboť v článku 3 zakotvuje povinnost smluvních stran, "majíce na zřeteli zdravotní potřeby a dostupné zdroje, učinit odpovídající opatření, aby v rámci své jurisdikce zajistily rovnou dostupnost zdravotní péče patřičné kvality". Přístup ke zdravotní péči musí být podle této úpravy založen na principu rovnosti, aniž by docházelo k neoprávněné diskriminaci. Smluvní státy jsou přitom zavázány činit opatření k dosažení tohoto cíle s ohledem na jim dostupné zdroje (viz vysvětlující zprávu k Úmluvě o lidských právech a biomedicíně ze dne 4. 4. 1997, dostupnou na webových stránkách http://www.coe.int/en/web/conventions/full-list/-/conventions/treaty/164). Vybraným skupinám osob je ochrana zdraví zaručena také v dalších mezinárodních smluvních dokumentech.
118. Ústavní soud konstatuje, že s ohledem na podrobnost podaného návrhu, jeho vnitřní strukturu, značný rozsah podaných vyjádření k návrhu a především na obsah napadených ustanovení je třeba pro přehledné vypořádání námitek navrhovatele argumentaci rozdělit podle okruhu problémů, které upravují. Postupně se proto bude zabývat ustanoveními upravujícími 1. vytváření smluvní sítě, 2. centra specializované péče, 3. centrové léky a léková centra, 4. rámcové smlouvy, 5. seznamy výkonů s bodovými hodnotami, 6. úhradovou vyhlášku a 7. individuální úhradový doplatek.
119. Přezkum těchto jednotlivých problémů činí Ústavní soud s vědomím, že právo na ochranu zdraví spadá do oblasti sociálních práv, kde je dán zákonodárci logicky větší prostor pro jejich limitaci, nežli je tomu např. u práv základních nebo politických (srov. čl. 41 odst. 1 Listiny). Sociální práva totiž spadají do tzv. pozitivního statusu, kdy jejich podstatou je právo jednotlivce na pozitivní plnění ze strany státu. Již z povahy věci je přitom zřejmé, že výše tohoto plnění je limitována rovněž ekonomickými možnostmi státu, a výše a úroveň bezplatně poskytované zdravotní péče proto nemohou být bezbřehé.
120. Již z předchozí judikatury Ústavního soudu (srov. např. již citovaný nález
sp. zn. Pl. ÚS 5/15
) se podává, že podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb (srov. tvrzené porušení čl. 26 Listiny) charakterizuje rozsáhlá veřejnoprávní regulace, která zajišťuje, aby měly všechny osoby v souladu s čl. 31 Listiny přístup ke zdravotní péči určité kvality. K dosažení tohoto cíle ukládá zákon poskytovatelům zdravotních služeb řadu povinností, k jejichž reálnému naplnění by ovšem nedocházelo, pokud by s nimi související náklady nesli výlučně tito poskytovatelé, nebo jednotliví pacienti jako jejich příjemci. Ve vztahu k těmto subjektům by totiž nebylo možné považovat uvedené náklady za únosné. Právě z tohoto důvodu existuje v České republice systém veřejného zdravotního pojištění, jehož účastníky jsou povinně osoby vymezené v § 2 odst. 1 ZVZP, kterým na jeho základě mohou být poskytovány z něj hrazené služby. Tento systém má přitom s ohledem na celkový počet pojištěnců a výši shromážděných prostředků dominantní podíl na výdajích za zdravotní služby. Podnikání podstatné části poskytovatelů zdravotních služeb je přitom v rozhodující míře závislé na tom, zda a v jaké výši jim vznikne nárok na úhradu právě z tohoto systému.
121. Jak se podává ze shora prezentovaného obsahu návrhu a jednotlivých vyjádření, v nyní posuzované věci se argumentací účastníků řízení prolíná napětí mezi zájmem na poskytování co možná nejlepší zdravotní péče na straně jedné a ekonomickou udržitelností celého systému na straně druhé. Ústavní soud snahu o vyváženost a o nalezení rozumného kompromisu mezi oběma zmíněnými legitimními zájmy plně respektuje a je si vědom, že systém zdravotní péče nemůže v praxi fungovat bez toho, aby tyto zájmy nebyly naplňovány konkrétními opatřeními.
122. Ústavní soud respektuje funkci státu spočívající ve formulování konkrétní zdravotní politiky, která v sobě může obsahovat i zakotvení určitých priorit, motivačních anebo také sankčních prvků. Úkolem Ústavního soudu proto není a ani být nemůže zpochybňovat tuto funkci státu. Jeho úkolem, jakožto orgánu ochrany ústavnosti (čl. 83 Ústavy), je proto v řízení o kontrole norem do právní úpravy coby výsledku naplňování konkrétní zdravotní politiky zasahovat "jen" tehdy, shledá-li porušení některého ústavně zaručeného základního práva anebo jiné ústavní kautely. Určitě však není oprávněn tuto zdravotní politiku korigovat pouze z toho důvodu, že ji např. nepovažuje za nejlepší možnou. Zcela "ideální" model zdravotní péče ostatně v realitě ani existovat nemůže, a úkol státu je proto daleko prozaičtější: neustále usilovat o co možná nejvyšší standard zdravotní péče v daném čase, prostoru, v rámci rozpočtových možností státu a výsledků vědy a výzkumu. Navrhovatel si limitů přezkumu napadené zákonné úpravy prováděného Ústavním soudem sice je vědom (srov. zejména bod 3 shora), nicméně obsahem svého návrhu je příliš nerespektuje.
123. K jednotlivým okruhům problémů, které vymezil navrhovatel, Ústavní soud uvádí následující.
VI.2 Vytváření smluvní sítě (§ 46 odst. 1 věta druhá a třetí a § 47 a 48 ZVZP)
124. Znění napadených zákonných ustanovení je následující:
"§ 46
(1) Zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům, včetně jejich místní a časové dostupnosti. Tuto povinnost plní prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb. Tito poskytovatelé tvoří síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny (dále jen ,síť'). (2) Před uzavřením smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb se koná výběrové řízení. Výběrové řízení se nekoná
a) pro poskytovatele lékárenské péče,
b) je-li poskytovatelem hrazených služeb Vězeňská služba,
c) v případech rozšíření sítě již smluvního poskytovatele zdravotnické záchranné služby,
d) při uzavírání nové smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb, pokud se jedná o smluvní vztah se stejným subjektem a současně nedochází k rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb,
e) jde-li o vysoce specializovanou péči zajišťovanou poskytovatelem, kterému byl na poskytování takové zdravotní péče udělen podle zákona o zdravotních službách statut centra vysoce specializované zdravotní péče, nebo
f) při uzavírání smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb podle § 17 odst. 8. (3) V případě změny právní formy poskytovatele, který má uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, a v případě, je-li zakladatelem společnosti s ručením omezeným fyzická osoba, která má uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb, jejíž oprávnění k poskytování zdravotních služeb jako fyzické osoby zanikne při udělení oprávnění k poskytování těchto zdravotních služeb jako společnosti s ručením omezeným, se výběrové řízení koná pouze tehdy, dochází-li k rozšíření rozsahu poskytovaných hrazených služeb. (4) Konání výběrového řízení může navrhnout zdravotní pojišťovna, uchazeč nebo obec. Uchazečem se rozumí poskytovatel oprávněný poskytovat zdravotní péči v příslušném oboru, nebo fyzická nebo právnická osoba, která hodlá poskytovat zdravotní služby a je schopna ve lhůtě stanovené ve vyhlášení výběrového řízení splnit předpoklady k poskytování zdravotních služeb v příslušném oboru zdravotní péče. § 47
(1) Výběrové řízení vyhlašuje způsobem v místě obvyklým krajský úřad, v hlavním městě Praze Magistrát hlavního města Prahy (dále jen ,krajský úřad'). Místní příslušnost krajského úřadu se řídí místem poskytování zdravotních služeb. Výběrové řízení na poskytování lůžkové a lázeňské léčebně rehabilitační péče vyhlašuje Ministerstvo zdravotnictví. (2) Vyhlášení výběrového řízení musí obsahovat:
a) rozsah hrazených služeb a konkrétně vymezené území, pro které mají být poskytovány, a označení zdravotní pojišťovny, je-li zdravotní pojišťovna navrhovatelem výběrového řízení,
b) lhůtu, ve které lze podat nabídku; tato lhůta nesmí být kratší než 30 pracovních dnů,
c) místo pro podání přihlášky,
d) lhůtu, od které je třeba zajistit poskytování zdravotních služeb, které jsou předmětem výběrového řízení. § 48
(1) Vyhlašovatel zřizuje pro každé výběrové řízení komisi.
Členy komise jsou:
a) zástupce krajského úřadu, jde-li o výběrové řízení vyhlašované krajským úřadem, nebo zástupce Ministerstva zdravotnictví, jde-li o výběrové řízení vyhlašované tímto ministerstvem,
b) zástupce příslušné komory zřízené zákonem o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře nebo zástupce profesní organizace v případě, kdy není žádná komora příslušná,
c) zástupce příslušné zdravotní pojišťovny,
d) odborník pro zdravotní služby, které mají být uchazečem poskytovány; působí-li v oblasti těchto zdravotních služeb odborná společnost, je členem výběrové komise zástupce této odborné společnosti. (2) Členy komise nemohou být osoby, u nichž se zřetelem na jejich vztah k uchazeči jsou pochybnosti o jejich nepodjatosti, a osoby blízké uvedeným osobám. (3) Členství v komisi je nezastupitelné. Na členy komise se vztahuje povinnost zachovávat mlčenlivost o všech skutečnostech, o kterých se dozvěděli v souvislosti s výběrovým řízením. Poskytnutí informací o tom, které osoby se zúčastnily výběrového řízení, členy komise se nepovažuje za porušení povinnosti zachovávat mlčenlivost podle zvláštního zákona."
125. První okruh námitek se týká vytváření a fungování sítě poskytovatelů zdravotních služeb. Navrhovatel konkrétně napadá zákonnou úpravu, podle které zdravotní pojišťovna plní svoji zákonnou povinnost zajistit poskytování hrazených služeb svým pojištěncům prostřednictvím poskytovatelů, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě hrazených služeb. Tito poskytovatelé tvoří síť smluvních poskytovatelů zdravotní pojišťovny, přičemž podmínkou uzavření smlouvy o poskytování a úhradě hrazených služeb je výběrové řízení.
126. Ústavní soud především konstatuje, že podstata návrhu spočívá ve zpochybnění samotného systému výběru poskytovatelů zdravotních služeb. Jestliže by tomu tak totiž nebylo, pak by nedávalo vůbec žádný smysl označovat za protiústavní např. i způsob vyhlašování výběrového řízení (§ 47 ZVZP) nebo zřizování komise pro výběrové řízení, včetně obvyklých podmínek, jakými je např. nepodjatost jejich členů a povinnost mlčenlivosti (§ 48 ZVZP). Je totiž zřejmé, že zákonem stanovená podmínka nepodjatosti členů komise nebo povinnosti jejich mlčenlivosti a priori nevzbuzuje žádné pochybnosti ohledně ústavnosti těchto ustanovení a navrhovatel se o argumentaci vedenou v tomto směru ostatně ani nepokouší.
127. Stejně tak zdejší soud nepovažuje za racionální, napadá-li navrhovatel výslovně pouze druhou a třetí větu § 46 odst. 1 ZVZP a další odstavce ponechává nepovšimnuty. Pokud by mu totiž Ústavní soud (vázán petitem podaného návrhu) vyhověl, byla by na straně jedné sice zrušena úprava týkající se samotného uzavírání smluv o poskytování a úhradě hrazených služeb, avšak na straně druhé by zůstala nedotčena úprava týkající se konání výběrového řízení - vyhlašovaného však právě za účelem uzavření předmětných smluv.
128. Podstata návrhu proto spočívá v systémovém zpochybnění vytváření smluvní sítě, kdy navrhovatel tvrdí, že stávající zákonná úprava je objektivně bezkriteriální a jako inspirace by měla sloužit úprava obsažená v ZZVZ, kdy poskytovatelé zdravotních služeb by měli být považováni za soutěžitele.
129. K tomu Ústavní soud uvádí (a navazuje tím na shora vyjádřená obecná východiska), že jeho úkolem (jako soudního orgánu ochrany ústavnosti - čl. 83 Ústavy) a při respektování separace jednotlivých státních mocí není vytvářet konkrétní zdravotnickou politiku (ve smyslu politiky jako práva de lege ferenda) a "vybrat" z možných modelů poskytování zdravotní péče ten optimální. Jeho pravomocí dokonce není ani zrušit takovou právní úpravu, kterou nepovažuje za nejlepší možnou, případně kterou shledává nedokonalou, nedostatečnou, neefektivní či objektivně vadnou. Referenčním kritériem jeho přezkumu vždy musí zůstávat pouze její ústavnost.
130. Takto nazíráno, Ústavní soud konstatuje, že navrhovatel nepředložil relevantní argumentaci, která by byla způsobilá napadená zákonná ustanovení zpochybnit. Namítá-li totiž, že odlišný systém výběru poskytovatelů zdravotních služeb by mohl být daleko více efektivní, je to okolnost, kterou sice zdejší soud nehodlá jakkoliv zpochybňovat (ale ani potvrzovat), nicméně která sama o sobě není způsobilá založit jejich protiústavnost.
131. V této souvislosti Ústavní soud akceptuje argumentaci vlády, která ve svém vyjádření uvádí, že zdravotní pojišťovny mají povinnost zajistit svým pojištěncům místní a časovou dostupnost zdravotních služeb (§ 40 odst. 7 ZVZP), a musí proto uzavírat smlouvy s poskytovateli zdravotních služeb v odbornostech a oblastech, v nichž nemají zajištěnu dostatečnou kapacitu smluvní sítě. Naopak v oblastech, kde má pojišťovna zajištěnu dostatečnou smluvní síť a kapacitu, není dána potřeba uzavírat další smlouvy. Na uzavření smlouvy se zdravotní pojišťovnou po splnění zákonných podmínek přitom podle stávající právní úpravy neexistuje nárok.
132. Ústavní soud totiž - na rozdíl od navrhovatele - nevykládá čl. 26 Listiny (navrhovatel má zjevně na mysli jen jeho odst. 1 a 2) tak extenzivně, že by právo svobodně podnikat v sobě zahrnovalo též právo na uzavření smlouvy poskytovatele zdravotní péče se zdravotní pojišťovnou. Podle čl. 41 odst. 1 Listiny totiž platí, že tohoto práva se lze domáhat pouze v mezích zákonů, které toto právo provádějí. To v tomto případě ovšem znamená, že každý zájemce o poskytování zdravotních služeb musí skutečně absolvovat dvoufázový výběr stanovený zákonem. Přitom samotná okolnost, že by bylo jistě možno tento výběr nastavit rozdílně, zefektivnit a zjednodušit jej (navrhovatel např. poukazuje na to, že s ohledem na počet pojišťoven musí poskytovatel aspirující na poskytování péče vůči všem pojištěncům uspět sedmkrát), ještě neznamená, že by byla zákonná úprava tohoto způsobu výběru protiústavní.
133. Navrhovatel dále zpochybňuje vágnost kritérií výběrového řízení a složení členů výběrových komisí.
134. K údajné neurčitosti a subjektivitě kritérií výběrového řízení Ústavní soud uvádí, že ustanovení § 51 ZVZP, které právě demonstrativní výčet těchto kritérií upravuje, navrhovatel vůbec nenapadá, a Ústavní soud proto toto zákonné ustanovení (z důvodu vázanosti petitem návrhu) nemůže věcně přezkoumat. Z obsahu návrhu ostatně není ani dostatečně patrno, jakým způsobem by měla být tato kritéria upravena tak, aby je navrhovatel nepovažoval za vágní a subjektivní. Již z povahy věci je totiž zřejmé, že tato kritéria ani zcela konkrétní být nemohou, jelikož v takovém případě by mohla z výběrového řízení předem vyloučit řadu potenciálních poskytovatelů zdravotních služeb. Právě demonstrativní výčet kritérií přitom dává komisi odpovídající prostor v každém konkrétním případě vybrat optimálního poskytovatele zdravotních služeb, a to samozřejmě i s ohledem na cenu (byť tato není v citovaném ustanovení výslovně zmíněna). V tomto ohledu lze odkázat na vysvětlení vlády, podle kterého absence ceny jako kritéria v rámci výběrových řízení je opodstatněna tím, že cena je stanovena úhradovou vyhláškou.
135. Navrhovatel zpochybňuje složení výběrové komise (§ 48 odst. 1 ZVZP) a zejména namítá, že zde chybí zastoupení pojištěnců, a spatřuje v tom absenci "demokratické zpětné vazby". V tom spatřuje mimo jiné porušení čl. 21 Listiny. K tomu ovšem Ústavní soud uvádí, že právo občanů podílet se na správě veřejných věcí přímo nebo svobodnou volbou svých zástupců nelze extendovat na nárokovatelné zastoupení občanů ve výběrových komisích podle ZVZP tak, jak činí navrhovatel. Ratione materiae citovaného článku Listiny totiž spočívá v ústavní záruce odpovídajícího podílu na výkonu státní moci anebo veřejnoprávní samosprávy. Rozhodování předmětných výběrových komisí však za výkon státní moci nebo veřejnoprávní samosprávy nelze považovat. Jak zdejší soud uvedl již dříve [nález
sp. zn. Pl. ÚS 21/15
ze dne 4. 9. 2018 (N 146/90 SbNU 369; 233/2018 Sb.), bod 79], "činnost zdravotních pojišťoven má nepochybně povahu ,správy věcí veřejných', tato skutečnost však ještě neznamená, že volby do jejich orgánů představují ,svobodnou volbu zástupců občanů' ve smyslu čl. 21 odst. 1 Listiny. Takovémuto pojetí brání nejen výše uvedený výklad, který omezuje použití tohoto článku pouze na volby plnící funkci demokratické legitimace výkonu státní moci a územní samosprávy, ale též zákonné vymezení zdravotních pojišťoven, které by jim ani v případě připuštění použití tohoto článku neumožňovalo přiznat povahu (ostatní) samosprávy". Tato námitka týkající se údajného porušení čl. 21 Listiny je proto nedůvodná, jelikož podle argumentu a maius ad minori platí, že není-li ústavně zaručeno právo volby do orgánů zdravotních pojišťoven, tím méně může být toto právo garantováno při zřizování komisí pro výběrová řízení.
136. Ve stejném nálezu Ústavní soud uvedl (body 81 a 83), že z práva na ochranu zdraví (čl. 31 Listiny) vyplývá zákonodárci povinnost státu vytvořit systém veřejného zdravotního pojištění a jeho prostřednictvím zajistit občanům spravedlivý, tedy i vznik možných nerovností vylučující způsob přístupu ke zdravotní péči a zdravotním pomůckám přiměřené kvality. "Konkrétní podoba tohoto systému ale závisí na rozhodnutí zákonodárce. Je věcí zákona, aby stanovil jeho organizaci, včetně otázky, zda má být jediná nebo více zdravotních pojišťoven, vnitřní strukturu zdravotních pojišťoven, způsob vytváření jejich orgánů a kontrolu jejich činnosti. To platí i pro určení, zda a v jaké míře se na ustanovování těchto orgánů mají podílet jednotliví pojištěnci či zaměstnavatelé hradící zdravotní pojištění nebo samotné orgány státu. [...] Ústavním soudem provedený výklad opodstatňuje závěr, že z práva občanů podílet se na správě veřejných věcí přímo nebo svobodnou volbou svých zástupců podle čl. 21 odst. 1 Listiny nevyplývá právo pojištěnců volit členy správních rad a dozorčích rad zaměstnaneckých pojišťoven a že záruky týkající se výkonu volebního práva podle čl. 21 odst. 2 a 3 Listiny nejsou pro tyto volby přímo použitelné. Ze stejného důvodu se pro pravidla těchto voleb neuplatní výhrada zákona obsažená v čl. 21 odst. 3 větě druhé Listiny. Způsob volby členů správních rad a dozorčích rad zaměstnaneckých pojišťoven bez přímé nebo při omezené účasti pojištěnců sám o sobě nezasahuje ani do základního práva na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky na základě veřejného pojištění podle čl. 31 věty druhé Listiny. Nelze proto než konstatovat, že napadená zákonná ustanovení jsou v souladu s čl. 21 odst. 1 až 3 Listiny a s čl. 31 větou druhou Listiny."
137. Lze tak s odkazem i na právě citovaný nález učinit dílčí závěr, že stávající platná právní úprava složení komisí provádějících výběrová řízení (§ 48 ZVZP) není protiústavní.
138. Poukazuje-li konečně navrhovatel na některé procesní nedostatky napadené zákonné úpravy, spočívající např. v opomenutí možnosti podat námitku podjatosti proti členům výběrové komise, má Ústavní soud za to, že jakkoliv si lze samozřejmě (a téměř vždy) představit podrobnější a preciznější zákonnou úpravu, není jeho úkolem rušit jako protiústavní takové zákonné ustanovení, které lze vykládat ústavně nesouladně, nýbrž hledat způsoby jeho ústavně konformní interpretace. To v daném případě konkrétně znamená, že zakotvuje-li § 48 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů pravidlo, podle kterého nesmí být členy komise podjaté osoby, je zřejmé, že každý uchazeč má právo na případnou podjatost některého z členů poukázat a tato námitka podjatosti musí být následně řádně vypořádána, tzn. posouzena a rozhodnuta.
139. Značná nekonzistence návrhu se projevuje rovněž v tom ohledu, že na straně jedné navrhovatel polemizuje s tím, že s poskytovatelem úspěšným ve výběrovém řízení zdravotní pojišťovna není povinna uzavřít smlouvu a není povinna toto svoje rozhodnutí ani odůvodnit. Ustanovení § 52 ZVZP, které právě tuto materii upravuje, a navrhovatel je tedy kritizuje, však petitem návrhu (srov. i plnou moc udělenou advokátovi, která se na ně také nevztahuje) nenapadl, a nedožaduje se tak jeho zrušení. Ani Ústavní soud proto nemá důvod, pro který by se měl ústavností tohoto zákonného ustanovení věcně zabývat.
140. Na základě shora uvedeného lze učinit závěr, že námitky vztahující se k vytváření smluvní sítě jsou zčásti nedůvodné a zčásti se věcně týkají úpravy provedené v zákonných ustanoveních, která nebyla projednávaným návrhem napadena, a Ústavní soud se jimi proto věcně nezabýval. Proto tuto část návrhu zamítl.
VI.3 Centra specializované péče (§ 112 a 113 zákona o zdravotních službách)
141. Znění napadených zákonných ustanovení je následující:
"§ 112
Centrum vysoce specializované péče
(1) Ministerstvo může poskytovateli, který poskytuje zdravotní péči v daných oborech, udělit na jeho žádost podanou na základě výzvy ministerstva statut centra vysoce specializované zdravotní péče (dále jen ,centrum'), pokud tento poskytovatel splňuje požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení a požadavky na personální zabezpečení vysoce specializované zdravotní péče a je schopen pro vymezené území tuto zdravotní péči zajistit. Statut centra lze udělit též v rámci jednoho nebo více oborů nebo jejich částí, popřípadě pro vysoce náročnou diagnostiku, léčbu nebo sledování určité nemoci. (2) Ministerstvo zveřejní na svých internetových stránkách a ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví požadavky kladené na poskytovatele ucházející se o statut centra (dále jen ,uchazeč o statut centra'). Výzva ministerstva k podání žádosti o udělení statutu centra obsahuje
a) místo, kam se žádosti předkládají,
b) lhůtu pro předložení žádostí,
c) vymezení oboru zdravotní péče nebo jeho části, popřípadě nemoci, pro jejíž diagnostiku, léčbu nebo sledování se statut centra uděluje,
d) požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení pro poskytování vysoce specializované zdravotní péče a lhůtu pro jejich splnění,
e) požadavky na personální zabezpečení vysoce specializované zdravotní péče, včetně kvalifikačních požadavků, a lhůtu pro jejich splnění,
f) území, pro které má být vysoce specializovaná zdravotní péče poskytována,
g) dobu, na kterou se statut centra uděluje, a
h) další nezbytné požadavky potřebné k posouzení zajištění poskytování vysoce specializované zdravotní péče, například údaje o počtu léčených pacientů a o provedených zdravotních výkonech ve vymezeném časovém období ve zdravotnickém zařízení uchazeče o statut centra. (3) Žádost o udělení statutu centra obsahuje
a) identifikační údaje uchazeče o statut centra,
b) kopii oprávnění k poskytování zdravotních služeb,
c) údaje o rozsahu a objemu vysoce specializované zdravotní péče, kterou je uchazeč o statut centra schopen zajistit,
d) údaje o technickém a věcném vybavení zdravotnického zařízení uchazeče o statut centra, v němž má být vysoce specializovaná zdravotní péče poskytována, a o jejím personálním zabezpečení,
e) prohlášení uchazeče o statut centra, že je schopen splnit požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení pro poskytování vysoce specializované zdravotní péče a požadavky na personální zabezpečení této zdravotní péče v rozsahu a ve lhůtě uvedených ve výzvě,
f) další údaje a doklady uvedené ve výzvě podle odstavce 2. (4) Ministerstvo po posouzení žádostí jednotlivých uchazečů o statut centra vyřadí uchazeče, kteří nevyhověli podmínkám vymezeným ve výzvě, a u ostatních uchazečů určí jejich pořadí.