25 Cdo 4168/2016
ČESKÁ REPUBLIKA
ROZSUDEK
JMÉNEM REPUBLIKY
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr.
Roberta Waltra a soudců JUDr. Ivany Tomkové a JUDr. Petra Vojtka v právní věci
žalobkyně M. M., zastoupené JUDr. Miroslavem Gajdziokem, advokátem se sídlem
Ostrava-Moravská Ostrava, Vítkovická 3276/2A, proti žalované Fakultní nemocnici
Ostrava, IČO 00843989, se sídlem Ostrava-Poruba, 17. listopadu 1790, za účasti
České pojišťovny a. s., IČO 45272956, se sídlem Praha 1, Spálená 16, jako
vedlejšího účastníka na straně žalované, o 559.070 Kč s přísl., vedené u
Okresního soudu v Ostravě pod sp. zn. 24 C 332/2013, o dovolání žalobkyně proti
rozsudku Krajského soudu v Ostravě ze dne 18. 4. 2016, č. j. 11 Co
441/2015-130, takto:
Rozsudek Krajského soudu v Ostravě ze dne 18. 4. 2016, č. j. 11 Co
441/2015-130, a rozsudek Okresního soudu v Ostravě ze dne 2. 9. 2015, č. j. 24
C 332/2013-97, se zrušují a věc se vrací Okresnímu soudu v Ostravě k dalšímu
řízení.
2.226 Kč s příslušenstvím zastavil (výrok III), rozhodl o náhradě nákladů
řízení (výrok IV) a o povinnosti zaplatit státu soudní poplatek (výrok V).
Vyšel ze zjištění, že dne 18. 3. 2011 podstoupila žalobkyně v žalovaném
zdravotnickém zařízení operaci štítné žlázy, při níž došlo k přerušení obou
zvratných nervů hlasivek. Soud dospěl k závěru, že při lékařském zákroku, jemuž
se žalobkyně podrobila a jenž byl jinak proveden "lege artis", došlo k
pochybení operatéra označovanému jako "vitium artis", jež mělo negativní dopad
na zdraví žalobkyně. Při operaci byla za účelem snížení rizika poškození
zvratných nervů provedena metoda vizualizace, přičemž při použití dvou metod
současně, tj. vizualizace a neuromonitorace (monitorování odpovědi hlasivkového
svalu na stimulaci zvratného nervu elektrickým proudem), by riziko poškození
zmíněných nervů bylo ještě více eliminováno. Jednalo se tak o zaviněné
nedbalostní porušení právní povinnosti ve smyslu § 420 obč. zák. ze strany
žalované, spočívající v chybě lékaře, tj. v selhání lidského faktoru, byť
nechtěném a nevědomém. Žalovaná přitom neprokázala ve smyslu § 420 odst. 3 obč.
zák., že škodu nezavinila. Soud vycházel z rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn.
25 Cdo 4223/2009, který řešil obdobnou skutkovou situaci.
K odvolání žalované Krajský soud v Ostravě rozsudkem ze dne 18. 4. 2016, č. j.
11 Co 441/2015-130, rozsudek soudu prvního stupně změnil ve výroku I tak, že
žaloba se zamítá (výrok I), rozhodl o náhradě nákladů řízení před soudem
prvního stupně (výrok II), o povinnosti zaplatit státu soudní poplatek (výrok
III) a o náhradě nákladů odvolacího řízení (výrok IV). Odvolací soud vyšel ze
skutkových zjištění soudu prvního stupně, podle kterých byl lékařský zákrok
proveden zcela lege artis, tj. v souladu se současnými obecně uznávanými
poznatky a postupy pro daný typ operačního výkonu. Zvolení metody vizualizace
pro eliminaci přerušení zvratných nervů bylo rovněž postupem lege artis. Dle
znaleckého ústavu tomuto postupu odpovídá použití i jen jedné ze dvou možných
metod, přičemž k poškození zvratného nervu může dojít u každé z nich v důsledku
shody nepříznivých okolností, neboť nerv je velmi zranitelný a jeho
topografická poloha není konstantní. Lékaři v daném případě dle znaleckých
závěrů nepochybili, k iatrogennímu (lékařem způsobenému) poškození nervů došlo
v souvislosti s nutností použití tupých kovových nástrojů jako je chirurgická
pinzeta, nůžky a preparační peán. Ve chvíli, kdy operatér zjistil při revizi
operační rány přerušení levého zvratného nervu, postupem „lege artis“ přivolal
konziliáře z neurochirurgie k okamžitému sešití nervu. Odvolací soud dospěl k
závěru, že při výkonu operace šlo o komplikaci mající charakter náhody, resp. o
nepředvídatelnou okolnost mající svůj původ ve vlastnostech biologické hmoty.
Na straně žalované tak nedošlo k porušení právní povinnosti, není tedy naplněn
jeden z předpokladů vzniku odpovědnosti za škodu (§ 420 odst. 1 zákona č.
40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013). Odkázal
přitom na rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 2328/2013 a sp. zn. 25 Cdo
259/2012.
Proti rozsudku odvolacího soudu podala žalobkyně dovolání, jehož přípustnost
dovozuje z ustanovení § 237 o. s. ř. s tím, že napadené rozhodnutí závisí na
vyřešení otázky hmotného práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od
ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Dovolatelka namítá, že se odvolací
soud odchýlil od rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo
4223/2009, který na posuzovanou věc dopadá skutkově i právně. Dle jejího
přesvědčení došlo k poškození zvratných nervů hlasivek nikoliv na základě
náhody vyvolané nepředvídatelnými vlastnostmi biologické hmoty, nýbrž v
důsledku selhání lidského faktoru, byť nevědomému a nechtěnému, tedy v
nesprávnosti postupu (vitium artis). Odvolací soud měl vzít v úvahu závěr
znalců, že kombinací dvou metod identifikace zvratných nervů při operacích
štítné žlázy by došlo k významnému snížení rizika přetětí těchto nervů. Postup
žalované, kdy lékař nepoužil při operačním zákroku modernější postup, byť tento
postup měl k dispozici, nelze považovat za postup, který by byl v souladu s
požadavkem nejvyšší míry starostlivosti a možné lékařské péče. Odvolací soud se
rovněž dopustil ve smyslu § 242 odst. 3 o. s. ř. procesní chyby, která mohla
mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, neboť ze znaleckého posudku a
výpovědi znalce dovodil jiné skutkové závěry, než soud prvního stupně, aniž
však zopakoval znalecké dokazování. Navrhuje, aby dovolací soud napadené
rozhodnutí zrušil a vrátil věc odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Ve vyjádření k dovolání žalovaná uvedla, že se zcela ztotožňuje se závěry
odvolacího soudu, žádného protiprávního jednání se nedopustila, a navrhuje
proto, aby dovolací soud podané dovolání zamítl.
Rozhodné znění občanského soudního řádu pro dovolací řízení se podává z čl. II
bodů 1 a 7 zákona č. 404/2012 Sb. a čl. II bodu 2 zákona č. 293/2013 Sb.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) tedy o dovolání rozhodl podle
ustanovení občanského soudního řádu ve znění účinném od 1. 1. 2013 do 31. 12.
2013 (dále jen „o. s. ř.“).
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§ 10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo
podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastníkem řízení (§ 240 odst. 1 o. s.
ř.), zastoupeným advokátem ve smyslu § 241 o. s. ř. a je přípustné podle § 237
o. s. ř., neboť napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky porušení právní
povinnosti poskytovatele zdravotní péče (dříve zdravotnického zařízení)
postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy ve smyslu
§ 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, jako jednoho z
předpokladů odpovědnosti za škodu podle § 420 odst. 1 obč. zák., při jejímž
řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího
soudu. Dovolání je důvodné.
V souladu s § 3079 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, dovolací
soud věc posoudil podle dosavadních právních předpisů, tedy podle zákona č.
40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (dále též jen
„obč. zák.“), a zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění účinném
do 31. 3. 2012, neboť k tvrzenému porušení právní povinnosti ze strany
žalované došlo před 1. 1. 2014 i před 1. 4. 2012.
Podle § 420 odst. 1 obč. zák. každý odpovídá za škodu, kterou způsobil
porušením právní povinnosti.
Podle § 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, zdravotní péči
poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v
souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy.
Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče
spočívá v tom, že otázku, zda zdravotnické zařízení postupovalo v souladu se
současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat
za pomoci znalců - lékařů, a podkladem pro závěr o porušení uvedené povinnosti
je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Jak škůdce jednal, je
otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak prakticky
převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně rozumná a
zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace. Tím se v podstatě rovněž blíží
otázce skutkové, kterou soud zjišťuje cestou znaleckého posouzení, tedy
dokazováním. Z hlediska aplikační praxe je tedy otázka standardu náležité
zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu fakticky rovněž
otázkou skutkovou, přinejmenším v tom smyslu že odpověď na ni je vyvozována z
provedeného dokazování (srov. Holčapek, T. Dokazování v medicínskoprávních
sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 96).
V oblasti poskytování zdravotní péče jsou poskytovatelé zdravotní péče (dříve
zdravotnická zařízení) povinni postupovat v souladu se současnými dostupnými
poznatky lékařské vědy (§ 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví
lidu, účinný v době posuzovaných zákroků), případně v souladu s příslušnými
profesními povinnostmi a standardy (čl. 4 Úmluvy o lidských právech a
biomedicíně, č. 96/2001 Sb. m. s.). V těchto definičně a významově obdobných
případech je takový postup označován jako postup „lege artis“, zatímco
nedodržení pravidel (postup non lege artis) je porušením právní povinnosti ve
smyslu § 420 odst. 1 obč. zák. Každá konkrétní situace se přitom posuzuje
individuálně, neboť lékařská věda disponuje různými a různě účinnými a
bezpečnými postupy k provedení konkrétního léčebného zákroku. Zvažuje se též,
zda poskytovatel zdravotní péče zvolil postup adekvátní charakteru nemoci a
šetrný k pacientovi a zda způsob provedení byl bez vad. Vše je třeba posuzovat
tzv. „ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl poskytovatel zdravotní péče
k dispozici v době svého rozhodování o dalším postupu, respektive v době
provádění zákroku (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn.
25 Cdo 4223/2009, a rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 27. 5. 2015, sp. zn. 25
Cdo 259/2012, oba uveřejněny v Souboru rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího
soudu, C. H. Beck – dále jen „Soubor“ – pod C 10428 a C 14914).
Závěr, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval „lege artis“ ve smyslu, jak
tento pojem užívá odborná literatura a judikatura, tedy v souladu se současnými
dostupnými poznatky lékařské vědy (§ 11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o
zdraví lidu, ve znění účinném v době poskytování posuzovaných zdravotnických
služeb), přísluší soudu a nikoli znalci. Byl-li léčebný zákrok z pohledu
odborného (medicínského) objektivně nesprávný a současně šlo o chybu
odvratitelnou, nelze postup lékaře považovat za lege artis. Soud tudíž nemůže
mechanicky přebírat závěr znalců, zda určitý postup byl nebo nebyl lege artis,
zejména je-li tento závěr ve zjevném rozporu s konkrétními zjištěními o souladu
či rozporu postupu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. O postup
non lege artis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně,
ale provedení bylo chybné. Je tedy třeba hodnotit celkový výkon ve vztahu k
následku, o jehož odškodnění se jedná (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne
25. 2. 2016, sp. zn. 25 Cdo 878/2014, Soubor C 15605). Je tedy zjevně vnitřně
rozporný závěr soudu prvního stupně, že je dána odpovědnost žalované za škodu
způsobenou porušením právní povinnosti ve smyslu § 420 odst. 1 obč. zák.,
ačkoli bylo prokázáno, že postup žalované byl lege artis.
Již v rozsudku ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, (na který
odkázal soud prvního stupně a jímž argumentuje i dovolatelka) Nejvyšší soud
uvedl, že okolnost, že zvratný nerv se vzhledem ke svému variabilnímu průběhu
obtížně identifikuje, a jeho přerušení je tak velkým rizikem operace štítné
žlázy, neznamená bez dalšího, že poškození zvratného nervu je obvyklým
průvodním jevem operace, jemuž nelze ani při vynaložení veškerého úsilí
zabránit. Nelze též přehlédnout, že byla k dispozici metoda, která uvedené
riziko podstatně snižuje, a nebylo přitom tvrzeno a tím méně prokázáno, že by
tuto metodu v daném případě nebylo možné nebo vhodné použít. Z uvedeného
rozsudku rovněž vyplývá, že soud nemůže mechanicky přebírat závěr znalců o tom,
že určitý postup byl „lege artis“, nýbrž že musí toto konstatování (které je
závěrem právním) podrobit zkoumání, zda skutečně poskytnutá péče byla v souladu
se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Platí přitom již mnohokrát
judikaturou vyslovený závěr, že soud odborné závěry znalců nepřezkoumává, avšak
i znalecký posudek podrobuje hodnocení důkazů, jež spočívá v posouzení, zda
závěry posudku jsou náležitě odůvodněny, zda jsou podloženy obsahem nálezu, zda
bylo přihlédnuto ke všem skutečnostem, s nimiž se bylo třeba vypořádat, zda
závěry posudku nejsou vnitřně rozporné či v rozporu s výsledky ostatních důkazů
a zda odůvodnění znaleckého posudku odpovídá pravidlům logického myšlení (srov.
rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 21. 10. 2009, sp. zn. 22 Cdo 1810/2009,
uveřejněný v Souboru rozhodnutí Nejvyššího soudu – dále jen „Soubor“ – pod C
7776). Má-li soud pochybnosti o věcné správnosti znaleckého posudku, nemůže jej
nahradit vlastním názorem, nýbrž musí znalci uložit, aby podal vysvětlení,
posudek doplnil nebo jinak odstranil jeho nedostatky, popřípadě aby vypracoval
nový posudek, nebo musí ustanovit jiného znalce, aby věc znovu posoudil a
vyjádřil se i ke správnosti již podaného posudku (srov. rozsudek Nejvyššího
soudu ze dne 25. 11. 2008, sp. zn. 30 Cdo 4713/2007, nebo rozsudek Nejvyššího
soudu ze dne 12. 5. 2010, sp. zn. 28 Cdo 4930/2009).
Dovolatelka tedy důvodně namítá, že odvolací soud při právním posouzení věci
nedostatečně zohlednil skutkový závěr, že kombinací dvou metod identifikace
zvratných nervů by při operaci štítné žlázy došlo ke snížení rizika přetětí
těchto nervů a žalovaná měla při operačním zákroku k dispozici modernější
metodu neuromonitorace a nepoužila ji. V řízení sice bylo zjištěno (správnost
skutkových zjištění není v dovolacím řízení předmětem přezkumu), že v současné
době není kombinace metody vizualizace a neuromonitorace při zmíněném operačním
zákroku běžná a postačuje použití jedné z nich, to však po právní stránce (bez
dalšího) neznamená, že lékařský zákrok byl proveden v souladu se současnými
dostupnými poznatky lékařské vědy a s požadavkem nejvyšší míry starostlivosti a
možné lékařské péče. Vznikla-li poškozenému škoda na zdraví v souvislosti s
lékařským zákrokem, přičemž v době jeho provádění existoval postup snižující
riziko vzniku škody, tento postup měl poskytovatel zdravotní péče k dispozici a
nepoužil jej, je pro vyloučení protiprávnosti jednání takového poskytovatele
třeba vycházet z přesvědčivého důvodu, proč k zmíněnému postupu nepřistoupil.
Takovým přesvědčivým zdůvodněním však není pouhé konstatování, že alternativní
postup není obecně v obdobných případech běžný, neboť zjevně nevyhovuje
požadavku, aby zdravotní péče byla každému pacientovi poskytnuta v souladu se
současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Stejně je třeba přistupovat i k
situaci, byla-li v době provádění lékařského zákroku k dispozici metoda, která
nebyla použita, ačkoliv významným způsobem eliminuje riziko poškození zdraví
pacienta, zvláště v situaci, kdy bylo zjištěno, že toto poškození zdraví
(přerušení nervu) je nevratné (sešitím nervu nedochází zpravidla k obnovení
jeho funkce a pokusy o jeho replantaci byly v minulosti neúspěšné), a v řízení
přitom nebylo tvrzeno a tím méně prokázáno, že by takovou metodu nebylo možno
použít. V daném případě nebyla použita modernější metoda neuromonitorace pro
identifikaci zvratných nervů s nedostatečným zdůvodněním, že pro prevenci
poškození těchto nervů v obdobných případech běžně postačí použití metody
vizualizace.
Pokud odvolací soud dospěl k závěru, že na straně poskytovatele zdravotní péče
nebyl shledán postup non lege artis, není zde dáno jeho protiprávní jednání
jako jeden ze základních předpokladů odpovědnosti za škodu, je dle dovolacího
soudu takový právní závěr, vzhledem k výše uvedenému, přinejmenším předčasný.
Aniž by bylo zapotřebí zabývat se dalšími námitkami dovolatelky, je z již
uvedeného zřejmé, že rozsudek odvolacího soudu není správný, neboť spočívá na
nesprávném právním posouzení věci. Jelikož dovolací soud neshledal podmínky pro
jeho změnu, napadený rozsudek bez jednání zrušil (§ 243a odst. 1 věta první, §
243e odst. 1 o. s. ř.); protože důvody, pro které bylo rozhodnutí odvolacího
soudu zrušeno, platí také na rozhodnutí soudu prvního stupně, zrušil i toto
rozhodnutí a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení (§ 243e odst. 1 a
2 o. s. ř.).
Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný. V novém rozhodnutí o věci
soud znovu posoudí otázku protiprávnosti jednání žalované jako jednoho z
předpokladů odpovědnosti za škodu, tj. zda bylo při lékařském zákroku
postupováno v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy
(především z hlediska zvoleného postupu identifikace zvratných nervů a
nepoužití metody neuromonitorace), a rozhodne znovu o věci i o náhradě nákladů
nového řízení, dovolacího řízení a původního řízení (§ 243g odst. 1 část první
věty za středníkem a věta druhá o. s. ř.).
Proti tomuto rozsudku není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 1. června 2017
JUDr. Robert Waltr
předseda senátu