Správní akt vydaný podle § 16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, kterým zdravotní pojišťovna rozhoduje o úhradě zdravotních služeb jinak zdravotní pojišťovnou nehrazených, je rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s.
[24] Z výše uvedeného vyplývá, že je nezbytné odpovědět na otázku, zda lze rozhodnutí stěžovatelky podřadit pod § 65 odst. 1 s. ř. s. Dle stěžovatelky na tuto otázku sice Nejvyšší správní soud odpověděl již v rozsudku čj. 4 Ads 134/2012-50, avšak vycházel toliko z materiálního pojetí pojmu „rozhodnutí“. Rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. přitom musí naplňovat rovněž formální znaky.
[25] Nejvyšší správní soud se k povaze aktu, jímž zdravotní pojišťovna rozhodla o úhradě zdravotních služeb dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, vyjádřil nejen v uvedeném rozsudku čj. 4 Ads 134/2012-50, ale nepřímo rovněž v rozsudku ze dne 17. 5. 2017, čj. 7 Ads 284/2016-39. V uvedené věci zrušil napadený rozsudek městského soudu pro nepřezkoumatelnost, přičemž stejnou vadu shledal i u jemu předcházejících správních rozhodnutí. Uvedl, že: „V nyní posuzovaném případě napadený rozsudek ani správní rozhodnutí těmto požadavkům nedostály. Zásadním nedostatkem všech tří rozhodnutí je zejména absence jakékoli reflexe právní úpravy. Z rozhodnutí vydaných v této věci není vůbec zřetelné, jakou právní úpravu správní orgány a následně správní soud ve věci aplikovaly a jakým způsobem ji vyložily, čímž založily nepřezkoumatelnost svých rozhodnutí.“ (důraz přidán). Z uvedeného tedy vyplývá, že rozhodnutí o úhradě zdravotních služeb dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je dle aktuální judikatury Nejvyššího správního soudu považováno za rozhodnutí ve smyslu § 65 s. ř. s. Uvedený právní názor nebyl překonán ani poté, kdy tato otázka byla ve věci sp. zn. 3 Ads 166/2018 předložena rozšířenému senátu Nejvyššího správního soudu. Jako správní rozhodnutí ostatně vnímá akt vydaný dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění také Ústavní soud, který v nálezu ze dne 29. 1. 2019, sp. zn. IV. ÚS 3892/18 uvedl, že: „Především však není úlohou Ústavního soudu, aby přezkoumával ‘v první soudní instanci‘ správní rozhodnutí. Je nepochybně povinností úředních osob rozhodujících v rámci soustavy VZP o žádostech podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, aby s citem pro konkrétní věc respektovaly závazný právní názor obecných soudů, jinak by jednaly v rozporu se zákonem a obecnými zásadami vyjádřenými ve správním řádu.“ (důraz přidán).
[26] Dle Nejvyššího správního soudu je třeba na úhradu dle § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nahlížet jako na nárok pojištěnce, neboť při splnění podmínek uvedeného ustanovení, tj. že se jedná o výjimečný případ, u kterého představuje poskytnutí jinak nehrazené zdravotní služby jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, vzniká povinnost pojišťovny tyto zdravotní služby hradit. Zákon totiž výslovně stanoví, že pojišťovna takové zdravotní služby „hradí“. V předmětném ustanovení tedy není dán žádný prostor k vlastní úvaze zdravotní pojišťovny, zda tyto služby uhradí či nikoliv. V případě, že pojišťovna svým postupem nárok pojištěnce popře, tzn., rozhodne o tom, že dané zdravotní služby nebudou hrazeny, zasáhne negativně do práv pojištěnce zakotvených v § 11 odst. 1 písm. d) a e) zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[26] Dle Nejvyššího správního soudu je třeba na úhradu dle § 16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění nahlížet jako na nárok pojištěnce, neboť při splnění podmínek uvedeného ustanovení, tj. že se jedná o výjimečný případ, u kterého představuje poskytnutí jinak nehrazené zdravotní služby jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce, vzniká povinnost pojišťovny tyto zdravotní služby hradit. Zákon totiž výslovně stanoví, že pojišťovna takové zdravotní služby „hradí“. V předmětném ustanovení tedy není dán žádný prostor k vlastní úvaze zdravotní pojišťovny, zda tyto služby uhradí či nikoliv. V případě, že pojišťovna svým postupem nárok pojištěnce popře, tzn., rozhodne o tom, že dané zdravotní služby nebudou hrazeny, zasáhne negativně do práv pojištěnce zakotvených v § 11 odst. 1 písm. d) a e) zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[27] Nelze rovněž přehlédnout, že stěžovatelka rozhodovala o právu žalobce na bezplatnou zdravotní péči ve smyslu článku 31 Listiny. Podle článku 31 věty druhé Listiny mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Negativní rozhodnutí tak zasahuje rovněž do žalobcova práva na bezplatnou zdravotní péči, která je garantována čl. 31 Listiny. Podle článku 4 Ústavy jsou základní práva a svobody pod ochranou soudní moci. Z článku 36 odst. 2 Listiny potom vyplývá, že úkony veřejné moci týkající se základních práv a svobod podle Listiny nelze vyloučit z přezkumné pravomoci soudů. Nelze tedy než uzavřít, že spadá-li nyní posuzovaný případ do rozsahu článku 31 Listiny, nelze žalobci soudní ochranu odepřít. Právě s ohledem na uvedené zásahy do právní sféry žalobce je pak zřejmé, že rozhodnutí pojišťovny podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění naplňuje materiální znak rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s.
[27] Nelze rovněž přehlédnout, že stěžovatelka rozhodovala o právu žalobce na bezplatnou zdravotní péči ve smyslu článku 31 Listiny. Podle článku 31 věty druhé Listiny mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Negativní rozhodnutí tak zasahuje rovněž do žalobcova práva na bezplatnou zdravotní péči, která je garantována čl. 31 Listiny. Podle článku 4 Ústavy jsou základní práva a svobody pod ochranou soudní moci. Z článku 36 odst. 2 Listiny potom vyplývá, že úkony veřejné moci týkající se základních práv a svobod podle Listiny nelze vyloučit z přezkumné pravomoci soudů. Nelze tedy než uzavřít, že spadá-li nyní posuzovaný případ do rozsahu článku 31 Listiny, nelze žalobci soudní ochranu odepřít. Právě s ohledem na uvedené zásahy do právní sféry žalobce je pak zřejmé, že rozhodnutí pojišťovny podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění naplňuje materiální znak rozhodnutí ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s.
[28] V nyní posuzovaném případě má rozhodnutí stěžovatelky rovněž všechny formální znaky rozhodnutí dle § 65 odst. 1 s. ř. s. Jedná se o dokument v písemné formě, který obsahuje nadpis „ROZHODNUTÍ“, následně výrok, odůvodnění a poučení, stěžovatelka vedla spisovou dokumentaci a rozhodnutí oznámila žalobci. Ani při podrobném zkoumání nelze nabýt dojmu, že by z formálního hlediska bylo něčím jiným, než rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. Jedná se o individuální právní akt, určený konkrétnímu subjektu (žalobce) v konkrétní věci (žádost žalobce o úhradu dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění), přičemž stěžovatelka autoritativně vydala konečné rozhodnutí o veřejném subjektivním právu žalobce, tedy konala jako orgán veřejné moci ve vrchnostenském postavení. S ohledem na povahu daného rozhodnutí je irelevantní, že zákon podrobně neupravuje proces rozhodování. Ostatně stěžovatelka o žádosti rozhodla v rámci formalizovaného postupu, v němž byly respektovány základní zásady činnosti správních orgánů dle § 2 až 8 správního řádu. Žalobci bylo umožněno se k jeho obsahu vyjádřit, resp. proti němu uplatnit námitky, o nichž stěžovatelka následně rozhodla. Napadený správní akt dostál rovněž formálním požadavkům kladeným na správní rozhodnutí, jak bylo uvedeno výše. Z hlediska formálního mu nelze nic vytknout. Nelze rovněž odhlédnout od toho, že na akty, které je nutné považovat za rozhodnutí dle § 65 s. ř. s., nejsou judikaturou kladeny tak vysoké formální požadavky (srov. např. usnesení rozšířeného senátu ze dne 19. 8. 2014, čj. 6 As 68/2012-47, č. 3104/2014 Sb. NSS, a ze dne 10. 7. 2018, čj. 9 As 79/2016-41, č. 3779/2018 Sb. NSS, a dále rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 18. 7. 2013, čj. 1 Afs 61/2013-43, č. 2909/2013 Sb. NSS, a ze dne 2. 3. 2017, čj. 7 As 242/2016-43, č. 3554/2017 Sb. NSS).
[28] V nyní posuzovaném případě má rozhodnutí stěžovatelky rovněž všechny formální znaky rozhodnutí dle § 65 odst. 1 s. ř. s. Jedná se o dokument v písemné formě, který obsahuje nadpis „ROZHODNUTÍ“, následně výrok, odůvodnění a poučení, stěžovatelka vedla spisovou dokumentaci a rozhodnutí oznámila žalobci. Ani při podrobném zkoumání nelze nabýt dojmu, že by z formálního hlediska bylo něčím jiným, než rozhodnutím ve smyslu § 65 odst. 1 s. ř. s. Jedná se o individuální právní akt, určený konkrétnímu subjektu (žalobce) v konkrétní věci (žádost žalobce o úhradu dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění), přičemž stěžovatelka autoritativně vydala konečné rozhodnutí o veřejném subjektivním právu žalobce, tedy konala jako orgán veřejné moci ve vrchnostenském postavení. S ohledem na povahu daného rozhodnutí je irelevantní, že zákon podrobně neupravuje proces rozhodování. Ostatně stěžovatelka o žádosti rozhodla v rámci formalizovaného postupu, v němž byly respektovány základní zásady činnosti správních orgánů dle § 2 až 8 správního řádu. Žalobci bylo umožněno se k jeho obsahu vyjádřit, resp. proti němu uplatnit námitky, o nichž stěžovatelka následně rozhodla. Napadený správní akt dostál rovněž formálním požadavkům kladeným na správní rozhodnutí, jak bylo uvedeno výše. Z hlediska formálního mu nelze nic vytknout. Nelze rovněž odhlédnout od toho, že na akty, které je nutné považovat za rozhodnutí dle § 65 s. ř. s., nejsou judikaturou kladeny tak vysoké formální požadavky (srov. např. usnesení rozšířeného senátu ze dne 19. 8. 2014, čj. 6 As 68/2012-47, č. 3104/2014 Sb. NSS, a ze dne 10. 7. 2018, čj. 9 As 79/2016-41, č. 3779/2018 Sb. NSS, a dále rozsudky Nejvyššího správního soudu ze dne 18. 7. 2013, čj. 1 Afs 61/2013-43, č. 2909/2013 Sb. NSS, a ze dne 2. 3. 2017, čj. 7 As 242/2016-43, č. 3554/2017 Sb. NSS).
[29] Stěžovatelka měla rovněž pravomoc k vydání napadeného rozhodnutí. Podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je to totiž právě příslušná zdravotní pojišťovna, kdo rozhoduje o úhradě zdravotních služeb ve výjimečných případech (jsou-li splněny ostatní podmínky). Pro rozhodování podle uvedeného ustanovení přitom § 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění nepředpokládá postup dle obecných předpisů o správním řízení. Sám zákon o veřejném zdravotním pojištění na druhou stranu žádnou speciální úpravu opravných prostředků proti rozhodnutí dle § 16 neobsahuje. Zákon (v nyní účinném znění) tak nestanovuje žádný opravný prostředek. Poučila-li však stěžovatelka žalobce o možnosti podat proti rozhodnutí ze dne 30. 10. 2017 odvolání ve lhůtě 15 dnů, přičemž žalobce v souladu s tímto (nesprávným) poučením postupoval, nesmí být žalobci na újmu, pokud opravný prostředek proti rozhodnutí podal v dobré víře ve správnost v něm obsaženého poučení. Podle nálezu Ústavního soudu ze dne 31. 1. 2012, sp. zn. IV. ÚS 3476/11, č. 25/2012 Sb. ÚS, totiž účastníku řízení nesmí být na újmu, pokud opravný prostředek proti rozhodnutí podal v dobré víře ve správnost v něm obsaženého poučení. I když nesprávné poučení nemůže v rozporu se zákonem založit přípustnost opravného prostředku, „je však třeba přihlédnout k tomu, že pokud stěžovatel podal proti rozhodnutí správního orgánu opravný prostředek, vycházeje z jeho nesprávného poučení, nelze mu přičíst k tíži, že za rozhodující skutečnost pro počátek běhu lhůty pro podání správní žaloby považoval až doručení sdělení o vyřízení tohoto opravného prostředku.“ Opačný postup by znamenal „odepření spravedlnosti, resp. přístupu k soudu, neboť za situace, kdy byl stěžovatel na základě poučení v dobré víře v existenci opravného prostředku, od něj nebylo možné očekávat podání žaloby.“ (obdobně viz rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 11. 2016, čj. 6 Afs 2/2016-50).
[29] Stěžovatelka měla rovněž pravomoc k vydání napadeného rozhodnutí. Podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je to totiž právě příslušná zdravotní pojišťovna, kdo rozhoduje o úhradě zdravotních služeb ve výjimečných případech (jsou-li splněny ostatní podmínky). Pro rozhodování podle uvedeného ustanovení přitom § 53 zákona o veřejném zdravotním pojištění nepředpokládá postup dle obecných předpisů o správním řízení. Sám zákon o veřejném zdravotním pojištění na druhou stranu žádnou speciální úpravu opravných prostředků proti rozhodnutí dle § 16 neobsahuje. Zákon (v nyní účinném znění) tak nestanovuje žádný opravný prostředek. Poučila-li však stěžovatelka žalobce o možnosti podat proti rozhodnutí ze dne 30. 10. 2017 odvolání ve lhůtě 15 dnů, přičemž žalobce v souladu s tímto (nesprávným) poučením postupoval, nesmí být žalobci na újmu, pokud opravný prostředek proti rozhodnutí podal v dobré víře ve správnost v něm obsaženého poučení. Podle nálezu Ústavního soudu ze dne 31. 1. 2012, sp. zn. IV. ÚS 3476/11, č. 25/2012 Sb. ÚS, totiž účastníku řízení nesmí být na újmu, pokud opravný prostředek proti rozhodnutí podal v dobré víře ve správnost v něm obsaženého poučení. I když nesprávné poučení nemůže v rozporu se zákonem založit přípustnost opravného prostředku, „je však třeba přihlédnout k tomu, že pokud stěžovatel podal proti rozhodnutí správního orgánu opravný prostředek, vycházeje z jeho nesprávného poučení, nelze mu přičíst k tíži, že za rozhodující skutečnost pro počátek běhu lhůty pro podání správní žaloby považoval až doručení sdělení o vyřízení tohoto opravného prostředku.“ Opačný postup by znamenal „odepření spravedlnosti, resp. přístupu k soudu, neboť za situace, kdy byl stěžovatel na základě poučení v dobré víře v existenci opravného prostředku, od něj nebylo možné očekávat podání žaloby.“ (obdobně viz rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 11. 2016, čj. 6 Afs 2/2016-50).
[30] Lze shrnout, že rozhodnutí stěžovatelky vydané dle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je rozhodnutím ve smyslu § 65 s. ř. s. nejen z materiálního, ale i z formálního hlediska. Naplňuje tak znaky rozhodnutí ve smyslu materiálně-formálního pojetí dle judikatury citované stěžovatelkou. Proti uvedenému rozhodnutí je tedy přípustné bránit se žalobou proti rozhodnutí správního orgánu. Ke shodnému závěru dospěl Nejvyšší správní soud rovněž v rozsudku ze dne 29. 11. 2019, čj. 5 Ads 28/2018-58. Námitky stěžovatelky vztahující se k povaze rozhodnutí tak nejsou důvodné.
(…)