25 Cdo 3386/2018-250
ČESKÁ REPUBLIKA
ROZSUDEK
JMÉNEM REPUBLIKY
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra
Vojtka a soudkyň JUDr. Ivy Suneghové a JUDr. Hany Tiché v právní věci
žalobkyně: Z. S., narozená XY, bytem XY, zastoupená JUDr. Hanou Rámešovou,
advokátkou se sídlem Skácelova 2792/34, Brno, proti žalované: Nemocnice
Ivančice, příspěvková organizace, se sídlem Široká 390/16, Ivančice, IČO
00225827, zastoupená JUDr. Ing. Lukášem Prudilem, Ph.D., advokátem se sídlem
Bašty 416/8, Brno, za účasti vedlejší účastnice na straně žalované: Kooperativa
pojišťovna, a. s., Vienna Insurance Group, se sídlem Pobřežní 665/21, Praha 8,
IČO 47116617, o náhradu újmy na zdraví, vedené u Okresního soudu Brno-venkov
pod sp. zn. 14 C 117/2013, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v
Brně ze dne 24. 1. 2018, č. j. 44 Co 282/2017-219, takto:
Rozsudek Krajského soudu v Brně ze dne 24. 1. 2018, č. j. 44 Co 282/2017-219,
ve výroku, jímž bylo rozhodnuto o základu nároku žalobkyně na bolestné, na
náhradu za ztížení společenského uplatnění a na náhradu za ztrátu na výdělku po
dobu pracovní neschopnosti, se zrušuje a věc se v tomto rozsahu vrací tomuto
soudu k dalšímu řízení.
Okresní soud Brno-venkov rozsudkem ze dne 21. 2. 2017, č. j. 14 C 117/2013-200,
rozhodl, že základ nároku žalobkyně na náhradu škody na zdraví ohledně
bolestného, náhrady za ztížení společenského uplatnění, náhrady za ztrátu na
výdělku po dobu pracovní neschopnosti i náhrady za ztrátu na výdělku po
skončení pracovní neschopnosti je dán. Vyšel ze zjištění, že žalobkyně se u
žalované dne 7. 9. 2011 podrobila operativnímu odstranění cysty na levém
vaječníku a ačkoli se její pooperační stav nelepšil, byla propuštěna do
domácího ošetřování. Vzhledem k následnému zhoršení jejího zdravotního stavu
byla dne 29. 9. 2011 provedena revize dutiny břišní, přičemž až čtyři dny poté
bylo zjištěno, že došlo k přeříznutí levého močovodu a jeho obsah po celou dobu
vytékal do dutiny břišní. Proto byla převezena do nemocnice v Třebíči, kde se
podrobila třetí operaci, plastice levého močovodu, a byl jí zaveden katetr. V
důsledku toho je v plném invalidním důchodu, trpí chronickým postižením páteře,
je nucena užívat léky na bolest a na snížení vysokého pulzu, antidepresiva,
inkontinenční a další léčebné pomůcky. Dospěl pak v souladu se znaleckým
posudkem prof. MUDr. Aleše Roztočila, CSc., k závěru, že samotné přeříznutí
močovodu bylo komplikací, která se při této operaci může přihodit a nelze ji
ani při zachování největší míry pečlivosti zcela vyloučit, zejména jednalo-li
se o velmi nepřehledný terén vzhledem k dřívějším operacím žalobkyně. Pochybení
lékařů však soud spatřoval v následné pooperační péči, což lze hodnotit jako
vitium artis (chybu v umění), ačkoli jinak nepostupovali non lege artis. Za
nejpravděpodobnější přitom měl, že k přerušení močovodu došlo již při první
operaci, a protože tehdy nebyl zaveden drén, ke zjištění tohoto zdravotního
poškození došlo až několik dní po provedení druhé operace, čímž se u žalobkyně
snížila šance na provedení operace bez natolik fatálního následku o více než 50
%. Příčinná souvislost mezi následnou pooperační péčí a poškozením zdraví
žalobkyně tak byla doložena, a s přihlédnutím k jejímu legitimnímu očekávání na
zlepšení zdravotního stavu by bylo v rozporu se zásadou slušnosti, kdyby nebyla
přiměřeně odškodněna.
Krajský soud v Brně k odvolání žalované rozsudkem ze dne 24. 1. 2018, č. j. 44
Co 282/2017-219, rozsudek soudu prvního stupně ohledně základu nároku žalobkyně
na bolestné, náhradu za ztížení společenského uplatnění a náhradu za ztrátu na
výdělku po dobu pracovní neschopnosti potvrdil a ohledně základu nároku
žalobkyně na náhradu za ztrátu na výdělku po skončení pracovní neschopnosti
zrušil a věc mu v tomto rozsahu vrátil k dalšímu řízení. Konstatoval, že
skutková zjištění k provedení operačních zákroků, přerušení močovodu jako
příčiny vzniku újmy na zdraví i následků ve formě bolesti, ztížení
společenského uplatnění a pracovní neschopnosti žalobkyně jsou nesporná.
Odlišně od soudu prvního stupně měl však za to, že přerušení močovodu je
neoprávněným zásahem do tělesné integrity, a tedy vždy nesouladné s postupem
lege artis. Ani velmi špatná přehlednost operačního pole nemůže vést k závěru,
že by v tomto případě nedošlo k porušení právní povinnosti ve smyslu ustanovení
§ 420 zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, účinný do 31. 12. 2013. Jestliže
soud prvního stupně pochybení lékařů žalované shledal v „chybě v umění“ (vitium
artis), vztáhl ji nesprávně k pooperační péči po prvním zákroku, neboť ta sama
o sobě nemůže být „chybou“. Nechal se zde „vláčet právním přesahem odborných
úsudků“, podle nichž ztížené podmínky zákroku mohou být důvodem pro zproštění
odpovědnosti, aniž by si nechal objasnit příslušné anatomické vztahy a
souvislosti a sám posoudil, co ještě odpovídá postupu lege artis. Řešení vztahu
příčinné souvislosti mezi přerušením močovodu a následky v podobě bolesti,
ztížení společenského uplatnění i ztráty na výdělku po dobu pracovní
neschopnosti bylo naopak správné, a důvod pro zrušení napadeného rozsudku tak
odvolací soud shledal pouze ve vztahu k základu nároku na náhradu za ztrátu na
výdělku po skončení pracovní neschopnosti, neboť soud prvního stupně zde v
rozporu s předchozím zrušujícím rozsudkem ze dne 23. 3. 2016, č. j. 44 Co
92/2016-142, právní otázku příčinné souvislosti neposoudil samostatně s ohledem
na další choroby jakožto jiné možné činitele.
Rozsudek odvolacího soudu napadla žalovaná v rozsahu potvrzení rozsudku soudu
prvního stupně dovoláním, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení § 237 o. s.
ř. tím, že napadené rozhodnutí závisí na vyřešení právní otázky, při jejímž
řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího
soudu. Odvolací soud nesprávně právně posoudil otázku protiprávnosti jednání
žalované, protože skutečnost, že při zdravotnickém výkonu dojde k neplánovanému
poškození nějakého orgánu, neznamená sama o sobě, že se tak stalo postupem non
lege artis. Může k tomu dojít v důsledku komplikované anatomické situace,
nepřehledného terénu apod., tedy bez zavinění (alespoň ve formě nevědomé
nedbalosti) zdravotnického pracovníka. Nesprávně právně byla posouzena i otázka
existence příčinné souvislosti mezi poškozením močovodu a vznikem újmy na
zdraví žalobkyně, neboť ačkoli odvolací soud v odůvodnění svého rozsudku uvádí,
že řešení této právní otázky má oporu ve znaleckém posudku MUDr. Vítězslava
Lorence, předloženým žalobkyní, není zcela zřejmé, co ho k tomuto závěru vedlo,
když daný posudek se k této otázce vůbec nevyjadřuje, a napadené rozhodnutí je
v této části nesrozumitelné. Značnou nesrozumitelností trpí ostatně celý
rozsudek odvolacího soudu, což jej činí rozhodnutím nepřezkoumatelným. Navrhuje
proto, aby byl předmětný rozsudek v napadeném rozsahu zrušen a věc vrácena
odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Žalobkyně označila závěry odvolacího soudu za zcela správné, neboť jak
existence příčinné souvislosti mezi jednáním nemocnice a vznikem újmy na jejím
zdraví, tak samotná protiprávnost jednání zdravotnických pracovníků žalované
byly v průběhu řízení dostatečně prokázány. Operatér podcenil celý operační
výkon, ačkoli musel vědět, že žalobkyně u žalované již v minulosti podstoupila
několik zákroků obdobného charakteru, a měl tedy z důvodu nepřehlednosti
operačního terénu postupovat s co nejvyšší opatrností. Místo toho došlo k
přerušení močovodu, což nakonec vedlo k trvalým následkům na jejím zdraví.
Rozsudek odvolacího soudu taktéž srozumitelně uvádí, že takové zdravotní
poškození nelze nikdy chápat jako souladné s postupem lege artis.
Vedlejší účastnice se ve svém vyjádření zcela ztotožnila s dovolacími důvody,
jak je uplatnila žalovaná.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo
podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastnicí řízení (§ 240 odst. 1 o. s.
ř.), zastoupenou advokátem ve smyslu § 241 o. s. ř., a je přípustné podle § 237
o. s. ř., neboť napadené rozhodnutí závisí na vyřešení hmotněprávní otázky
porušení právní povinnosti postupovat při zdravotnickém zákroku v souladu se
současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, při jejímž řešení se odvolací
soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Dovolání je
vzhledem k tomu i důvodné.
Nesprávné právní posouzení věci (§ 241a odst. 1 o. s. ř.) může spočívat v tom,
že odvolací soud věc posoudil podle nesprávného právního předpisu, nebo že
správně použitý právní předpis nesprávně vyložil, případně jej na zjištěný
skutkový stav věci nesprávně aplikoval.
Vzhledem k ustanovením § 3028 odst. 3 a § 3079 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb.,
občanský zákoník, účinný od 1. 1. 2014, se věc posuzuje podle dosavadních
předpisů, tedy podle zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném
do 31. 12. 2013 (dále jen „obč. zák.“), a podle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o
zdraví lidu, ve znění účinném do 31. 3. 2012, neboť jde o právní poměry vzniklé
před 1. 1. 2014.
Podle § 420 odst. 1 obč. zák. každý odpovídá za škodu, kterou způsobil
porušením právní povinnosti. Podle odst. 3 tohoto ustanovení odpovědnosti se
zprostí ten, kdo prokáže, že škodu nezavinil.
Předpokladem vzniku obecné odpovědnosti za škodu podle § 420 odst. 1 obč. zák.
je porušení právní povinnosti (protiprávní úkon), dále vznik škody, příčinná
souvislost mezi protiprávním jednáním škůdce a vznikem škody a presumované
zavinění. Zaviněním se rozumí psychický vztah škůdce k vlastnímu protiprávnímu
jednání a ke škodě. Tento vztah je vyjádřen buď jako přímý nebo nepřímý úmysl
nebo jako vědomá nebo nevědomá nedbalost. Presumpce zavinění se týká pouze
nedbalosti, při níž vůle nesměřuje ke škodlivému výsledku. U vědomé nedbalosti
jde tedy o to, že škůdce věděl o možnosti způsobení škody, ale bez přiměřených
důvodů spoléhal, že škodu nezpůsobí. Nevědomá nedbalost spočívá v tom, že
škůdce nevěděl, že může způsobit škodu, ačkoli to vzhledem k okolnostem a ke
svým osobním poměrům vědět měl a mohl.
V oblasti poskytování zdravotní péče jsou zdravotnická zařízení (nyní
poskytovatelé zdravotní péče) povinna postupovat v souladu se současnými
dostupnými poznatky lékařské vědy (§ 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb.), přičemž
takový postup je označován jako „lege artis“. Nedodržení těchto pravidel je
protiprávním jednáním. Každá konkrétní situace se přitom posuzuje individuálně,
neboť lékařská věda disponuje různými a různě účinnými a bezpečnými postupy k
provedení konkrétního léčebného zákroku. Zvažuje se též, zda zdravotnické
zařízení (lékař) zvolilo postup adekvátní charakteru nemoci a šetrný k
pacientovi a zda způsob provedení byl bez vad. Vše je třeba posuzovat tzv. ex
ante, tj. na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého
rozhodnutí, respektive v době provádění zákroku.
Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče
spočívá v tom, že otázku, zda zdravotnické zařízení postupovalo v souladu se
současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat
za pomoci znalců – lékařů, a podkladem pro právní závěr o porušení uvedené
povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Jak škůdce
jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak
prakticky převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně
rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace. Tím se v podstatě rovněž
blíží otázce skutkové, kterou soud zjišťuje cestou znaleckého posouzení, tedy
dokazování. Z hlediska aplikační praxe je tedy otázka standardu náležité
zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu fakticky rovněž
otázkou skutkovou, přinejmenším v tom smyslu, že odpověď na ni je vyvozována z
provedeného dokazování (srov. Holčapek, T. Dokazování v medicínskoprávních
sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 96).
Závěr, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval lege artis ve smyslu, jak
tento pojem užívá odborná literatura a judikatura, tedy v souladu se současnými
dostupnými poznatky lékařské vědy, přesto přísluší soudu a nikoli znalci.
Byl-li léčebný zákrok z pohledu odborného (medicínského) objektivně nesprávný a
současně šlo o chybu odvratitelnou, nelze postup lékaře považovat za lege
artis. Soud tudíž nemůže mechanicky přebírat závěr znalců, zda určitý postup
byl nebo nebyl lege artis (pokud svůj závěr takto formulují), zejména je-li
tento závěr ve zjevném rozporu s konkrétními zjištěními o souladu či rozporu
postupu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. O postup non lege
artis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale
provedení bylo chybné. Je tedy třeba hodnotit celkový výkon též ve vztahu k
následku, o jehož odškodnění se jedná (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze
dne 25. 2. 2016, sp. zn. 25 Cdo 878/2014, publikován pod C 15605 v Souboru
civilních rozhodnutí Nejvyššího soudu, C. H. Beck, dále též jen „Soubor“).
Na druhou stranu okolnost nezamýšleného poškození tělesného orgánu při
poskytování zdravotnické péče ještě sama o sobě neznamená, že její poskytovatel
postupoval non lege artis. Samotný negativní výsledek zdravotnického výkonu
nemusí být nutně vyvolán postupem, který není v souladu s dostupnými lékařskými
poznatky, neboť při zásazích do lidského organismu působí mnoho faktorů, které
v konečném výsledku mohou vést k nedosažení předpokládaného stavu či dokonce k
jeho zhoršení, tj. k újmě na zdraví. Právní závěr v tomto směru musí být
zpravidla podložen znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví a příslušného
odvětví či specializace a právní úvaha soudu o nedodržení současných dostupných
poznatků lékařské vědy nemůže být s ním v logicky zjevném rozporu.
Pojem „vitium artis“ (doslovně přeloženo „chyba umění“) nemá v medicínsko-
právní terminologii jednoznačný význam a v literatuře je vhodnost jeho užívání
zpochybňována (viz např. Vondráček, J. a kol. Medicínsko-právní terminologie,
Praha: Grada, 2009, s. 38; Mach, J. Medicína a právo, Praha: C. H. Beck, 2006,
s. 56; Štefan, J., Mach, J. Soudně-lékařská a medicínsko-právní problematika v
praxi, Praha: Grada, 2005, s. 213; Velký lékařský slovník, dostupný na
http://lekarske.slovniky.cz). V soudní praxi je však uznáváno, že postup vitium
artis může vzhledem ke konkrétním okolnostem daného případu naplnit znak
protiprávnosti, a vést tak k závěru o odpovědnosti zdravotnického zařízení za
vzniklou újmu na zdraví. I když jde např. jen o malou chybu nebo nezdar v
jednom bodě jinak celkově správného postupu, může přesto jít o právně
relevantní pochybení při poskytování zdravotní péče, tj. o porušení povinnosti,
a to sice neúmyslné a nevědomé, ale učiněné v nevědomé nedbalosti. Vždy je
ovšem třeba přihlédnout k tomu, jakým způsobem tento pojem případně vymezili a
použili znalci ustanovení v dané věci (srov. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne
26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, Soubor C 10428 a 10429, a ze dne 1. 6.
2017, sp. zn. 25 Cdo 4168/2016, Soubor C 16754). Není totiž vyloučeno, že i
nepříznivý následek může provázet náležitý postup, který byl jinak v souladu s
požadavky lékařské vědy a uznávanými medicínskými standardy.
Dospěl-li tedy odvolací soud k závěru, že přerušení močovodu je bez ohledu na
okolnosti konkrétního případu vždy a bez dalšího postupem non lege artis, jde o
závěr zjevně nesprávný, a jestliže – na rozdíl od soudu prvního stupně – blíže
nezkoumal možnost, že jak v případě operačního zákroku, tak při následné
pooperační péči mohlo jít i přes jinak lege artis poskytování zdravotní péče o
postup vitium artis ve smyslu zaviněného porušení právní povinnosti, je podle
dovolacího soudu právní závěr, že žalovaná nemocnice porušila právní povinnost,
závěrem předčasným, a proto taktéž nesprávným. Vzhledem k tomu, že dosavadní
výsledky řízení neukazují, že by bylo možno o věci rozhodnout, dovolací soud
rozsudek odvolacího soudu v části výroku, jíž byl rozsudek soudu prvního stupně
potvrzen, zrušil (§ 243e odst. 1 o. s. ř.) a věc mu vrátil k dalšímu řízení (§
243e odst. 2 věta první o. s. ř.).
Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný (§ 243g odst. 1 věta první
za středníkem o. s. ř.). O náhradě nákladů dovolacího řízení nebylo
rozhodováno, neboť ve věci bylo rozhodnuto mezitímním rozsudkem, navíc byl
rozsudek soudu prvního stupně zčásti zrušen, takže o náhradě nákladů včetně
nákladů řízení dovolacího rozhodne soud prvního stupně v souvislosti s konečným
rozhodnutím ve věci samé (§ 151 odst. 1 o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto rozsudku není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 18. 4. 2019
JUDr. Petr Vojtek
předseda senátu