25 Cdo 1174/2024-878
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Martiny Vršanské a soudců JUDr. Roberta Waltra a JUDr. Hany Tiché v právní věci žalobkyně: A. C., zastoupená JUDr. Františkem Sieglem, advokátem se sídlem Bělehradská 1094/4, Karlovy Vary, proti žalované: Nemocnice Ostrov s.r.o., se sídlem Na Florenci 2116/15, Praha 1, IČO 47714913, zastoupená Mgr. Petrou Soukupovou, advokátkou se sídlem Dr. Davida Bechera 893/6, Karlovy Vary, za účasti vedlejší účastnice na straně žalované: Kooperativa pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, Praha 8, IČO 47116617, zastoupená JUDr. Pavlem Roubalem, advokátem se sídlem Otýlie Beníškové 1664/14, Plzeň, o zaplacení 5.000.000 Kč, vedené u Okresního soudu v Karlových Varech pod sp. zn. 18 C 343/2017, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Krajského soudu v Plzni ze dne 29. 11. 2023, č. j. 61 Co 97/2021-765, takto:
I. Dovolání se odmítá. II. Žalované a vedlejší účastnici na straně žalované se nepřiznává právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
a rozhodl o náhradě nákladů řízení (výroky II až III) a odměně zástupců žalobkyně (IV a V). Rozhodl tak v řízení o náhradu újmy na zdraví žalobkyně. Soud vyšel ze zjištění, že žalobkyně se dne 11. 11. 2015 podrobila u žalované plánované laparoskopické gynekologické operaci, po které nastaly komplikace způsobené perforací střeva, jež vyústily až v postupné selhávání orgánů. Dne 13. 11. 2015 byla žalobkyně v kritickém stavu převezena do Nemocnice Sokolov, kde byla reoperována a následně hospitalizována až do 9.
12. 2015. Přes rehabilitaci u žalobkyně dosud přetrvávají problémy s chůzí do schodů a s rovnováhou. Soud vzal zejména na základě znaleckého posudku a výslechu jeho zpracovatelů za prokázané, že operace měla zcela standardní průběh, přesto však při výkonu došlo k proděravění tlustého střeva a vzniku následných komplikací od druhého pooperačního dne (zánětlivé postižení pobřišnice). K poranění střeva při laparoskopických operacích dochází podle odborné literatury v 1-2 % případů, podle znalců však mnohem častěji.
Mechanismus vzniku těchto poranění může být dán zavedením ostrého nástroje (trokaru nebo Veressovy jehly) do dutiny břišní na začátku operace naslepo, bez možnosti zrakové kontroly, případně poraněním ostrým laparoskopickým nástrojem v terénu komplikovaném srůsty, tepelným působením nástrojů (elektrokoagulací) nebo natržením střeva tahem kovového tupého nástroje při oslabení dutiny břišní. Byť v daném případně nelze jednoznačně určit, o kterou eventualitu se jedná, jeví se nejpravděpodobnějším, že k poranění došlo při zavádění ostrého nástroje na začátku operace.
Indikace a volba laparoskopického zákroku přitom proběhla zcela správně, žalobkyně byla opakovaně vyšetřována a situace byla komplikována tím, že se jednalo o polymorbidní pacientku, užívající nekontrolovaně antidepresivní a sedativní léčbu. Postup lékařů při operaci a následné pooperační péči podle dokumentace odpovídal pravidlům lékařské vědy a uznávaným medicínským postupům, operace byla provedena technicky správně na pracovišti s odpovídajícím technickým a personálním vybavením. Proděravění střeva, ke kterému při operaci došlo, je jednou z možných komplikací uvedeného operačního výkonu a jeho přípustným rizikem.
Na obtíže, které byly operačním výkonem vyvolány, bylo adekvátně reagováno. Žalobkyně před výkonem udělila informovaný souhlas, v němž byla o nejčastějších rizicích dané operace, mezi něž náleží právě perforace střeva, informována. V daném případě přitom šlo o minimální poranění, jež bylo obtížně zjistitelné při vlastní operaci, bezprostředně po operaci se u žalobkyně neprojevovaly typické příznaky pro perforaci střeva, a nebyla tak indikována ani včasnější reoperace. Ke komplikacím došlo v důsledku náhody.
Soud tedy uzavřel, že žalovaná neporušila svou povinnost postupovat při poskytování zdravotních služeb s péčí řádného odborníka ve smyslu § 2643 a § 2645 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, (dále též jen „o. z.“) a není povinna nahradit újmu na zdraví žalobkyně.
2. Krajský soud v Plzni rozsudkem ze dne 17. 6. 2022, č. j. 61 Co 97/2021-624, změnil rozsudek soudu prvního stupně ve výroku o věci samé a v nákladových výrocích II a III tak, že se určuje, že základ nároku žalobkyně je dán a o výši nároku, i nákladech řízení před soudy obou stupňů bude rozhodnuto v dalším řízení. Odvolací soud perforaci střeva (byť nebyl prokázán mechanismus jeho vzniku) označil za pochybení operatéra. Uzavřel proto, že žalovaná při poskytování péče nepostupovala s péčí řádného odborníka, porušila svou smluvní povinnost podle § 2643 o. z. a je povinna nahradit vzniklou škodu podle § 2913 o. z. zakládajícího objektivní odpovědnost smluvní strany, u níž není třeba zkoumat zavinění.
3. K dovolání žalované Nejvyšší soud rozsudkem ze dne 19. 9. 2023, sp. zn. 25 Cdo 13/2023, zrušil rozsudek odvolacího soudu a věc vrátil tomuto soudu k dalšímu řízení. Konstatoval, že vyslovil-li odvolací soud závěr o protiprávním jednání žalované jen na základě skutečnosti, že k perforaci střeva došlo při činnosti operatéra, aniž by měl za prokázané, že postup operatéra (hodnoceno ex ante) byl chybný a nesplňující požadavky na poskytování zdravotní péče (a zda tedy těmto požadavkům odpovídal postup odlišný), je jeho rozhodnutí v rozporu s ustálenou judikaturou dovolacího soudu. Odvolacímu soudu uložil, aby kvalitu postupu operatéra znovu posoudil za využití závěrů znaleckého posudku, neboť se jedná o otázku odbornou, medicínskou.
4. Odvolací soud poté znovu ve věci rozhodl rozsudkem ze dne 29. 11. 2023, č. j. 61 Co 97/2021-765, rozsudek soudu prvního stupně ve výrocích I a II potvrdil, změnil jej jen ve výroku III o náhradě nákladů státu, a rozhodl o nákladech odvolacího a předchozího dovolacího řízení. Vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně, že při laparoskopické gynekologické operaci žalobkyně v nemocnici žalované došlo k perforaci střeva a následně v jejím důsledku postupně docházelo u žalované k selhávání orgánů, přičemž na příčinu potíží (perforaci střeva) se přišlo až při laparotomické revizi provedené dne 13. 11. 2015 v Nemocnici v Sokolově, a v důsledku pooperačního stavu způsobeného perforací střeva došlo u žalobkyně k poškození periferního nervového systému. Při úvaze o příčině popsané komplikace vázán právním názorem dovolacího soudu vzal odvolací soud v úvahu, že podle znalců žalovaná postupovala s péčí řádného odborníka (tzv. lege artis) nejen při provedení samotné operace, ale i při následné pooperační péči. Také následný laparotomický výkon byl proveden včas v době, kdy pro to svědčil klinický nález a klinická vyšetření. Správnost posouzení těchto odborných otázek znaleckým ústavem nebyla v řízení relevantním způsobem zpochybněna.
5. Proti rozhodnutí odvolacího soudu podala žalobkyně dovolání s odůvodněním, že odvolací soud se při posouzení odpovědnosti žalované odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, zejména od rozsudku ze dne 25. 2. 2016, sp. zn. 25 Cdo 878/2014, z něhož vyplývá, že závěr o tom, zda postup lékařů byl lege artis náleží jen soudu, nikoli znalci. Odvolací soud proto neměl mechanicky vyjít jen ze znaleckého posudku a jeho doplňku. Podle žalobkyně je závěr znaleckého ústavu ovlivněn tím, že byl zpracován na podkladě zdravotnické dokumentace vedené žalovanou. Byl-li by podkladem pro znalce kamerový záznam postupu operace, bylo by možné zjistit skutečnou příčinu perforace střeva žalobkyně. Podle dovolatelkou citovaného rozsudku sp. zn. 25 Cdo 878/2014 o postup non lege artis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale provedení bylo chybné. Je tedy třeba hodnotit celkový výkon ve vztahu k následku, o jehož odškodnění se jedná. Proto podle žalobkyně nelze současně vyslovit, že perforace střeva, jakožto výlučně chybný operační výkon operatéra, nepatří mezi standardní postupy lékařských výkonů, a přitom uzavřít, že žalovaný postupoval na náležité odborné úrovni, v souladu s profesními pravidly, s péčí řádného odborníka a v souladu s pravidly svého oboru. Perforace střeva při gynekologické operaci nemůže být postupem lege artis. Znalecký ústav navíc uvedl, že nelze jednoznačně odpovědět na otázku, zda k poranění žalobkyně došlo chybou operatéra, tedy chyba vyloučena nebyla. Žalobkyně též vznesla námitky proti formálním nedostatkům znaleckého posudku (neobsahoval doložku o poučení znalců o důsledcích podání nepravdivého posudku), na jehož základě soud přijal napadené rozhodnutí. Uvedené nedostatky nebyly odstraněny ani tím, že někteří ze zpracovatelů posudku (nikoli všichni) byli později při svém výslechu poučeni soudem. Touto námitkou se soudy nalézací vůbec nezabývaly, tím porušily právo žalobkyně na spravedlivý proces. Otázku, zda lze dodatečně zhojit formální nedostatky znaleckého posudku, pokládá žalobkyně za dosud neřešenou otázku procesního práva. Navrhla zrušení napadeného rozsudku a jeho vrácení odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
6. Žalovaná ve vyjádření k dovolání navrhla, aby Nejvyšší soud dovolání žalobkyně odmítl, případně zamítl, neboť odvolací soud se od judikatury dovolacího soudu neodchýlil. Uvedla, že provedení předmětného zákroku bylo z odborného (medicínského) pohledu bez odborného pochybení, tedy objektivně správné. Proto jej odvolací soud v souladu s tímto odborným názorem hodnotil právně jako postup lege artis. Podle judikatury dovolacího soudu je absence znalecké doložky v posudku vadou odstranitelnou (rozsudek Nejvyššího soudu sp. zn. 30 cdo 3417/2016), a v dané věci byla vada odstraněna ústním poučením zpracovatele posudku při soudním jednání.
7. Vedlejší účastnice na straně žalované též navrhla, aby Nejvyšší soud dovolání žalobkyně odmítl, případně zamítl, neboť odvolací soud se od judikatury dovolacího soudu neodchýlil a otázka náležitostí znaleckého posudku již byla v judikatuře vyřešena způsobem popsaným ve vyjádření žalované.
8. Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) dospěl k závěru, že dovolání bylo podáno včas, oprávněnou osobou – účastníkem řízení (§ 240 odst. 1 o. s. ř.), za splnění zákonné podmínky advokátního zastoupení (§ 241 odst. 1 a 4 o. s. ř.), avšak není podle § 237 o. s. ř. přípustné.
9. Podle § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
10. Nesprávné právní posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.) může spočívat v tom, že odvolací soud věc posoudil podle nesprávného právního předpisu, nebo že správně použitý právní předpis nesprávně vyložil, případně jej na zjištěný skutkový stav věci nesprávně aplikoval. 11. Dovolací soud již ve svém předchozím rozhodnutí v této věci podrobně pojednal o předpokladech odpovědnosti zdravotnického zařízení za újmu způsobenou na zdraví pacienta, vysvětlil rozdíl mezi důsledky poškození zdraví při chybně, nesprávně či neodborně provedeném lékařském zákroku a negativními dopady na zdraví pacienta, jimiž se projevilo možné riziko zákroku i při jeho správném provedení. Upozornil též na zásadu, že právní závěr soudu o tom, zda postup lékařů byl či nebyl tzv. lege artis se musí opírat o odborné medicínské posouzení indikovanosti a správnosti provedení předmětného léčebného výkonu a předestřel rozhodnutí představující ustálenou soudní praxi k těmto otázkám. Zdůraznil též, že zdravotnické zařízení neodpovídá za zdárný výsledek léčby či zákroku, ale jen za jeho provedení na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí. Porušení povinnosti provést zákrok s těmito kvalitami musí být prokázáno. Označuje-li žalobkyně v dovolání perforaci střeva za chybný operační výkon, zaměňuje následek operace (v daném případě projev možného rizika laparoskopického zákroku) se způsobem jejího provedení. Perforace střeva není žádným postupem, správným ani nesprávným. Je to následek operačního výkonu, byť nechtěný, a v daném případě (podle odborného posouzení) následek operačního výkonu správně provedeného. Závěr odvolacího soudu o postupu žalovaného lege artis tedy není nijak vnitřně rozporný, a opírá-li se o odborné závěry znalců, je i odůvodněný a přijatý v souladu s ustálenou rozhodovací praxí dovolacího soudu, včetně žalobkyní odkazovaného rozsudku sp. zn. 25 Cdo 878/2014, podle něhož postupem non lege artis je správně zvolený, ale chybně provedený postup při ošetření. V nyní posuzované věci chybný postup při ošetření prokázán nebyl. 12. Námitka žalobkyně, že se soudy nevypořádaly ve svých rozhodnutích s její argumentací ohledně absence znalecké doložky na písemném vyhotovení znaleckého posudku, je námitkou vad řízení, k nimž může soud dovolací přihlédnout jen je-li dovolání přípustné, což není tento případ. Nadto lze uvést, že otázka důsledků dodatečného doplnění znalecké doložky do posudku není otázkou neřešenou. Jak uvedli ve vyjádřeních žalovaná a vedlejší účastnice na její straně, Nejvyšší soud v rozsudku ze dne 26. 9. 2018, sp. zn. 30 Cdo 3417/2016, uzavřel, že absence znalecké doložky je odstranitelnou, zhojitelnou vadou znaleckého posudku a v daném případě byla tato vada odstraněna. 13. Podle § 238 odst. 1 písm. h) o. s. ř. není dovolání přípustné proti rozhodnutím v části týkající se výroku o nákladech řízení. 14. Odvolací soud se tedy v otázce právního posouzení podmínek vzniku odpovědnosti za újmu způsobenou při poskytování zdravotních služeb neodchýlil od judikatury dovolacího soudu, Nejvyšší soud proto dovolání podle § 243c odst. 1 o. s. ř. odmítl. 15. Podle § 243c odst. 3 věty první, § 224 odst. 1 a § 146 odst. 3 o. s. ř. mají žalovaná a vedlejší účastnice na její straně právo na náhradu nákladů dovolacího řízení proti žalobkyni, jejíž dovolání bylo odmítnuto. Podle § 150 o. s. ř. však dovolací soud žalované a vedlejší účastnici toto právo nepřiznal, a to z důvodů zvláštního zřetele hodných na straně žalobkyně. U žalobkyně se realizovalo možné riziko operačního zákroku projevující se poraněním střeva se závažnými až život ohrožujícími stavy. Subjektivní přesvědčení žalobkyně o odpovědnosti žalované a její snaha dosáhnout za tuto neblahou událost satisfakce je pochopitelná. V tomto svém přesvědčení byla utvrzována i předchozím rozhodnutím odvolacího soudu. Konečně povinnost k náhradě nákladů řízení by se v poměrech žalobkyně jako fyzické osoby závažně poškozené na zdraví projevila nepoměrně tíživěji než v poměrech žalované a vedlejší účastnice jako osob právnických. Byť žalobkyni nebylo možno vyhovět ve věci samé, následek neúspěchu v řízení představovaný povinností hradit náklady řízení žalované a vedlejší účastnici se dovolacímu soudu jevil jako nepřiměřená tvrdost. S ohledem na okolnosti sporu proto dovolací soud využil při rozhodování o náhradě nákladů dovolacího řízení ustanovení § 150 o. s. ř. Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 28. 1. 2025
JUDr. Martina Vršanská předsedkyně senátu