25 Cdo 2217/2017-344
USNESENÍ
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra
Vojtka a soudců JUDr. Roberta Waltra a JUDr. Ivy Suneghové v právní věci
žalobců: a) M. B., narozený XY, b) M. B., narozený XY, c) H. B., narozená XY,
všichni bytem XY, všichni zastoupeni Mgr. Karlem Borkovcem, advokátem se sídlem
Masarykova 427/31, Brno, proti žalované: Nemocnice Nové Město na Moravě,
příspěvková organizace, IČO 008 42 001, se sídlem Žďárská 610, Nové Město na
Moravě, za účasti vedlejší účastnice na straně žalované: Kooperativa
pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, Praha 8,
IČO 47116617, o 720.000 Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu ve Žďáru
nad Sázavou pod sp. zn. 14 C 186/2010, o dovolání žalobců proti rozsudku
Krajského soudu v Brně ze dne 30. 11. 2016, č. j. 17 Co 26/2015-319, takto:
I. Dovolání se odmítá.
II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
zaplacení 240.000 Kč s příslušenstvím každému z nich, a rozhodl o náhradě
nákladů řízení. Soudy obou stupňů neshledaly důvodným nárok žalobce a)
(manžel), žalobce b) (syn) a žalobkyně c) (dcera) na náhradu za usmrcení H. B.,
která dne 26. 8. 2009 utrpěla poranění zadní strany levého lýtka a byla téhož
dne ošetřena na chirurgické ambulanci žalované. Při kontrole dne 28. 8. 2009
byla konstatována nekróza (odumření) kůže o velikosti 1 x 1 cm a odbarvený
krevní výron, byla provedena desinfekce odřenin a sterilní krytí, doporučena
chůze o berlích a šetření končetiny s kontrolou za pět dnů. Dne 1. 9. 2009 se
H. B. dostavila na chirurgickou ambulanci žalované z důvodu pobolívání
lýtkového svalu, dána desinfekce a mastný tyl. Pro bolesti dolní končetiny bylo
dne 4. 9. 2009 provedeno další ošetření, přiložena podložená sádrová dlaha a
předepsán anopyrin s doporučenou kontrolou dne 10. 9. 2009. Dne 6. 9. 2009 H.
B. doma ztratila vědomí a přivolaná zdravotnická služba po neúspěšné
resuscitaci konstatovala smrt. Pitvou byla zjištěna plicní embolie při trombóze
hlubokých žil zhmožděného levého bérce. Soudy obou stupňů shledaly postup
lékařů žalované v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege
artis), a to především na základě znaleckých posudků soudem ustanoveného znalce
prof. MUDr. Jana Wechslera, CSc., a MUDr. Jana Filipínského, jehož posudek
předložila v průběhu řízení vedlejší účastnice. Soud oba znalce vyslechl při
jednání, a to dokonce společně, a uzavřel, že postup lékařů byl v souladu s
doporučeními tromboembolytické prevence podle celosvětově respektované směrnice
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: Executive Summary of American Colledge
of Chest Physicians Evidence – Based Clinical Practice Guideline, 8. vydání
(ACCP), takže H. B. zemřela bez jejich zavinění. Podle shodného závěru obou
znalců nebyly až do 4. 9. 2009 zjistitelné důvody pro nasazení prostředků
tromboembolytické prevence, pacientka byla důvodně zařazena do skupiny nízkého
rizika. Proto znalci považují léčebný postup za standardní a ani stručnost
zdravotnické dokumentace na tom nic nemění. Postup lékařů při péči o pacientku,
posuzováno ex ante, nebyl nesprávný, přičemž ke dni 4. 9., kdy byla pacientka
opatřena dlahou, což zejména odůvodňovalo přijetí antikoagulačních opatření,
již byla „nastartována kaskáda tromboembolizmu“ vedoucí k úmrtí. Znalec prof.
Wechsler uvedl, že i navzdory nasazení antikoagulační profylaxe zaměřené na
omezení rizika vzniku tromboembolické choroby může k jejímu vzniku dojít a že
za dané situace by zahájení profylaxe k uvedenému datu mohlo pravděpodobně
pouze snížit fatalitu tromboembolické choroby. Na základě toho odvolací soud
učinil závěr, že by nasazení prevenčních opatření následku v podobě úmrtí H. B.
s jistotou nezabránilo. Žalobci tedy neprokázali předpoklady, za kterých je
dána povinnost žalované poskytovatelky zdravotní péče k náhradě škody (v tomto
případě byl prokázán pouze vznik újmy). Vypracování revizního znaleckého
posudku, tak jak navrhovali žalobci, považoval soud za nadbytečné a
nehospodárné.
Rozsudek odvolacího soudu napadli žalobci dovoláním, jehož přípustnost dovozují
z ustanovení § 237 o. s. ř. tím, že má být řešena právní otázka, ve které se
odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, že
zanedbání diagnostické péče je zanedbáním zdravotní péče, tedy postupem non
lege artis, a tím i porušením právní povinnosti lékaře, které zakládá právo na
náhradu škody. Podle dovolatelů má zanedbání spočívat především v neprovedení
vyšetření sonografií žilního řečiště levého bérce, které bylo indikováno
nejpozději ke dni 4. 9. 2009, přičemž k témuž dni byla indikována prevence
nízkomolekulárním heparinem. To jednoznačně svědčí nejen o neposkytnutí
preventivní péče pacientce, ale též o nedostatečné diagnostické péči, která by
zamezila úmrtí pacientky pro trombózu. Podle dovolatelů v případě, že si
vedlejší účastník nechal vypracovat znalecký posudek, který je v rozporu se
závěry znaleckého posudku znalce ustanoveného soudem, měl odvolací soud nechat
vypracovat k posouzení správnosti znaleckých závěrů revizní posudek. Dovolatelé
dále namítají, že příčinná souvislost mezi poskytnutou léčbou a následkem v
podobě úmrtí pacientky je dána i v případě, že nebude prokázána jednoznačně.
Přitom odvolací soud vycházel ze závěru, že ke vzniku tromboembolické choroby
mohlo dojít i přes zavedení léčby a antikoagulační profylaxe by pouze
pravděpodobně snížila fatalitu tromboembolické choroby, přičemž příčinná
souvislost musí být prokázána jednoznačně. Konečně vytýkají odvolacímu soudu,
že závěr o postupu lege artis převzal nekriticky ze znaleckého posudku, ačkoliv
se nejedná o závěr odborný, ale právní, a učinit ho náleží pouze soudu.
Neodlišil tak důsledně právní a odborné závěry a nevzal v úvahu jiné důkazy. Z
toho důvodu žalobci navrhují, aby Nejvyšší soud napadený rozsudek zrušil a věc
mu vrátil k dalšímu řízení.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo
podáno včas, osobami k tomu oprávněnými – účastníky řízení (§ 240 odst. 1 o. s.
ř.), zastoupenými advokátem ve smyslu § 241 o. s. ř. Dovolání není přípustné,
neboť uplatněné námitky nezakládají důvody přípustnosti tohoto mimořádného
opravného prostředku stanovené v § 237 o. s. ř.
Podle § 237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti
každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže
napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva,
při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe
dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla
vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být
dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Žalobci zakládají přípustnost dovolání a dovolací důvody (vymezením dovolacích
námitek je dovolací soud vázán – srov. § 242 odst. 3 věta první o. s. ř.) na
tom, že soudy obou stupňů nesprávně pracovaly se znaleckými posudky, nesprávně
vyhodnotily obsah provedených důkazů a dospěly k nesprávným skutkovým
zjištěním, což vedlo k chybnému právnímu závěru o nesplnění předpokladů pro
vznik odpovědnosti žalované za škodu. Podrobný rozbor otázek, jimž se měli
znalci věnovat a jak je měl soud posoudit, nepředstavuje ovšem uplatnění
způsobilého dovolacího důvodu, neboť dovolání jako mimořádný opravný prostředek
je určeno k přezkumu právních otázek, nikoliv skutkových zjištění, na nichž
soudy založily své právní závěry (srov. § 241a odst. 1 o. s. ř. a z judikatury
např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 25. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2394/2013,
uveřejněné pod číslem 4/2014 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, dále též
jen „Sbírka“).
Dovolatelům je třeba přisvědčit, že soud nemůže přezkoumávat věcnou správnost
odborných závěrů znalce, neboť k tomu nemá odborné znalosti nebo je nemá v
takové míře, aby mohl toto přezkoumání zodpovědně učinit. To na druhou stranu
neznamená, že soudce musí automaticky převzít závěry obsažené ve znaleckém
posudku. V případě pochybností o věcné správnosti, popř. je-li znalecký posudek
nejasný nebo neúplný, nemůže soud názor znalce nahradit vlastním názorem, ale
má jej podle § 127 odst. 2 o. s. ř. požádat o vysvětlení, nebo mu uložit, aby
neúplný posudek doplnil, či aby odstranil nejasnosti nebo jiné nedostatky
znaleckého posudku, popř. vypracoval posudek nový (srov. zprávu schválenou
usnesením pléna bývalého Nejvyššího soudu ČSR ze dne 23. 12. 1980, Pls 3/80,
publikovanou pod č. 1/1981 Sbírky). V odůvodnění rozsudku je pak nutné
vysvětlit, jak byly pochybnosti odstraněny (Lavický, P. § 127 in: Lavický, P. a
kol. Občanský soudní řád: Praktický komentář. Wolters Kluwers). Teprve pokud by
ani výslech znalce či jím podané doplnění posudku (s následným výslechem)
nevedly k výsledku, soud nechá znalecký posudek přezkoumat jiným znalcem.
Vysvětlení znalce tak má přednost před přezkumem posudku jiným znalcem
(usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18. 12. 2013, sp. zn. 25 Cdo 625/2013).
Pochybnosti o správnosti znaleckého posudku mohou vyplynout i z posudku, který
podle § 127a o. s. ř. předložil účastník řízení. V takovém případě je v prvé
řadě třeba nejprve vyslechnout ustanoveného znalce i k otázkám, které
předložený posudek řeší odlišně a dát ustanovenému znalci možnost na výhrady
reagovat. Rozpory mezi posudky lze odstranit i výslechem druhého znalce, a
jestliže ani tento postup k odstranění rozporů a pochybností nepovede, teprve
pak je namístě nařídit revizní znalecký posudek (rozsudek Nejvyššího soudu ze
dne 24. 5. 2012, sp. zn. 21 Cdo 4562/2010).
V řízení byly vyhotoveny dva znalecké posudky. První zpracoval prof. MUDr. Jan
Wechsler, CSc., který byl jako znalec ustanoven usnesením soudu prvního stupně.
Vedle toho tu byl pozdější znalecký posudek vypracovaný pro vedlejší účastnici
MUDr. Janem Filipínským. Obecně platí, že soud, má-li za to, že závěry obsažené
v posudku ustanoveného znalce jsou nejasné, má před tím, než přistoupí k
provedení důkazu dalším znaleckým posudkem, tyto nejasnosti odstranit tak, že
požádá znalce o vysvětlení, jak to vyžaduje dosavadní praxe dovolacího soudu
(srov. zejména citovanou zprávu č. 1/1981 Sbírky) a konečně jak po novele č.
218/2011 Sb. stanoví explicitně občanský soudní řád v § 127 odst. 2. Až v
případě, že vysvětlení znalce nevede k odstranění nejasností, je na řadě
vyhotovení posudku, který přezkoumá správnost závěrů obsažených v prvním
znaleckém posudku – revizní znalecký posudek. To platí i v případě, že soudu
předloží znalecký posudek jedna ze stran, jak se stalo v projednávané věci. I
tehdy je třeba požádat ustanoveného znalce o vysvětlení zjištěných či
namítaných nejasností. Nastalou situaci zčásti rozporných posudků řešil soud v
projednávané věci netradiční cestou, totiž současným výslechem obou znalců při
jednání. To není typický způsob dokazování, byť jej zákon přímo nezapovídá,
přičemž ovšem nelze vyloučit, že by mohl vést k odstranění nejasností či
rozporů mezi znaleckými posudky. V situaci, kdy znalci ve vzájemné konfrontaci
dospěli ke shodným závěrům poté, co korigovali některé odlišné přístupy v
písemných posudcích, vytvořil si soud podklad pro svá skutková zjištění a neměl
důvod zadávat revizní znalecký posudek, jak požadovali žalobci. Odvolací soud
se tedy při výkladu procesních otázek neodchýlil od ustálené rozhodovací praxe
dovolacího soudu.
Kromě toho odvolací soud respektoval i ustálenou judikaturu dovolacího soudu k
otázkám hmotného práva, tj. výkladu podmínek odpovědnosti poskytovatele
zdravotní péče za porušení náležitého odborného postupu. Srov. zejména rozsudek
Nejvyššího soudu ze dne 31. 10. 2013, sp. zn. 25 Cdo 2221/2011, publikovaný v
Souboru civilních rozhodnutí Nejvyššího soudu, C. H. Beck, pod C 13633 (dále
jen „Soubor“), podle nějž postup lékaře a jeho soulad se současnými dostupnými
poznatky lékařské vědy a praxe se vždy hodnotí tzv. „ex ante“, tj. na základě
poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodování. Stanoví-li
lékař při výkonu svého povolání chybnou či opožděnou diagnózu, pak to samo o
sobě ještě nemusí opodstatňovat závěr, že již tímto porušil svou povinnost
vyplývající pro něj ze zákona (usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005,
sp. zn. 7 Tdo 219/2005, Soubor trestních rozhodnutí Nejvyššího soudu, C. H.
Beck, T 784). Pouze tehdy, je-li diagnostické pochybení lékaře, zakládající
porušení právní povinnosti, doloženou příčinou újmy na zdraví pacienta (vztah
příčinné souvislosti), vzniká odpovědnostní vztah. I když je pro tzv.
medicínské spory obvyklé, že vztah příčiny a následku nelze vždy postavit zcela
najisto, tj. na 100 % (srov. např. usnesení Ústavního soudu ze dne 12. 8. 2008,
sp. zn. I. ÚS 1919/08, Sbírka nálezů a usnesení Ústavního soudu, č. 50/2008),
soudní praxe důvodně vyžaduje splnění této podmínky prokázané alespoň s vysokou
mírou pravděpodobnosti či stupněm hraničícím s jistotou (srov. např. rozsudek
Nejvyššího soudu ze dne 31. 7. 2014, sp. zn. 25 Cdo 1628/2013, Soubor C 14066).
Nelze totiž škůdci ukládat povinnost k náhradě, jestliže podmínky vzniku
odpovědnosti nejsou dány. Tak tomu bylo i v posuzované věci, kde ze skutkových
zjištění (jejich správnost nepodléhá dovolacímu přezkumu) vyplynulo, že souhrn
rizikových faktorů dovršený fixací dolní končetiny vyžadoval od 4. 9. 2009
přijetí preventivních opatření proti trombóze, aniž byla ovšem účinně provedena
(medikace anopyrinem tento účel nenaplňovala); protože však v organismu
pacientky již před tímto datem proběhly změny vedoucí k trombóze a embolii
(rozvoj tzv. tromboembolytické kaskády podle znalce prof. Wechslera), není
nedostatečná medikace ani neprovedení dovolateli požadované sonografie žilního
řečiště levého bérce příčinou smrti pacientky. Za této situace jsou bez významu
výhrady k nedostatečnosti zdravotnické dokumentace i úvahy o míře
pravděpodobnosti odvrácení fatálního následku.
Protože tedy žádná ze vznesených námitek nezakládá přípustnost dovolání podle §
237 o. s. ř., Nejvyšší soud je podle § 243c odst. 1 věty první o. s. ř. odmítl.
Výrok o náhradě nákladů dovolacího řízení se neodůvodňuje (§ 243f odst. 3 věta
druhá o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto usnesení není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 28. 3. 2019
JUDr. Petr Vojtek
předseda senátu