8 As 88/2021

8 As 88/2021- 87 - text

8 As 88/2021-92

pokračování

[OBRÁZEK]

ČESKÁ REPUBLIKA

ROZSUDEK

JMÉNEM REPUBLIKY

Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedkyně Jitky Zavřelové a soudců Petra Mikeše a Milana Podhrázkého v právní věci žalobce: V. K., zastoupený Mgr. Janem Šmídem, advokátem se sídlem Jugoslávská 620/29, Praha 2, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, proti rozhodnutí žalované ze dne 2. 7. 2020, čj. VZP-20-02825926-A45B, sp. zn. S-ZP-VZP-19-02125254-S4G7, o kasační stížnosti žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 4. 2. 2021, čj. 11 Ad 10/2020-77,

I. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 4. 2. 2021, čj. 11 Ad 10/2020-77, se ruší.

II. Rozhodnutí žalované ze dne 2. 7. 2020, čj. VZP-20-02825926-A45B, sp. zn. S

ZP

VZP

19-02125254-S4G7, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.

III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení o žalobě a kasační stížnosti ve výši 23 570 Kč, a to do 30 dnů od právní moci tohoto rozhodnutí k rukám jeho zástupce Mgr. Jana Šmída, advokáta.

[1] Žalobce podal žalované dne 20. 5. 2019 prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb Proton Therapy Center Czech (dále „protonové centrum“) žádost o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění dle § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, jako nejvhodnější léčby karcinomu prostaty. Rozhodnutím ze dne 29. 7. 2019, čj. VZP-19-03036388-S4G7, žalovaná žádost žalobce o úhradu protonové radioterapie zamítla. Následně rozhodnutím ze dne 21. 8. 2019, čj. VZP-19-03369877-A45B, zamítla žalobcovo odvolání a prvostupňové rozhodnutí potvrdila. Žalobce podal žalobu k Městskému soudu v Praze, jenž rozsudkem ze dne 16. 1. 2020, čj. 11 Ad 15/2019-67, obě rozhodnutí žalované zrušil pro nepřezkoumatelnost spočívající v nedostatku důvodů a věc jí vrátil k dalšímu řízení.

[2] Žalovaná rozhodnutím ze dne 29. 4. 2020, čj. VZP-20-01940604-S4G7 (dále „prvostupňové rozhodnutí“), žádost žalobce znovu zamítla, neboť žalobce k žádosti o protonovou léčbu nedoložil řádnou indikaci poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie (tzv. komplexního onkologického centra), a proto nesplnil zákonem stanovenou (formální) podmínku pro úhradu zdravotního výkonu. Dále uvedla, že indikace nemá oporu ve shromážděných podkladech.

[3] Žalobcovo odvolání žalovaná v záhlaví uvedeným rozhodnutím zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila. Žalobce opět podal žalobu k městskému soudu, který výše uvedeným rozsudkem napadené rozhodnutí zrušil a věc žalované vrátil k dalšímu řízení.

[4] Městský soud vyšel z úvahy, že § 15 odst. 1 ve spojení s přílohou č. 1, poř. číslem výkonu 41 zákona o veřejném zdravotním pojištění, ve znění účinném do 31. 12. 2021 (od 1. 1. 2022 jde o poř. č. 55), pro schválení úhrady zdravotního výkonu (zde protonové léčby) stanoví prvotní (formální) podmínku, jíž je doložení stanoviska poskytovatele se statutem centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie doporučujícího protonovou léčbu (tj. indikace). Samotná indikace však bez dalšího nevede ke schválení úhrady, neboť jím žalovaná není vázána. Naopak, její revizní lékař před případným schválením věcně posuzuje důvodnost (oprávněnost) indikovaného zdravotního výkonu.

[5] Na rozdíl od žalované městský soud dospěl k závěru, že žalobce ve správním řízení stanovisko komplexního onkologického centra doporučující protonovou léčbu řádně doložil, čímž splnil formální podmínku indikace v souladu s § 15 odst. 1 ve spojení s přílohou č. 1, poř. č. 41 zákona o veřejném zdravotním pojištění (bod 97 napadeného rozsudku). Žalovaná si dle soudu počínala v rozporu se zásadou materiální pravdy a vyšetřovací zásadou a pochybila při zjišťování skutkového stavu ohledně splnění zákonných podmínek a důvodnosti indikace výkonu protonové radioterapie. S žádostí o zdravotnickou dokumentaci žalobce se totiž neobránila přímo na samotné Komplexní onkologické centrum Fakultní nemocnice Na Bulovce ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí a Fakultní Thomayerovou nemocnicí s poliklinikou (dále „KOC Bulovka“), ale pouze na jednotlivé nemocnice, jež na základě vzájemné spolupráce komplexní onkologické centrum tvoří. Městský soud dospěl k závěru, že napadené rozhodnutí, v části zjištění o nedůvodnosti indikace protonové léčby, nemá oporu ve správním spise, jelikož zjištěný skutkový stav, který vzala žalovaná za základ napadeného rozhodnutí, vyžaduje zásadní doplnění. Jde především o vyžádání si potřebné zdravotnické i jiné dokumentace žalobce u KOC Bulovka, příp. přímo u prof. J. A., jež byla jeho vedoucí v době indikace (body 88 až 94 napadeného rozsudku). Důvodnou městský soud shledal i námitku, že žalovaná na žalobce klade nezákonné požadavky na indikaci protonové léčby, neboť jdou nad rámec zákona o veřejném zdravotním pojištění (bod 98 napadeného rozsudku).

II. Obsah kasační stížnosti

[6] Žalovaná (dále „stěžovatelka“) podala proti rozsudku městského soudu v Praze kasační stížnost z důvodů podle § 103 odst. 1 písm. a) a d) s. ř. s. Navrhla, aby Nejvyšší správní soud napadený rozsudek zrušil a městskému soudu věc vrátil k dalšímu řízení.

[7] Rozsudek považuje za nepřezkoumatelný pro jeho nesrozumitelnost, neboť městský soud odkazuje na ustanovení § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které se řízení o žádosti žalobce nijak netýkalo, vytýká stěžovatelce nesprávnou aplikaci vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami (dále „vyhláška č. 134/1998 Sb.“), již stěžovatelka neaplikovala, a ukládá jí povinnost obstarat další nespecifikované podklady pro rozhodnutí od blíže neurčených osob. Nepřezkoumatelný je rozsudek i pro nedostatek důvodů, neboť městský soud považuje indikaci protonové radioterapie za skutkově nepřesvědčivou, aniž tento závěr odůvodnil odkazem na zákonné ustanovení či právní úvahou.

[8] V aplikaci na věc nedopadajících právních norem stěžovatelka spatřuje rovněž nezákonnost napadeného rozsudku. Stěžovatelka totiž rozhodovala o žádosti žalobce podané podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nesprávný je i závěr o subsidiárním použití správního řádu v řízení podle § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění.

[9] Městský soud dále nesprávně vyložil § 2 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), jež definuje poskytovatele zdravotních služeb. Dle stěžovatelky neměl přihlížet k § 112 téhož zákona, který stanoví pouze postup v řízení o udělení statutu centra vysoce specializované péče jednotlivým poskytovatelům. Jeho účelem není rozšíření definice poskytovatele zdravotních služeb. V důsledku tohoto pochybení dospěl k nesprávnému závěru, že žádost žalobce byla řádně indikována v souladu s § 15 odst. 1 ve spojení s přílohou č. 1, poř. č. 41 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Stěžovatelce pak uložil, aby za účelem věcného přezkumu indikace v dalším řízení oslovila KOC Bulovka, příp. přímo její tehdejší vedoucí prof. A., která indikaci podepsala. Dle stěžovatelky však městský soud (shodně s žalobcem) vyšel z nesprávné úvahy, že na základě spojení tří uvedených nemocnic vznikl nový samostatný subjekt. KOC Bulovka je ale pouze označení poskytovatele zdravotních služeb, na jehož odděleních a klinikách je poskytována vysoce specializovaná onkologická péče. Stěžovatelka tak postupovala správně, pokud oslovila jednotlivé nemocnice. Ty sdělily, že žalobce v souvislosti s jeho onkologickým onemocněním nevyšetřovaly, jeho zdravotnickou dokumentaci neměly a ani mu neindikovaly protonovou radioterapii. Nadto, v KOC Bulovka ani neproběhl multidisciplinární indikační seminář, a proto pouhý podpis prof. A. na doporučujícím stanovisku není dostačující. Dle stěžovatelky tak žádost žalobce postrádala řádnou indikaci výkonu, jehož úhradu požadoval podle zákona o veřejném zdravotním pojištění.

[10] Městský soud chybně vyložil i zásadu materiální pravdy, neboť stěžovatelce uložil shromáždit veškerou zdravotnickou dokumentaci žalobce od všech poskytovatelů, u nichž se léčil, ačkoli předmětem správního řízení byla pouze otázka důvodnosti indikace požadovaného výkonu. Relevantní je proto pouze zdravotnická dokumentace vedená tím poskytovatelem, který výkon indikoval. Ze zdravotnické dokumentace praktického lékaře nemůže vyplynout, zda protonová radioterapie je pro žalobce bezpečnější než radioterapie fotonová. Dále městský soud stěžovatelce uložil, aby prokázala, že indikace KOC Bulovka není správná. Stěžovatelka je však přesvědčena, že to již prokázala na základě publikace NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Prostate Cancer, Version 4.2019, August 19, 2019 (dále jen „NCCN Guidelines“) a právě zdravotnické dokumentace žalobce. Z NCCN Guidelines pak vyplývá, že fotonová i protonová radioterapie jsou srovnatelnými metodami léčby, přičemž nižší ozáření okolních orgánů v případě protonové radioterapie nemá pro pacienty žádný klinický benefit.

III. Vyjádření žalobce

[10] Městský soud chybně vyložil i zásadu materiální pravdy, neboť stěžovatelce uložil shromáždit veškerou zdravotnickou dokumentaci žalobce od všech poskytovatelů, u nichž se léčil, ačkoli předmětem správního řízení byla pouze otázka důvodnosti indikace požadovaného výkonu. Relevantní je proto pouze zdravotnická dokumentace vedená tím poskytovatelem, který výkon indikoval. Ze zdravotnické dokumentace praktického lékaře nemůže vyplynout, zda protonová radioterapie je pro žalobce bezpečnější než radioterapie fotonová. Dále městský soud stěžovatelce uložil, aby prokázala, že indikace KOC Bulovka není správná. Stěžovatelka je však přesvědčena, že to již prokázala na základě publikace NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Prostate Cancer, Version 4.2019, August 19, 2019 (dále jen „NCCN Guidelines“) a právě zdravotnické dokumentace žalobce. Z NCCN Guidelines pak vyplývá, že fotonová i protonová radioterapie jsou srovnatelnými metodami léčby, přičemž nižší ozáření okolních orgánů v případě protonové radioterapie nemá pro pacienty žádný klinický benefit.

III. Vyjádření žalobce

[11] Žalobce namítl selektivní a diskriminační přístup stěžovatelky k jednotlivým jejím pojištěncům, neboť má za to, že jeho žádost o protonovou radioterapii se nikterak neliší od jiných pojištěnců se stejnou diagnózou. Dále uvedl, že předpokladem pro schválení úhrady protonové radioterapie je dle zákona o veřejném zdravotním pojištění indikace této léčby ze strany poskytovatele se statutem centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie uděleného dle zákona o zdravotních službách. Revizní lékař pojišťovny (stěžovatelky) zkoumá pouze splnění této podmínky. Není oprávněn toto doporučující stanovisko a k němu připojené podklady podrobovat přezkumu, neboť k tomu nemá dostatečnou odbornost ani zákonné zmocnění.

[12] Podle žalobce odkaz městského soudu na nesprávné ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, resp. na vyhlášku č. 134/1998 Sb. nezpůsobuje nepřezkoumatelnost ani nezákonnost napadeného rozsudku, neboť při samotném přezkumu rozhodnutí stěžovatelky z nich nevycházel, ani na nich nepostavil rozhodovací důvody. Nadto, Nejvyšší správní soud může v této části nahradit odůvodnění napadeného rozsudku svými vlastními důvody, a proto není třeba rozsudek rušit. Namítl, že až v kasační stížnosti nově vznesená tvrzení a uplatněné důkazy, např. schéma organizace KOC Bulovka, nemohou být podkladem pro rozhodnutí Nejvyššího správního soudu, neboť je stěžovatelka měla uplatnit již ve správním řízení.

[13] Žalobce netvrdí, že KOC Bulovka je nový samostatný právní subjekt, či další poskytovatel zdravotních služeb s vlastní právní osobností, jak naznačuje stěžovatelka. Nicméně, vzhledem k jeho věcnému a personálnímu oddělení od pracovišť jednotlivých nemocnic zapojených do jeho struktury, je KOC samostatnou entitou (bez právní osobnosti) zapojenou do indikačního procesu protonové radioterapie. Jedná se o zvláštní pracoviště sdružující odborníky na léčbu onkologických onemocnění, na něž se má stěžovatelka dle pokynů městského soudu obrátit. Stěžovatelka hodnotí postavení KOC Bulovka, tvořeného více poskytovateli zdravotních služeb, zcela formalisticky, neboť přehlíží smysl a účel rozhodné právní úpravy. Na řádný způsob indikace dle žalobce nemohou mít vliv ani případná formální pochybení indikujícího poskytovatele spočívající v nesplnění zákonné povinnosti vést zdravotnickou dokumentaci a vykázat konání multidisciplinárního indikačního semináře v rámci zdravotních výkonů.

[14] Stěžovatelka dle žalobce nezjistila skutkový stav, což jí vytknul i městský soud. Za účelem zajištění zdravotnické dokumentace neoslovila KOC Bulovka, prof. A. ani jiného ošetřujícího lékaře žalobce. Pokyny městského soudu v napadeném rozsudku jsou ohledně dalšího postupu stěžovatelky srozumitelné a jako správní orgán by měla být schopna se jimi řídit.

[15] Na základě nedávného rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 18. 3. 2021, čj. 1 Ads 507/2020-78, ve skutkově i právně obdobné věci, žalobce uvedl, že v případě jakýchkoliv pochybností o úplnosti předložených stanovisek doporučujících protonovou léčbu se stěžovatelka měla primárně obrátit na indikující pracoviště za účelem jejich vyjasnění a odstranění. Tuto povinnost nesmí přenášet na žalobce jako žadatele. Obecné závěry NCCN Guidelines, bez bližší souvislosti se zdravotním stavem účastníka, nemohou bez dalšího odůvodnit závěr, že i fotonová radioterapie představuje v případě žalobce postup lege artis, a vést tak k zamítnutí žalobcovy žádosti. Dle žalobce stěžovatelka nerespektovala závazný právní názor vyslovený v předchozím zrušujícím rozsudku městského soudu, podle něhož bylo její povinností náležitě zjistit skutkový stav a svůj případný zamítavý závěr přezkoumatelným způsobem odůvodnit. Stěžovatelka totiž neosvětlila, z jakého důvodu považuje fotonovou radioterapii v případě stěžovatele za postup lege artis. Proto se jako správná jeví úvaha městského soudu, aby si stěžovatelka případně obstarala oponentní stanovisko jiného komplexního onkologického centra.

[16] Žalobce považuje kasační stížnost za nedůvodnou a navrhl její zamítnutí.

IV. Replika stěžovatelky a duplika žalobce

[17] Stěžovatelka nesouhlasí, že KOC Bulovka je samostatnou entitou bez vlastní právní osobnosti, neboť není personálně, technicky ani organizačně odděleno od Fakultní nemocnice Na Bulovce (dále „FN Bulovka“). Z vyjádření jednotlivých nemocnic majících společně statut komplexního onkologického centra (KOC Bulovka) vyplynulo, že ani jedna z nich žalobci protonovou radioterapii neindikovala. Protonovou radioterapii byl oprávněn indikovat výhradně multidisciplinární indikační seminář poskytovatele, jemuž byl udělen statut komplexního onkologického centra. Spolu s lékaři z Ústavu radiační onkologie nemocnice FN Bulovka se prof. MUDr. A. mohla tohoto semináře účastnit, mohla indikaci podepsat, ale nebyla oprávněna o ní sama rozhodnout bez účasti kohokoliv z Ústavu radiační onkologie. Stěžovatelka tak dostatečně prokázala, že nebyla splněna zákonná podmínka indikace výkonu protonové radioterapie, a proto nebylo možné schválit její úhradu. Dále uvedla, že důvodem zamítnutí žádosti bylo právě nesplnění zákonem předpokládané podmínky indikace, proto považuje za nepřiléhavý žalobcem citovaný rozsudek čj. 1 Ads 507/2020-78, neboť v tehdejší věci byla žádost zamítnuta z jiných důvodů. Pouze nad rámec, pakliže by se jednalo o řádnou indikaci, se vyjádřila i k její důvodnosti (oprávněnosti), přičemž zjistila, že není podepřena individuálním zdravotním stavem žalobce, neboť z ní neplyne žádná skutečnost vylučující léčbu fotonovou radioterapií z důvodu její menší bezpečnosti pro žalobce.

[18] Žalobce následně poukázal na rozdíl mezi tím, je-li statut komplexního onkologického centra udělen jednomu samostatnému poskytovateli zdravotních služeb, a udělením statutu „sdružení“ spolupracujících poskytovatelů. V druhém případě nemůže být protonová léčba indikována pouze jedním z poskytovatelů a proto má KOC Bulovka vytvořeno samostatné vedení, přičemž vedoucí byla v době indikace právě prof. A. Současně je KOC Bulovka odděleno od ostatních pracovišť FN Bulovka, jak plyne z výroční zprávy této nemocnice za rok 2018, která byla součástí příloh správní žaloby. Nepravdivé je tvrzení stěžovatelky, že FN Bulovka sdělila, že žalobci protonovou léčbu neindikovala, neboť toto vyjádření učinil primář MUDr. M. P., Ph.D., pouze za Ústav radiační onkologie, nikoliv za tuto nemocnici jako celek. Zároveň sama FN Bulovka nemohla protonovou léčbu indikovat, jelikož jí samotné nebyl statut onkologického centra udělen. Městský soud proto rozhodl správně, pokud stěžovatelce uložil, aby se obrátila přímo na KOC Bulovka. Indikace byla podepsána jeho vedoucí, prof. A., a proto žalobce trvá na tom, že jeho žádost splňovala zákonem předpokládanou indikaci poskytovatelem, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách. Jednalo se tedy o doporučující stanovisko oprávněného subjektu k podstoupení protonové léčby jeho onkologického onemocnění. Zavádějící je tvrzení stěžovatelky, že prof. A. nemohla o indikaci sama rozhodnout bez účasti kohokoliv z Ústavu radiační onkologie FN Bulovka. Stěžovatelka rovněž pomíjí, že k indikaci se kladně vyjádřili i odborníci z Fakultní nemocnice Motol, jež je samostatným onkologickým centrem.

V. Posouzení Nejvyšším správním soudem

[19] Nejvyšší správní soud dospěl k závěru, že kasační stížnost je důvodná.

[20] Podle § 2 odst. 1 zákona o zdravotních službách se poskytovatelem zdravotních služeb rozumí fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona.

[21] Podle § 112 odst. 1 zákona o zdravotních službách ministerstvo [zdravotnictví, pozn. NSS] může poskytovateli, který poskytuje zdravotní péči v daných oborech, udělit na jeho žádost podanou na základě výzvy ministerstva statut centra vysoce specializované zdravotní péče (dále jen „centrum“), pokud tento poskytovatel splňuje požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení a požadavky na personální zabezpečení vysoce specializované zdravotní péče a je schopen pro vymezené území tuto zdravotní péči zajistit. Statut centra lze udělit též v rámci jednoho nebo více oborů nebo jejich částí, popřípadě pro vysoce náročnou diagnostiku, léčbu nebo sledování určité nemoci.

[22] Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že ze zdravotního pojištění se nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona.

[23] Z přílohy č. 1 vyplývá, že symbolem „Z“ je označen zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. Pod poř. č. 41 Seznamu zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek, ve znění účinném do 31. 12. 2021, je uvedena protonová radioterapie spadající do kategorie „Z“, jejíž výkon bude hrazen jen, pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.

V.1 Nepřezkoumatelnost rozsudku městského soudu

[24] Nejvyšší správní soud se zabýval nejprve námitkou stěžovatele, dle které je napadený rozsudek nepřezkoumatelný. Bylo-li by totiž napadené soudní rozhodnutí nepřezkoumatelné, byla by vyloučena možnost zabývat se věcně dalšími kasačními námitkami. Zrušení rozhodnutí pro nepřezkoumatelnost je však vyhrazeno těm nejzávažnějším vadám rozhodnutí, kdy pro nedostatek důvodů či pro nesrozumitelnost skutečně nelze rozhodnutí meritorně přezkoumat. Za nesrozumitelné lze obecně považovat takové soudní rozhodnutí, jehož výrok je vnitřně rozporný, kdy nelze zjistit, zda soud žalobu zamítl nebo o ní odmítl rozhodnout, případy, kdy nelze seznat co je výrok a co odůvodnění, dále rozhodnutí, z něhož není patrné, které osoby jsou jeho adresátem, rozhodnutí s nevhodnou formulací výroku, která má za následek, že rozhodnutí nikoho nezavazuje apod. (rozsudek ze dne 4. 12. 2003, čj. 2 Ads 58/2003-75, č. 133/2004 Sb. NSS).

[25] Tak závažnou vadou však napadený rozsudek městského soudu netrpí. Je pravdou, že městský soud se nesprávně a zcela nadbytečně zabývá výkladem a aplikací § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které v dané věci nebylo aplikováno, a s tím souvisejícími otázkami, jako je existence správního rozhodnutí ve smyslu § 65 s. ř. s. a subsidiární použití správního řádu. Stejně tak městský soud stěžovatelce nesprávně vytýká aplikaci vyhlášky č. 134/1998 Sb. Jde o úvahy, převzaté z předchozího zrušujícího rozsudku městského soudu, které nyní napadený rozsudek zatěžují a činí méně přehledným. Jeho nepřezkoumatelnost pro nesrozumitelnost však nezakládají. Samotné rozhodovací důvody, na základě nichž městský soud nyní přistoupil ke zrušení napadeného rozhodnutí, totiž na těchto nadbytečných a mimoběžných úvahách nestojí. Ty jsou nadto v rozsudku uvedeny v samostatné kapitole nazvané Právní rámec a jsou od rozhodovacích důvodů, které jsou obsaženy v další kapitole s názvem Právní posouzení soudem, zcela odděleny. Zaměřil-li Nejvyšší správní soud se na důvody, pro které napadené rozhodnutí městský soud zrušil, dospěl k závěru, že jsou srozumitelné a že napadený rozsudek netrpí ani nedostatkem důvodů. Městský soud totiž závěr o skutkové přesvědčivosti indikace opřel o to, že indikaci provedlo komplexní onkologické centrum, tedy k tomu příslušný subjekt (srov. body 92, 93 a 97 napadeného rozsudku). Svůj závěr tedy městský soud odůvodnil, o čemž svědčí i to, že stěžovatelka byla schopna v kasační stížnosti s tímto závěrem věcně polemizovat. Zda tento závěr obstojí i po věcné stránce, je již otázkou jinou.

V.2 Indikace protonové léčby – formální podmínka

[25] Tak závažnou vadou však napadený rozsudek městského soudu netrpí. Je pravdou, že městský soud se nesprávně a zcela nadbytečně zabývá výkladem a aplikací § 16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, které v dané věci nebylo aplikováno, a s tím souvisejícími otázkami, jako je existence správního rozhodnutí ve smyslu § 65 s. ř. s. a subsidiární použití správního řádu. Stejně tak městský soud stěžovatelce nesprávně vytýká aplikaci vyhlášky č. 134/1998 Sb. Jde o úvahy, převzaté z předchozího zrušujícího rozsudku městského soudu, které nyní napadený rozsudek zatěžují a činí méně přehledným. Jeho nepřezkoumatelnost pro nesrozumitelnost však nezakládají. Samotné rozhodovací důvody, na základě nichž městský soud nyní přistoupil ke zrušení napadeného rozhodnutí, totiž na těchto nadbytečných a mimoběžných úvahách nestojí. Ty jsou nadto v rozsudku uvedeny v samostatné kapitole nazvané Právní rámec a jsou od rozhodovacích důvodů, které jsou obsaženy v další kapitole s názvem Právní posouzení soudem, zcela odděleny. Zaměřil-li Nejvyšší správní soud se na důvody, pro které napadené rozhodnutí městský soud zrušil, dospěl k závěru, že jsou srozumitelné a že napadený rozsudek netrpí ani nedostatkem důvodů. Městský soud totiž závěr o skutkové přesvědčivosti indikace opřel o to, že indikaci provedlo komplexní onkologické centrum, tedy k tomu příslušný subjekt (srov. body 92, 93 a 97 napadeného rozsudku). Svůj závěr tedy městský soud odůvodnil, o čemž svědčí i to, že stěžovatelka byla schopna v kasační stížnosti s tímto závěrem věcně polemizovat. Zda tento závěr obstojí i po věcné stránce, je již otázkou jinou.

V.2 Indikace protonové léčby – formální podmínka

[26] Nejvyšší správní soud se dále zabýval otázkou, zda žalobce splnil formální podmínku žádosti dle § 15 odst. 1 ve spojení s přílohou č. 1, poř. č. 41 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Soud proto posoudil postavení KOC Bulovka ve vztahu k jednotlivým nemocnicím (FN Bulovka, Všeobecná fakultní nemocnice a Fakultní Thomayerova nemocnice). Mezi účastníky není sporu o tom, že KOC Bulovka nemá vlastní právní osobnost, přičemž takový závěr neučinil ani městský soud v nyní napadeném rozsudku. Spornou je pouze otázka, zda je KOC Bulovka samostatnou entitou (pracovištěm), byť bez právní osobnosti, odlišnou od jednotlivých nemocnic, jež společně statut komplexního onkologického centra získaly. Zodpovězení této otázky je stěžejní pro posouzení toho, zda žalobce doložil indikaci protonové radioterapie.

[27] Nedostatek řádné indikace jako prvotní (formální) podmínky pro schválení úhrady stěžovatelka dovodila rovněž ze skutečnosti, že žádná ze tří nemocnic, majících společně statut komplexního onkologického centra (KOC Bulovka), neměla k dispozici zdravotnickou dokumentaci žalobce.

[28] Městský soud v napadeném rozsudku dospěl k závěru, že KOC Bulovka je samostatnou entitou do jisté míry odlišnou od jednotlivých nemocnic (body 75 a 76 rozsudku). Žalobce tak podle městského soudu splnil formální podmínku spočívající v indikaci protonové léčby centrem vysoce specializované péče (zde onkologické), neboť doložil stanovisko prof. A., jež byla jako tehdejší vedoucí KOC Bulovka a současně zaměstnankyně FN Bulovka oprávněna žalobci takovou léčbu indikovat (body 87, 88 a 97 napadeného rozsudku).

[29] Nejvyšší správní soud však nesouhlasí se závěrem městského soudu, že spoluprací tří nemocnic vznikla samostatná entita od těchto nemocnic odlišná. Městský soud svůj závěr odůvodnil v bodě 76 pouze tím, že KOC Bulovka vznikla na základě smlouvy o vzájemné spolupráci z 27. 8. 2014 (pozn. NSS: městský soud omylem uvedl datum 27. 4. 2014), jež byla součástí správního spisu. Podle Nejvyššího správního soudu však takový závěr z uvedené smlouvy v žádném případě nevyplývá. Smlouva obsahuje pouze uvozující preambuli o účelu uzavření smlouvy (získání statutu centra vysoce specializované péče podle § 112 zákona o zdravotních službách a na něj navazující výzvy Ministerstva zdravotnictví k podání žádostí o udělení statutu komplexního onkologického centra ve Věstníku MZ ČR č. 5/2014). Dále obsahuje stěžejní čl. I vymezující samotnou spolupráci jednotlivých nemocnic a jejich pracovišť včetně konkrétního rozdělení odpovědnosti za jednotlivé oblasti činnost. Pak již následuje jen závěrečný čl. II.

[30] Smlouva je tedy naopak koncipována jako „pouhé“ sjednání bližších podmínek vzájemné spolupráce mezi jednotlivými nemocnicemi jako poskytovateli zdravotních služeb a rozdělení jednotlivých kompetencí a odpovědnosti za jednotlivé oblasti činnosti za účelem naplnění požadavků stanovených zákonem pro centra vysoce specializované péče (§ 112 zákona o zdravotních službách), tj. udělení statutu komplexního onkologického centra. Z žádného ustanovení uvedené smlouvy neplyne a ani nelze výkladem dovodit, že by bylo založeno (vzniklo) KOC Bulovka jako samostatná, od jednotlivých nemocnic odlišná, entita či pracoviště. Označení „KOC Bulovka“ totiž představuje „pouze“ kvalitativní hodnocení zdravotních služeb poskytovaných ve spolupráci tří nemocnic, jak ostatně plyne i z § 112 zákona o zdravotních službách. Neobstojí proto tvrzení žalobce o zvláštním pracovišti a věcném a personálním oddělení KOC Bulovka od pracovišť jednotlivých nemocnic, neboť právě některá z pracovišť těchto nemocnic se podílejí na zajištění jednotlivých oblastí činnosti tak, aby společně splňovaly zákonné požadavky pro získání statutu centra vysoce specializované onkologické péče. Neobstojí tak ani úvahy městského soudu v bodech 76 a 78 rozsudku o vzniku „nového“ poskytovatele zdravotních služeb na základě rozšíření definice v § 2 odst. 1 zákona o zdravotních službách. Podstatné je tedy i to, že ani samotný zákon o zdravotních službách v § 112 nepředpokládá vznik jakékoli nové entity, byť bez právní osobnosti.

[31] Nejvyšší správní soud proto uzavírá, že je nesprávný závěr městského soudu, že KOC Bulovka je samostatnou entitou, jež je samostatně (prostřednictvím své vedoucí, jež je současně zaměstnankyní jedné ze tří nemocnic majících společně statut komplexního onkologického centra) oprávněna indikovat protonovou léčbu (body 75 a 87 rozsudku), a na niž se stěžovatelka opomněla obrátit při zjišťování skutkového stavu, tj. získávání zdravotnické dokumentace žalobce (bod 76 rozsudku). V důsledku toho je logicky nesprávný i závěr městského soudu uvedený v bodě 97 rozsudku, podle nějž žalobce ve správním řízení předložil stanovisko komplexního onkologického centra indikujícího protonovou léčbu, čímž splnil formální podmínku stanovenou § 15 odst. 1 ve spojení s přílohou č. 1, poř. č. 41 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Napadený rozsudek je proto nezákonný. Vzhledem k dále popsaným nedostatkům však pro nezákonnost neobstojí ani rozhodnutí žalovaného.

[32] Protože ale byla prof. A. současně zaměstnankyní FN Bulovka jako jedné ze tří nemocnic majících společně statut komplexního onkologického centra (KOC Bulovka), nelze vyloučit, že právě této nemocnici by mohlo být její jednání přičitatelné. V tomto směru však stěžovatelka dosud dostatečné podklady neshromáždila, byť oslovila FN Bulovka, chybí vyjádření samotné prof. A. Pro zodpovězení této otázky je úkolem stěžovatelky, aby tímto směrem zaměřila dokazování a dostatečně zjistila skutkový stav tak, aby mohla postavit na jisto, že doporučující stanovisko prof. A. z 5. 4. 2019 vydané sice pod hlavičkou KOC Bulovka, není přičitatelné FN Bulovka, a tedy nesplňuje zákonný požadavek indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie, tj. komplexního onkologického centra. Za tímto účelem je na místě oslovit přímo prof. A., aby vysvětlila v jakém postavení a na základě jakého (odborného) postupu doporučující stanovisko vydala a případně v návaznosti na to obstarat další důkazy. Jinými slovy, doplnění skutkového stavu, jímž městský soud stěžovatelku zavázal pro účely posouzení oprávněnosti úhrady protonové léčby z veřejného zdravotního pojištění (body 88 a 101 ve spojení s bodem 97 napadeného rozsudku), tedy tzv. materiální podmínky úhrady, je vhodné využít zčásti již pro samotné posouzení splnění prvotní formální podmínky v podobě doložení zákonem požadované indikace protonové léčby.

V.3 Nedostatečné zjištění skutkového stavu stran závěru o neprokázání oprávněnosti indikace protonové radioterapie

[33] Výše zjištěná nezákonnost napadeného rozsudku, v souladu se závěrem rozšířeného senátu Nejvyššího správního soudu vysloveným v usnesení z 19. 2. 2008, čj. 7 Afs 212/2006-74, č. 1566/2008 Sb. NSS, nebrání přezkumu další kasační námitky, jejíž řešení má význam pro další řízení a rozhodnutí ve věci. Takovému postupu nebrání ani to, že Nejvyšší správní soud spolu s rozsudkem městského soudu opětovně zrušil i rozhodnutí stěžovatelky (srov. rozsudek NSS z 30. 11. 2021, čj. 8 As 111/2020-40, č. 4290/2022 Sb. NSS, bod 36).

[34] Stěžovatelka nesouhlasila ani se závěrem městského soudu, že nedostatečně zjistila skutkový stav pro závěr o nedůvodnosti (neoprávněnosti) indikace, neboť si neobstarala veškeré potřebné podklady. Krom nesplnění prvotní formální podmínky stěžovatelka ze skutečnosti, že žádná ze tří nemocnic, majících společně statut komplexního onkologického centra (KOC Bulovka), neměla k dispozici zdravotnickou dokumentaci žalobce, sekundárně dovodila i věcný nedostatek indikace v podobě neprokázání oprávněnosti úhrady léčby z veřejného zdravotního pojištění. Ze shromážděných podkladů (především zdravotnické dokumentace žalobce poskytnuté protonovým centrem) totiž neplyne, proč je v případě žalobce protonová radioterapie medicínsky vhodnější (lege artis) než radioterapie fotonová. Podle stěžovatelky jsou obě metody srovnatelné. Městský soud uzavřel, že takový závěr, jenž je v rozporu s doporučujícím stanoviskem KOC Bulovka, nemá oporu ve správním spisu a zjištěný skutkový stav, který vzala stěžovatelka za základ napadeného rozhodnutí, vyžaduje zásadní doplnění skutkového stavu.

[35] Dle stěžovatelky je pro dostatečné zdůvodnění indikace protonové radioterapie třeba, aby z žalobcem předložených podkladů jednoznačně plynulo, jaké konkrétní medicínské skutečnosti přítomné u žalobce vedly k tomu, že je protonová léčba v jeho případě výrazně bezpečnější než léčba fotonová, což musí vyplynout z porovnání přínosů a rizik obou zvažovaných metod léčby pro žalobce, nikoliv z obecného popisu principu, resp. přínosu výhradně jedné metody. Srovnatelnost obou metod pak stěžovatelka dovodila na základě NCCN Guidelines.

[36] S výhradou a vědomím toho, že následující závěry mohou mít reálný význam jen pro případ, že žalobce splnil formální podmínku indikace, což bude předmětem dalšího řízení, se Nejvyšší správní soud ztotožnil s městským soudem, že z žádného podkladu, jejž stěžovatelka učinila součástí správního spisu, neplyne, že v případě žalobce fotonová radioterapie představuje, stejně jako radioterapie protonová, postup lege artis, tj. závěr o rovnocennosti obou metod léčby. Pokud jde o přenášení důkazního břemene na žalobce, resp. nemocnice mající společně statut komplexního onkologického centra) či multidisciplinární tým, v tom smyslu, aby prokázali porovnání obou metod, lze plně odkázat na závěry rozsudku čj. 1 Ads 507/2020-78, body 62, 63 a především bod 66, v němž NSS uvedl, že „žádný právní předpis nestanoví povinnost zahrnout do dotčeného stanoviska srovnání různých typů léčby. Indikující lékař pochopitelně takovou úvahu učinit musí. Pokud se však ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi přiklonil k určité metodě léčby, v nynější věci k použití protonové radioterapie, je třeba vycházet z předpokladu, že jiné způsoby léčby neshledal pro stěžovatele vhodnými“.

[37] I v nyní projednávané věci má Nejvyšší správní soud za to, že indikující lékařka jakož i další osoby potvrzující správnost indikace (viz body 2 a 27 rozsudku městského soudu) zvažovaly všechny potenciální léčebné postupy a přesto dospěly k závěrům o indikaci radioterapie protonové, nikoli fotonové. Ostatně, stanovisko prof. A. vydané pod hlavičkou KOC Bulovka obsahuje výslovný závěr, že „[p]rotonové ozáření tedy představuje výrazně bezpečnější léčebný postup než léčba fotonová“ (srov. obdobný závěr komplexního onkologického centra citovaný v bodě 62 rozsudku NSS čj. 1 Ads 507/2020-78). Pokud má stěžovatelka o správnosti uvedených závěrů pochybnosti, či shledává zdůvodnění stanoviska onkologického centra nedostatečným, je na ní, aby si k věci obstarala další podklady (tamtéž). Nic jí nebrání v tom, aby požádala o doplnění stanoviska, příp. aby se obrátila na jiné subjekty, jež by se mohly relevantně vyjádřit k situaci žalobce (především prof. A. jako indikující lékařku), včetně případného zhodnocení vhodné metody léčby (např. oponentní stanovisko jiného komplexního onkologického centra). Právě tak je nutné chápat pokyn městského soudu k doplnění podkladů pro rozhodnutí. Jinými slovy, stěžovatelka musí doplnit podklady pro své rozhodnutí, hodlá-li v rozporu s (případně) formálně správným doporučujícím stanoviskem žádost zamítnout.

[38] V opakovaně citovaném rozsudku čj. 1 Ads 507/2020-78, body 64 a 65, se Nejvyšší správní soud vyjádřil i k argumentaci odkazem na NCCN Guidelines. Protože se námitky stěžovatelky v tomto ohledu shodují i v nyní projednávané věci, lze i zde na uvedený rozsudek odkázat a zopakovat závěr, že jelikož NCCN Guidelines představují pouze obecný dokument pojednávající o léčbě karcinomu prostaty, nelze z něj vyvozovat žádné konkrétní závěry ve vztahu ke konkrétní a individuální situaci žalobce. Nejvyšší správní soud nezpochybňuje závěry městského soudu obsažené v napadeném rozsudku, že NCCN Guidelines představují jakési shrnutí současného stavu vědeckého poznání, a proto jsou vhodným referenčním bodem při rozhodování o léčbě pacienta a jejich použití je vhodné a žádoucí. To však samo o sobě neznamená a ani znamenat nemůže, že oba druhy radioterapie představují rovnocenné způsoby léčby rovněž v konkrétním případě žalobce. Tím se naopak musí zabývat právě indikující lékař. Nejvyšší správní soud tedy shodně s městským soudem shledal nezákonným postup stěžovatelky, která na základě obecných poznatků o léčbě karcinomu prostaty dovodila, že fotonová radioterapie představuje stejně jako radioterapie protonová v případě žalobce postup lege artis.

[39] Jelikož jádrem problému, jak jej uchopila stěžovatelka, je v podstatě otázka, zda protonová radioterapie představuje pro žalobce jedinou možnou léčbu (lege artis), Nejvyšší správní soud v této souvislosti připomíná obecné výkladové východisko, že podmínku „jediné možnosti léčby“ lze mít za splněnou i v případě, že pojištěnec má k dispozici hrazený léčebný přípravek, který je však podstatně méně účinný a ve výsledku pro něho reálně nepředstavuje srovnatelnou léčebnou alternativu (naposledy rozsudek NSS z 31. 1. 2023, čj. 10 Ads 334/2022-41, bod 19 a další tam citovaná judikatura).

[40] Nejvyššímu správnímu soudu je zároveň z úřední činnosti (řízení sp. zn. 10 As 327/2022) známo, že stěžovatelka v novém řízení mj. oslovila i prof. A. a následně žádost žalobce opětovně zamítla, neboť dospěla k závěru, že: 1) nebyla splněna ani prvotní formální podmínka indikace, jelikož prof. A. nebyla oprávněna žalobci protonovou radioterapii indikovat; a 2) ve vztahu k žalobci byla fotonová radioterapie rovněž léčbou lege artis, a proto nebyla úhrada protonové léčby z veřejného zdravotního pojištění v případě žalobce oprávněná (viz rozsudek městského soudu z 19. 10. 2022, čj. 6 Ad 12/2021-66, body 76, 81 a 92). Tento postup ani z něj dovozené závěry však nejsou předmětem nyní projednávané věci a Nejvyšší správní soud se jimi bude zabývat v řízení sp. zn. 10 As 327/2022.

VI. Závěr a náklady řízení

[41] Nejvyšší správní soud z výše uvedených důvodů dospěl k názoru, že kasační stížnost je důvodná, a v souladu s § 110 odst. 1 s. ř. s. napadený rozsudek městského soudu zrušil. Vzhledem k tomu, že již v řízení před městským soudem byly pro takový postup důvody, rozhodl Nejvyšší správní soud v souladu s § 110 odst. 2 písm. a) ve spojení s § 78 odst. 1 a 4 s. ř. s. tak, že sám zrušil i rozhodnutí stěžovatelky a věc jí vrátil k dalšímu řízení. V něm bude vázána v tomto rozsudku vysloveným právním názorem.

[42] V případě, že Nejvyšší správní soud zrušil rozsudek městského soudu a současně zrušil i rozhodnutí správního orgánu dle § 110 odst. 2 písm. a) s. ř. s., je povinen rozhodnout kromě nákladů řízení o kasační stížnosti i o nákladech řízení, které předcházelo zrušenému rozhodnutí městského soudu (§ 110 odst. 3 věta druhá s. ř. s.). Při rozhodování o náhradě nákladů řízení vychází soudní řád správní z celkového úspěchu ve věci (§ 60 odst. 1 s. ř. s. ve spojení s § 120 s. ř. s.). Žalobce měl ve věci úspěch, a proto má právo na náhradu nákladů řízení v plné výši. Naopak stěžovatelka, která ve věci úspěch neměla, právo na náhradu nákladů řízení nemá.

[43] Náklady řízení o žalobě spočívají v zaplaceném soudním poplatku ve výši 3 000 Kč a nákladech na zastoupení žalobce advokátem, jež tvoří odměna a hotové výdaje zástupce za tři úkony právní služby (převzetí a příprava zastoupení, podání žaloby a účast na ústním jednání) podle § 11 odst. 1 písm. a), d) a g) vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu. Za každý jeden úkon náleží odměna ve výši 3 100 Kč [§ 9 odst. 4 písm. d) ve spojení s § 7 bod 5 advokátního tarifu], tj. 9 300 Kč, a tři režijní paušály po 300 Kč (§ 13 odst. 3 advokátního tarifu), tj. 900 Kč. Jelikož zástupce žalobce doložil, že je plátcem DPH, zvyšuje se částka 10 200 Kč odpovídající nákladům na zastoupení o částku 2 142 Kč odpovídající DPH ve výši 21% na částku 12 342 Kč. Spolu se zaplaceným soudním poplatkem činí výsledná částka nákladů řízení o žalobě 15 342 Kč.

[44] Náklady řízení o kasační stížnosti jsou pouze náklady na zastoupení spočívající v odměně advokáta za dva úkony právní služby (sepsání vyjádření ke kasační stížnosti a dupliky) podle § 11 odst. 1 písm. d) advokátního tarifu po 3 100 Kč, tj. 6 200 Kč, a dva režijní paušály po 300 Kč, tj. 600 Kč. Částka 6 800 Kč se zvyšuje o částku 1 428 Kč odpovídající DPH na částku 8 228 Kč. Výsledná částka nákladů řízení o žalobě a o kasační stížnosti tedy činí 23 570 Kč.

[45] Stěžovatelka je tedy povinna žalobci zaplatit náhradu nákladů řízení o žalobě a o kasační stížnosti ve výši 23 570 Kč, a to ve lhůtě 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho zástupce Mgr. Jana Šmída, advokáta.

Poučení: Proti tomuto rozsudku nejsou opravné prostředky přípustné.

V Brně 29. března 2023

Jitka Zavřelová

předsedkyně senátu

Právní věta

Plný text rozhodnutí