10 As 327/2022- 63 - text
10 As 327/2022 - 70
pokračování
[OBRÁZEK]
ČESKÁ REPUBLIKA
R O Z S U D E K
J M É N E M R E P U B L I K Y
Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy Ondřeje Mrákoty, soudce Zdeňka Kühna a soudkyně Michaely Bejčkové v právní věci žalobce: V. K., zast. advokátem Mgr. Janem Šmídem, Jugoslávská 620/29, Praha 2, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, Orlická 2020/4, Praha 3, proti rozhodnutí žalovaného ze dne 13. 10. 2021, čj. VZP
21
04294906
A45B, v řízení o kasační stížnosti žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 19. 10. 2022, čj. 6 Ad 12/2021
66,
I. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 19. 10. 2022, čj. 6 Ad 12/2021
66, se ruší.
II. Rozhodnutí žalované ze dne 13. 10. 2021, čj. VZP
21
04294906
A45B, se ruší a věc se vrací žalované k dalšímu řízení.
III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobci náhradu nákladů řízení o žalobě a kasační stížnosti ve výši 36 798 Kč, a to do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho zástupce Mgr. Jana Šmída, advokáta.
1. Vymezení věci
[1] Žalobce podal u žalované dne 20. 5. 2019 prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb Proton Therapy Center Czech, s. r. o. (dále jen „protonové centrum“), žádost o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění podle § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, jako nejvhodnější léčby karcinomu prostaty. K této žádosti byly připojeny: lékařská zpráva radioterapeutického pracoviště ze dne 8. 4. 2019 MUDr. M. K., vyjádření multidisciplinárního indikačního semináře ze dne 3. 5. 2019 MUDr. S. S., MUDr. P. V., MUDr. D. K. a MUDr. M. L., dále indikace komplexního onkologického centra (dále též „KOC“) Bulovka ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze (dále též „VFN“) a Thomayerovou nemocnicí s poliklinikou (dále jen „TN“) ze dne 5. 4. 2019 podepsaná MUDr. Prof. J. A. DrSc., jakož i vyjádření ke stanovisku KOC z Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze (dále též „UK“) a Fakultní nemocnice Motol (dále též „FN Motol“) ze dne 5. 4. 2019 MUDr. J. K..
[2] Žalovaná dne 10. 7. 2019 vyzvala žalobce k odstranění vad žádosti (podle názoru žalované bylo pro vydání rozhodnutí nezbytné doložení zápisu z jednání multidisciplinárního onkologického týmu, z něhož by bylo zřejmé, že v případě žalobce nelze k léčbě použít metodu fotonové radioterapie). Žalobce k této výzvě předložil listinu označenou jako „Reakce na výzvu k odstranění vad žádosti o protonovou terapii“ podepsanou MUDr. M. K. a MUDr. J. K.. Přílohou této listinu bylo vyjádření k protonové radioterapii KOC Motol ze dne 7. 6. 2019 od doc. MUDr. J. P.a MUDr. J. K., vedoucího lékaře radioterapie Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty UK a FN Motol.
[3] Rozhodnutím I. stupně ze dne 29. 7. 2019 žalovaná zamítla žádost žalobce, protože podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, plyne, že souhlas s úhradou protonové radioterapie lze vyslovit jen v případě, že podle vyjádření KOC je splněna alespoň jedna z indikací stanovených vyhláškou. Jako důvod k úhradě z veřejného pojištění nelze akceptovat to, že protonová radioterapie je vhodnou modalitou léčby, pokud lze použít fotonovou radioterapii, kterou lze docílit stejného efektu léčby za předpokladu dostatečné ochrany okolních orgánů. Odvolání žalobce proti tomuto rozhodnutí žalovaná rozhodnutím ze dne 21. 8. 2019 zamítla.
[4] Proti rozhodnutí žalované se žalobce bránil žalobou, které městský soud rozsudkem ze dne 16. 1. 2020, čj. 11 Ad 15/2019
67, vyhověl a zrušil rozhodnutí žalované vydané v I. a II. stupni a věc jí vrátil k dalšímu řízení, neboť dovodil, že žalovaná se dostatečně nevypořádala s odbornými stanovisky a skutkový stav, který vzala za základ obou rozhodnutí, je v rozporu se spisy a vyžaduje zásadní doplnění. Městský soud vyslovil, že účelem vydávání seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je stanovení jednotného způsobu vykazování hrazených služeb, nikoli vymezování nároku pojištěnce. Z tohoto důvodu u indikací, které v seznamu ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. nejsou u protonové radioterapie uvedeny, je třeba se vždy zabývat tím, zda požadované podmínky splňují (tj. zda jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti). Vhodnost použití protonové radioterapie je dále zapotřebí zkoumat ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci a jeho zdravotnímu stavu při dodržení zákonné podmínky indikace centrem vysoce specializované péče (KOC).
[5] Po vrácení věci žalovaná požádala o zdravotnickou dokumentaci žalobce Nemocnici na Bulovce, VFN, TN, FN Motol a protonové centrum. Nemocnice na Bulovce, VFN a TN sdělily, že zdravotnickou dokumentací žalobce nedisponují. Žalovaná opětovně rozhodnutím I. stupně ze dne 29. 4. 2020 nevyhověla žádosti žalobce, když dovodila, že pro úhradu protonové radioterapie nejsou v jeho případě splněny podmínky § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť výkon má být podle přílohy tohoto zákona č. 1, bodu 41, hrazen jen na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče. Odvolání žalobce proti tomuto rozhodnutí žalovaná zamítla rozhodnutím ze dne 2. 7. 2020.
[6] K žalobě žalobce městský soud rozsudkem ze dne 4. 2. 2021, čj. 11 Ad 10/2020
77, zrušil odvolací rozhodnutí žalované ze dne 2. 7. 2020 a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. V tomto rozsudku městský soud uvedl, že rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem (odkazem na seznam výkonů – vyhláška č. 134/1998 Sb.), zopakoval své předcházející závěry a konstatoval, že nelze dovodit, že indikace od KOC k protonové radioterapii, která nevyplývá ze seznamu, nemůže být uhrazena z veřejného zdravotního pojištění. Za neudržitelný městský soud označil závěr žalované, že k indikaci protonové radioterapie jsou oprávněni jen jednotliví poskytovatelé samostatně, ale nikoli KOC Bulovka jako takové. Městský soud žalované vytkl, že se s žádostí o zdravotnickou dokumentaci žalobce neobrátila i na samotné KOC Bulovka. Městský soud dále konstatoval, že žalovaná nijak nedoložila svůj závěr, že profesorka Abrahámová nebyla oprávněna žalobci vystavit doporučení protonové radioterapie. V této souvislosti zdůraznil, že z vyjádření primáře MUDr. M. P., Ph.D., ze dne 20. 2. 2020 je zřejmé, že profesorka A. byla až do 1. 8. 2019 vedoucí KOC Bulovka a nyní je jeho zástupkyní s podpisovým právem v plném rozsahu. Pokud o tom měla žalovaná pochybnosti, měla se obrátit na KOC Bulovka, popř. na Fakultní nemocnici na Bulovce (dále jen „FN Bulovka“). Městský soud dále dovodil, že protonová radioterapie jako jediný postup lege artis musí být v konkrétním případě odůvodněna konkrétními okolnostmi na straně daného pacienta. Nepostačí tedy závěr žalované o nepředložení kompletní zdravotnické dokumentace KOC, ale je nezbytné, aby si žalovaná opatřila danou zdravotnickou dokumentaci bez ohledu na její původ a posoudila, proč by v případě žalobce fotonová radioterapie nebyla postupem lege artis a byla jím jen protonová radioterapie. Městský soud proto dospěl k závěru, že odvolací rozhodnutí žalované nemá oporu ve správním spise, skutkový stav nebyl dostatečně zjištěn.
[7] Následně žalovaná rozhodnutím ze dne 13. 5. 2021 zrušila rozhodnutí I. stupně ze dne 29. 4. 2020 a věc vrátila k novému projednání.
[8] V rámci nového projednání si žalovaná vyžádala vyjádření KOC Bulovka a profesorky Abrahámové, zda v případě žalobce byla fotonová a protonová radioterapie postupem lege artis, jakým způsobem a kým byly u žalobce porovnány přínosy a rizika obou typů radioterapie a které konkrétní okolnosti na straně žalobce vedly k závěru, že protonová radioterapie je pro žalobce bezpečnější než radioterapie fotonová. Žalovaná se také dotázala prim. MUDr. M. P., Ph.D., MBA, z Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FN Bulovka s žádostí o bližší informace o tom, jak je nastaven systém organizace vysoce specializované péče ve FN Bulovka (které kliniky či ústavy nemocnice jsou zapojeny do procesu indikace protonové radioterapie pacientů s karcinomem prostaty a zda je Ústav radiační onkologie obligatorním či fakultativním článkem této indikace).
[9] Žalovaná poté rozhodnutím I. stupně ze dne 9. 8. 2021 opět žádost žalobce zamítla, když dospěla k závěru, že protonová radioterapie nebyla řádně indikována KOC Bulovka. Ze sdělení KOC Bulovka plyne, že do procesu indikace protonové radioterapie jsou v tomto centru obligatorně zapojena oddělení: Ústav radiační onkologie a Urologické oddělení FN Bulovka – zaměstnanci těchto oddělení se účastní multidisciplinárního indikačního semináře FN Bulovka, samotnou indikaci za KOC Bulovka podepisují MUDr. T., vedoucí lékař radioterapie, a MUDr. M. P., primář Ústavu radiační onkologie FN Bulovka. Podpis profesorky A. na indikaci protonové radioterapie není podle žalované dostačující pro závěr o řádné indikaci této léčby – profesorka A. není poskytovatelem, kterému byl udělen statut KOC. Nebyla ani oprávněna samostatně o indikaci rozhodnout. Žalovaná zdůraznila, že podstatou indikace není podpis profesorky A., ale skutečné posouzení optimálního způsobu léčby, který odpovídá právní úpravě. To se v případě žalobce nestalo. Řádnou indikaci nelze nahradit odborným vysvětlením důvodů indikace jinými subjekty. Žalovaná rovněž dovodila, že protonová i fotonová radioterapie jsou v případě žalobce postupem lege artis. Náklady na fotonovou radioterapii jsou však přibližně poloviční. Odvolání žalobce proti tomuto rozhodnutí žalovaná zamítla rozhodnutím ze dne 13. 10. 2021.
[10] Proti rozhodnutí žalované ze dne 13. 10. 2021 podal žalobce žalobu k městskému soudu, který ji zamítl rozsudkem ze dne 19. 10. 2022.
1. Vymezení věci
[1] Žalobce podal u žalované dne 20. 5. 2019 prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb Proton Therapy Center Czech, s. r. o. (dále jen „protonové centrum“), žádost o úhradu protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění podle § 15 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, jako nejvhodnější léčby karcinomu prostaty. K této žádosti byly připojeny: lékařská zpráva radioterapeutického pracoviště ze dne 8. 4. 2019 MUDr. M. K., vyjádření multidisciplinárního indikačního semináře ze dne 3. 5. 2019 MUDr. S. S., MUDr. P. V., MUDr. D. K. a MUDr. M. L., dále indikace komplexního onkologického centra (dále též „KOC“) Bulovka ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze (dále též „VFN“) a Thomayerovou nemocnicí s poliklinikou (dále jen „TN“) ze dne 5. 4. 2019 podepsaná MUDr. Prof. J. A. DrSc., jakož i vyjádření ke stanovisku KOC z Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze (dále též „UK“) a Fakultní nemocnice Motol (dále též „FN Motol“) ze dne 5. 4. 2019 MUDr. J. K..
[2] Žalovaná dne 10. 7. 2019 vyzvala žalobce k odstranění vad žádosti (podle názoru žalované bylo pro vydání rozhodnutí nezbytné doložení zápisu z jednání multidisciplinárního onkologického týmu, z něhož by bylo zřejmé, že v případě žalobce nelze k léčbě použít metodu fotonové radioterapie). Žalobce k této výzvě předložil listinu označenou jako „Reakce na výzvu k odstranění vad žádosti o protonovou terapii“ podepsanou MUDr. M. K. a MUDr. J. K.. Přílohou této listinu bylo vyjádření k protonové radioterapii KOC Motol ze dne 7. 6. 2019 od doc. MUDr. J. P.a MUDr. J. K., vedoucího lékaře radioterapie Onkologické kliniky 2. lékařské fakulty UK a FN Motol.
[3] Rozhodnutím I. stupně ze dne 29. 7. 2019 žalovaná zamítla žádost žalobce, protože podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, plyne, že souhlas s úhradou protonové radioterapie lze vyslovit jen v případě, že podle vyjádření KOC je splněna alespoň jedna z indikací stanovených vyhláškou. Jako důvod k úhradě z veřejného pojištění nelze akceptovat to, že protonová radioterapie je vhodnou modalitou léčby, pokud lze použít fotonovou radioterapii, kterou lze docílit stejného efektu léčby za předpokladu dostatečné ochrany okolních orgánů. Odvolání žalobce proti tomuto rozhodnutí žalovaná rozhodnutím ze dne 21. 8. 2019 zamítla.
[4] Proti rozhodnutí žalované se žalobce bránil žalobou, které městský soud rozsudkem ze dne 16. 1. 2020, čj. 11 Ad 15/2019
67, vyhověl a zrušil rozhodnutí žalované vydané v I. a II. stupni a věc jí vrátil k dalšímu řízení, neboť dovodil, že žalovaná se dostatečně nevypořádala s odbornými stanovisky a skutkový stav, který vzala za základ obou rozhodnutí, je v rozporu se spisy a vyžaduje zásadní doplnění. Městský soud vyslovil, že účelem vydávání seznamu zdravotních výkonů s bodovými hodnotami je stanovení jednotného způsobu vykazování hrazených služeb, nikoli vymezování nároku pojištěnce. Z tohoto důvodu u indikací, které v seznamu ve vyhlášce č. 134/1998 Sb. nejsou u protonové radioterapie uvedeny, je třeba se vždy zabývat tím, zda požadované podmínky splňují (tj. zda jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a existují důkazy o jejich účinnosti). Vhodnost použití protonové radioterapie je dále zapotřebí zkoumat ve vztahu ke konkrétnímu pojištěnci a jeho zdravotnímu stavu při dodržení zákonné podmínky indikace centrem vysoce specializované péče (KOC).
[5] Po vrácení věci žalovaná požádala o zdravotnickou dokumentaci žalobce Nemocnici na Bulovce, VFN, TN, FN Motol a protonové centrum. Nemocnice na Bulovce, VFN a TN sdělily, že zdravotnickou dokumentací žalobce nedisponují. Žalovaná opětovně rozhodnutím I. stupně ze dne 29. 4. 2020 nevyhověla žádosti žalobce, když dovodila, že pro úhradu protonové radioterapie nejsou v jeho případě splněny podmínky § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť výkon má být podle přílohy tohoto zákona č. 1, bodu 41, hrazen jen na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče. Odvolání žalobce proti tomuto rozhodnutí žalovaná zamítla rozhodnutím ze dne 2. 7. 2020.
[6] K žalobě žalobce městský soud rozsudkem ze dne 4. 2. 2021, čj. 11 Ad 10/2020
77, zrušil odvolací rozhodnutí žalované ze dne 2. 7. 2020 a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. V tomto rozsudku městský soud uvedl, že rozsah hrazené péče nelze stanovit podzákonným právním předpisem (odkazem na seznam výkonů – vyhláška č. 134/1998 Sb.), zopakoval své předcházející závěry a konstatoval, že nelze dovodit, že indikace od KOC k protonové radioterapii, která nevyplývá ze seznamu, nemůže být uhrazena z veřejného zdravotního pojištění. Za neudržitelný městský soud označil závěr žalované, že k indikaci protonové radioterapie jsou oprávněni jen jednotliví poskytovatelé samostatně, ale nikoli KOC Bulovka jako takové. Městský soud žalované vytkl, že se s žádostí o zdravotnickou dokumentaci žalobce neobrátila i na samotné KOC Bulovka. Městský soud dále konstatoval, že žalovaná nijak nedoložila svůj závěr, že profesorka Abrahámová nebyla oprávněna žalobci vystavit doporučení protonové radioterapie. V této souvislosti zdůraznil, že z vyjádření primáře MUDr. M. P., Ph.D., ze dne 20. 2. 2020 je zřejmé, že profesorka A. byla až do 1. 8. 2019 vedoucí KOC Bulovka a nyní je jeho zástupkyní s podpisovým právem v plném rozsahu. Pokud o tom měla žalovaná pochybnosti, měla se obrátit na KOC Bulovka, popř. na Fakultní nemocnici na Bulovce (dále jen „FN Bulovka“). Městský soud dále dovodil, že protonová radioterapie jako jediný postup lege artis musí být v konkrétním případě odůvodněna konkrétními okolnostmi na straně daného pacienta. Nepostačí tedy závěr žalované o nepředložení kompletní zdravotnické dokumentace KOC, ale je nezbytné, aby si žalovaná opatřila danou zdravotnickou dokumentaci bez ohledu na její původ a posoudila, proč by v případě žalobce fotonová radioterapie nebyla postupem lege artis a byla jím jen protonová radioterapie. Městský soud proto dospěl k závěru, že odvolací rozhodnutí žalované nemá oporu ve správním spise, skutkový stav nebyl dostatečně zjištěn.
[7] Následně žalovaná rozhodnutím ze dne 13. 5. 2021 zrušila rozhodnutí I. stupně ze dne 29. 4. 2020 a věc vrátila k novému projednání.
[8] V rámci nového projednání si žalovaná vyžádala vyjádření KOC Bulovka a profesorky Abrahámové, zda v případě žalobce byla fotonová a protonová radioterapie postupem lege artis, jakým způsobem a kým byly u žalobce porovnány přínosy a rizika obou typů radioterapie a které konkrétní okolnosti na straně žalobce vedly k závěru, že protonová radioterapie je pro žalobce bezpečnější než radioterapie fotonová. Žalovaná se také dotázala prim. MUDr. M. P., Ph.D., MBA, z Ústavu radiační onkologie 1. LF UK a FN Bulovka s žádostí o bližší informace o tom, jak je nastaven systém organizace vysoce specializované péče ve FN Bulovka (které kliniky či ústavy nemocnice jsou zapojeny do procesu indikace protonové radioterapie pacientů s karcinomem prostaty a zda je Ústav radiační onkologie obligatorním či fakultativním článkem této indikace).
[9] Žalovaná poté rozhodnutím I. stupně ze dne 9. 8. 2021 opět žádost žalobce zamítla, když dospěla k závěru, že protonová radioterapie nebyla řádně indikována KOC Bulovka. Ze sdělení KOC Bulovka plyne, že do procesu indikace protonové radioterapie jsou v tomto centru obligatorně zapojena oddělení: Ústav radiační onkologie a Urologické oddělení FN Bulovka – zaměstnanci těchto oddělení se účastní multidisciplinárního indikačního semináře FN Bulovka, samotnou indikaci za KOC Bulovka podepisují MUDr. T., vedoucí lékař radioterapie, a MUDr. M. P., primář Ústavu radiační onkologie FN Bulovka. Podpis profesorky A. na indikaci protonové radioterapie není podle žalované dostačující pro závěr o řádné indikaci této léčby – profesorka A. není poskytovatelem, kterému byl udělen statut KOC. Nebyla ani oprávněna samostatně o indikaci rozhodnout. Žalovaná zdůraznila, že podstatou indikace není podpis profesorky A., ale skutečné posouzení optimálního způsobu léčby, který odpovídá právní úpravě. To se v případě žalobce nestalo. Řádnou indikaci nelze nahradit odborným vysvětlením důvodů indikace jinými subjekty. Žalovaná rovněž dovodila, že protonová i fotonová radioterapie jsou v případě žalobce postupem lege artis. Náklady na fotonovou radioterapii jsou však přibližně poloviční. Odvolání žalobce proti tomuto rozhodnutí žalovaná zamítla rozhodnutím ze dne 13. 10. 2021.
[10] Proti rozhodnutí žalované ze dne 13. 10. 2021 podal žalobce žalobu k městskému soudu, který ji zamítl rozsudkem ze dne 19. 10. 2022.
2. Kasační stížnost
[11] Žalobce (stěžovatel) podal proti rozsudku městského soudu ze dne 19. 10. 2022 kasační stížnost.
Splnění podmínky indikace protonové radioterapie
[12] Stěžovatel nesouhlasil se závěrem městského soudu, že protonová radioterapie mu nebyla řádně indikována. Městský soud pochybil, pokud konstatoval, že žádost stěžovatele o schválení úhrady byla podpořena jen indikací profesorky Abrahámové ze dne 5. 4. 2019 a zápisem z multidisciplinárního indikačního semináře ze dne 3. 5. 2019. Stěžovatel zdůraznil, že jeho žádost byla podpořena (byla indikována protonová radioterapie) také vyjádřením MUDr. J. K., Ph.D., vedoucího lékaře radioterapie Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol (KOC Motol) ze dne 5. 4. 2019 a doporučením (indikací) k protonové radioterapii od KOC Motol ze dne 7. 6. 2019, které bylo podepsáno doc. MUDr. J. P., Ph.D., MBA, přednostkou KOC Motol, a MUDr. J. K., Ph.D., vedoucím lékařem radioterapie KOC Motol (vše na hlavičkovém papíru FN Motol). Charakter těchto dokumentů v souhrnu vyhovuje požadavkům zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to i bodu 41 přílohy č. 1 k tomuto zákonu. Tento zákon přitom nestanoví žádné formální nebo obsahové náležitosti této indikace, z čehož podle názoru stěžovatele plyne zjevná snaha zákonodárce nevázat danou praxi jakýmikoli překážkami, které by mohly (i nechtěně) způsobit zamítnutí žádosti o úhradu této radioterapie.
[13] Není tedy správný požadavek městského soudu, aby se na indikaci protonové radioterapie bezvýjimečně účastnily všechny příslušné složky KOC, a to pouze z jednoho KOC. Výklad městského soudu je neudržitelný a v rozporu s principy, na nichž je založen zákon o veřejném zdravotním pojištění a obecně řízení o úhradu léčby z veřejného zdravotního pojištění.
[14] Stěžovatel dále namítl, že informace, které žalovaná a městský soud získaly ze sdělení MUDr. P., primáře Ústavu radiační onkologie (tj., že „aktuálně“ do procesu indikace protonové terapie je v KOC Bulovka obligatorně zapojen Ústav radiační onkologie a Urologické oddělení FN Bulovka), nemusí odpovídat praxi indikace protonové radioterapie v období, v němž byla doporučena stěžovateli (tj. první polovina roku 2019).
[15] V této souvislosti také stěžovatel poukázal na to, že ve sdělení ze dne 25. 3. 2021 MUDr. P. odpovídal na dotazy žalované týkající se nastavení systému ve FN Bulovka. MUDr. P. tedy neodpovídal na dotazy žalované za KOC Bulovka, ale pouze za FN Bulovka. Tyto dva subjekty nelze zaměňovat.
[16] Dále stěžovatel zdůraznil, že MUDr. P. se jednostranně vyjádřil k údajnému procesu indikace protonové radioterapie, avšak tento postup nijak nedokládá. Městský soud přesto tyto nepodložené údaje přebírá, a to činí napadený rozsudek nepřezkoumatelným.
[17] Stěžovatel rovněž zdůraznil, že nerozumí tomu, že městský soud na jedné straně bagatelizuje význam multidisciplinárního indikačního semináře (podle městského soudu se jedná jen o jeden z důkazů, že indikace protonové radioterapie nebyla řádně provedena), ale na straně druhé spolu se žalovanou věnují konání tohoto semináře značnou pozornost. Přitom ani zákon o veřejném zdravotním pojištění nic nestanoví o podmínce konání multidisciplinárního indikačního semináře jako podkladu pro řádnou indikaci protonové radioterapie.
[18] Není ani správný argument městského soudu, že stěžovateli nebyla řádně indikována protonová radioterapie, protože absentuje zdravotnická dokumentace stěžovatele u oslovených poskytovatelů zdravotní péče. Porušení zákonné povinnosti vést zdravotnickou dokumentaci (a tím i schopnosti zpětně žalované sdělit o pacientovi rozhodné informace a příp. tuto dokumentaci poskytnout) nemůže mít sebemenší dopad na řádnost indikace protonové radioterapie. Pacient (stěžovatel) si totiž toto doporučení obstará a již jej (zcela upřímně) nemusí zajímat, zda příslušný poskytovatel zdravotních služeb plní své další povinnosti.
[19] Žalovaná a městský soud také nesprávně a bez opory v zákoně odmítají, aby se na indikaci vhodného způsobu radioterapie podíleli odborníci z více komplexních onkologických center (jak tomu bylo v případě stěžovatele) s odůvodněním, že oprávnění k indikaci bylo svěřeno poskytovateli zdravotních služeb, nikoli jeho konkrétním pracovníkům. Tato městský soud označil mylně za jejich soukromá stanoviska k indikaci žalobce.
[20] Stěžovateli ani není jasné, co městský soud k tomuto hodnocení vedlo, když ze žádného z těchto dokumentů neplyne, že by se jednalo jen o soukromé názory těchto lékařů. Naopak obě listiny jsou opatřeny hlavičkou Onkologické kliniky FN Motol, doc. MUDr. J. P., Ph.D., MBA, je přednostkou KOC Motol a MUDr. J. K., Ph.D., je vedoucím lékařem radioterapie Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Na indikaci protonové radioterapie se tedy vedle profesorky A. shodli také další odborníci z jiného KOC.
[21] Pro stěžovatele je otázkou, proč tato doporučení, která žalované předložil stěžovatel prostřednictvím protonového centra, nepovažuje městský soud a žalovaná za učiněná KOC Motol (potažmo FN Motol), ale sdělení administrativního oddělení FN Motol ze dne 9. 3. 2020 ano, přestože v nich po formální stránce není rozdíl.
[22] Stěžovatel namítl, že údaje uvedené ve Věstníku MZ ČR č. 4/2015 nezakazují, aby se na indikaci protonové radioterapie podíleli odborníci z více komplexních onkologických center. Naopak je logické, že podle potřeby komplexní onkologická centra spolupracují k urychlení procesu léčby pacientů. Požadavky žalované a městského soudu tak překračují podmínky stanovené zákonem o veřejném zdravotním pojištění a na něj navazující zákonné právní úpravy. Žalovaná není oprávněna posuzovat žádost stěžovatele o schválení úhrady podle dokumentů, které nemají sílu zákona. Přesto žalovaná (a následně městský soud) nepřípustně vycházela při svém rozhodování z dokumentů připravených Ministerstvem zdravotnictví.
[23] Městský soud dále v rozporu se zákonnou úpravou dovozuje určitý „standardní“ postup pro indikaci protonové radioterapie obecně a v KOC Bulovka. Městský soud odmítá jakékoli další alternativy, které neodporují zákonné úpravě a zohledňují potřebu přijetí nejvhodnějšího léčebného postupu v co nejkratším čase (zejména, aby se na indikaci protonové radioterapie podíleli odborníci z více KOC).
[24] Žalovaná se navíc při posuzování řádnosti indikace protonové radioterapie neřídila závazným právním názorem městského soudu, který byl uveden v jeho rozsudku čj. 11 Ad 10/2020
77, podle kterého nelze příslušnou právní úpravu vykládat jen za pomoci jazykového výkladu, k čemuž však nyní tíhne i městský soud.
Prokázání oprávněnosti indikace protonové radioterapie
[25] Dále stěžovatel namítl nesprávný závěr žalované a městského soudu, že fotonová radioterapie je v případě stěžovatele léčbou lege artis.
[26] Stěžovatel namítá nesprávnost závěru městského soudu, že bylo prokázáno, že stěžovatel mohl podstoupit také fotonovou radioterapii. Žalovaná (její revizní lékař) a natož městský soud nejsou oprávněni stanovit, zda je tato léčba v případě stěžovatele lege artis. NCCN Guidelines, doporučení Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a ani doporučení britské Národní zdravotní služby nemohou být podkladem pro tento závěr městského soudu. Ani z doplňujícího stanoviska profesorky A. neplyne, že stěžovatel mohl podstoupit fotonovou radioterapii, jak se mylně domnívá žalovaná a městský soud. To ostatně vylučuje také doporučení k protonové radioterapii ze strany profesorky A. v indikaci ze dne 5. 4. 2019 a další vyjádření specialistů na léčbu karcinomu prostaty, která jsou součástí spisu.
[27] Žalovaná v řízení nedodržela zásadu materiální pravdy a vyšetřovací zásadu a rovněž městský soud ve vztahu indikaci protonové radioterapie stěžovateli nesprávně dovodil, že nebyl dodržen nikde neuvedený a neprokázaný „standardní postup“ v KOC Bulovka, že se neměl konat multidisciplinární indikační seminář a stanoviska MUDr. K. a doc. P. jsou jejich soukromými názory. Nic z toho nebylo prokázáno a jedná se jen o spekulace, které nemohou být způsobilé k zamítnutí žádosti stěžovatele o schválení úhrady. Totéž platí také o závěru žalované a městského soudu, že v případě stěžovatele je fotonová radioterapie postupem lege artis, což má podle jejich nesprávného závěru plynout ze stanoviska profesorky A. ze dne 16. 6. 2021, které je však v rozporu s dalšími stanovisky lékařů.
[28] Ani ve vztahu k této otázce se podle názoru stěžovatele žalovaná neřídila závazným právním názorem městského soudu v jeho druhém rozsudku, v němž byly jednoznačně stanoveny pokyny k doplnění dokazování. Žalovaná řádně neposoudila, zda je v případě stěžovatele fotonová radioterapie postupem lege artis.
Porovnání nákladů protonové a fotonové radioterapie
[29] Stěžovatel také namítl, že porovnání nákladů protonové a fotonové radioterapie, jak jej provedla žalovaná, nemá na případ stěžovatele dopad, protože vypočtená cena fotonové radioterapie je orientační a nemá odraz ve zdravotním stavu stěžovatele. S odkazem na rozsudek ze dne 18. 3. 2021, čj. 1 Ads 507/2020
78, stěžovatel zdůraznil, že základním požadavkem na stanovení nákladů léčby je odhad, který je kvalifikovaný a je založen na ověřitelných podkladech. Ani jednu z těchto podmínek žalovaná nesplnila, neboť vycházela z neurčitých vstupních informací, které nezohledňují zdravotní stav stěžovatele před podstoupením radioterapie a reálnou predikci vývoje jeho zdravotního stavu. Žalovaná nemohla vědět, že by stěžovatel mohl podstoupit radioterapii pomocí urychlovače částic s použitím techniky IMRT. Stejně tak nemohla vědět, že by v klasickém frakcionačním režimu stěžovatel podstoupil 36
40 frakcí a v hypofrakcionačním režimu 25
27 frakcí. Není ani zřejmé, jak by žalovaná mohla vědět, jaké komplikace při fotonové radioterapii by u stěžovatele mohly nastat a čím by se léčba stěžovatele výrazně prodražila. Tyto námitky ovšem městský soud nijak nevypořádal. V této souvislosti neobstojí s ohledem na již uvedené námitky ani argument městského soudu, že nebyla splněna prvotní podmínka pro úhradu, a to řádná indikace protonové radioterapie. Úvahy žalované jsou tedy nepřezkoumatelné, neboť na jejich základě nelze dovodit závěr o upřednostnění fotonové radioterapie.
[30] Stěžovatel navrhl, aby NSS zrušil nejen rozsudek městského soudu, ale též rozhodnutí žalované obou stupňů a věc vrátil žalované k dalšímu řízení.
2. Kasační stížnost
[11] Žalobce (stěžovatel) podal proti rozsudku městského soudu ze dne 19. 10. 2022 kasační stížnost.
Splnění podmínky indikace protonové radioterapie
[12] Stěžovatel nesouhlasil se závěrem městského soudu, že protonová radioterapie mu nebyla řádně indikována. Městský soud pochybil, pokud konstatoval, že žádost stěžovatele o schválení úhrady byla podpořena jen indikací profesorky Abrahámové ze dne 5. 4. 2019 a zápisem z multidisciplinárního indikačního semináře ze dne 3. 5. 2019. Stěžovatel zdůraznil, že jeho žádost byla podpořena (byla indikována protonová radioterapie) také vyjádřením MUDr. J. K., Ph.D., vedoucího lékaře radioterapie Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol (KOC Motol) ze dne 5. 4. 2019 a doporučením (indikací) k protonové radioterapii od KOC Motol ze dne 7. 6. 2019, které bylo podepsáno doc. MUDr. J. P., Ph.D., MBA, přednostkou KOC Motol, a MUDr. J. K., Ph.D., vedoucím lékařem radioterapie KOC Motol (vše na hlavičkovém papíru FN Motol). Charakter těchto dokumentů v souhrnu vyhovuje požadavkům zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to i bodu 41 přílohy č. 1 k tomuto zákonu. Tento zákon přitom nestanoví žádné formální nebo obsahové náležitosti této indikace, z čehož podle názoru stěžovatele plyne zjevná snaha zákonodárce nevázat danou praxi jakýmikoli překážkami, které by mohly (i nechtěně) způsobit zamítnutí žádosti o úhradu této radioterapie.
[13] Není tedy správný požadavek městského soudu, aby se na indikaci protonové radioterapie bezvýjimečně účastnily všechny příslušné složky KOC, a to pouze z jednoho KOC. Výklad městského soudu je neudržitelný a v rozporu s principy, na nichž je založen zákon o veřejném zdravotním pojištění a obecně řízení o úhradu léčby z veřejného zdravotního pojištění.
[14] Stěžovatel dále namítl, že informace, které žalovaná a městský soud získaly ze sdělení MUDr. P., primáře Ústavu radiační onkologie (tj., že „aktuálně“ do procesu indikace protonové terapie je v KOC Bulovka obligatorně zapojen Ústav radiační onkologie a Urologické oddělení FN Bulovka), nemusí odpovídat praxi indikace protonové radioterapie v období, v němž byla doporučena stěžovateli (tj. první polovina roku 2019).
[15] V této souvislosti také stěžovatel poukázal na to, že ve sdělení ze dne 25. 3. 2021 MUDr. P. odpovídal na dotazy žalované týkající se nastavení systému ve FN Bulovka. MUDr. P. tedy neodpovídal na dotazy žalované za KOC Bulovka, ale pouze za FN Bulovka. Tyto dva subjekty nelze zaměňovat.
[16] Dále stěžovatel zdůraznil, že MUDr. P. se jednostranně vyjádřil k údajnému procesu indikace protonové radioterapie, avšak tento postup nijak nedokládá. Městský soud přesto tyto nepodložené údaje přebírá, a to činí napadený rozsudek nepřezkoumatelným.
[17] Stěžovatel rovněž zdůraznil, že nerozumí tomu, že městský soud na jedné straně bagatelizuje význam multidisciplinárního indikačního semináře (podle městského soudu se jedná jen o jeden z důkazů, že indikace protonové radioterapie nebyla řádně provedena), ale na straně druhé spolu se žalovanou věnují konání tohoto semináře značnou pozornost. Přitom ani zákon o veřejném zdravotním pojištění nic nestanoví o podmínce konání multidisciplinárního indikačního semináře jako podkladu pro řádnou indikaci protonové radioterapie.
[18] Není ani správný argument městského soudu, že stěžovateli nebyla řádně indikována protonová radioterapie, protože absentuje zdravotnická dokumentace stěžovatele u oslovených poskytovatelů zdravotní péče. Porušení zákonné povinnosti vést zdravotnickou dokumentaci (a tím i schopnosti zpětně žalované sdělit o pacientovi rozhodné informace a příp. tuto dokumentaci poskytnout) nemůže mít sebemenší dopad na řádnost indikace protonové radioterapie. Pacient (stěžovatel) si totiž toto doporučení obstará a již jej (zcela upřímně) nemusí zajímat, zda příslušný poskytovatel zdravotních služeb plní své další povinnosti.
[19] Žalovaná a městský soud také nesprávně a bez opory v zákoně odmítají, aby se na indikaci vhodného způsobu radioterapie podíleli odborníci z více komplexních onkologických center (jak tomu bylo v případě stěžovatele) s odůvodněním, že oprávnění k indikaci bylo svěřeno poskytovateli zdravotních služeb, nikoli jeho konkrétním pracovníkům. Tato městský soud označil mylně za jejich soukromá stanoviska k indikaci žalobce.
[20] Stěžovateli ani není jasné, co městský soud k tomuto hodnocení vedlo, když ze žádného z těchto dokumentů neplyne, že by se jednalo jen o soukromé názory těchto lékařů. Naopak obě listiny jsou opatřeny hlavičkou Onkologické kliniky FN Motol, doc. MUDr. J. P., Ph.D., MBA, je přednostkou KOC Motol a MUDr. J. K., Ph.D., je vedoucím lékařem radioterapie Onkologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Na indikaci protonové radioterapie se tedy vedle profesorky A. shodli také další odborníci z jiného KOC.
[21] Pro stěžovatele je otázkou, proč tato doporučení, která žalované předložil stěžovatel prostřednictvím protonového centra, nepovažuje městský soud a žalovaná za učiněná KOC Motol (potažmo FN Motol), ale sdělení administrativního oddělení FN Motol ze dne 9. 3. 2020 ano, přestože v nich po formální stránce není rozdíl.
[22] Stěžovatel namítl, že údaje uvedené ve Věstníku MZ ČR č. 4/2015 nezakazují, aby se na indikaci protonové radioterapie podíleli odborníci z více komplexních onkologických center. Naopak je logické, že podle potřeby komplexní onkologická centra spolupracují k urychlení procesu léčby pacientů. Požadavky žalované a městského soudu tak překračují podmínky stanovené zákonem o veřejném zdravotním pojištění a na něj navazující zákonné právní úpravy. Žalovaná není oprávněna posuzovat žádost stěžovatele o schválení úhrady podle dokumentů, které nemají sílu zákona. Přesto žalovaná (a následně městský soud) nepřípustně vycházela při svém rozhodování z dokumentů připravených Ministerstvem zdravotnictví.
[23] Městský soud dále v rozporu se zákonnou úpravou dovozuje určitý „standardní“ postup pro indikaci protonové radioterapie obecně a v KOC Bulovka. Městský soud odmítá jakékoli další alternativy, které neodporují zákonné úpravě a zohledňují potřebu přijetí nejvhodnějšího léčebného postupu v co nejkratším čase (zejména, aby se na indikaci protonové radioterapie podíleli odborníci z více KOC).
[24] Žalovaná se navíc při posuzování řádnosti indikace protonové radioterapie neřídila závazným právním názorem městského soudu, který byl uveden v jeho rozsudku čj. 11 Ad 10/2020
77, podle kterého nelze příslušnou právní úpravu vykládat jen za pomoci jazykového výkladu, k čemuž však nyní tíhne i městský soud.
Prokázání oprávněnosti indikace protonové radioterapie
[25] Dále stěžovatel namítl nesprávný závěr žalované a městského soudu, že fotonová radioterapie je v případě stěžovatele léčbou lege artis.
[26] Stěžovatel namítá nesprávnost závěru městského soudu, že bylo prokázáno, že stěžovatel mohl podstoupit také fotonovou radioterapii. Žalovaná (její revizní lékař) a natož městský soud nejsou oprávněni stanovit, zda je tato léčba v případě stěžovatele lege artis. NCCN Guidelines, doporučení Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně a ani doporučení britské Národní zdravotní služby nemohou být podkladem pro tento závěr městského soudu. Ani z doplňujícího stanoviska profesorky A. neplyne, že stěžovatel mohl podstoupit fotonovou radioterapii, jak se mylně domnívá žalovaná a městský soud. To ostatně vylučuje také doporučení k protonové radioterapii ze strany profesorky A. v indikaci ze dne 5. 4. 2019 a další vyjádření specialistů na léčbu karcinomu prostaty, která jsou součástí spisu.
[27] Žalovaná v řízení nedodržela zásadu materiální pravdy a vyšetřovací zásadu a rovněž městský soud ve vztahu indikaci protonové radioterapie stěžovateli nesprávně dovodil, že nebyl dodržen nikde neuvedený a neprokázaný „standardní postup“ v KOC Bulovka, že se neměl konat multidisciplinární indikační seminář a stanoviska MUDr. K. a doc. P. jsou jejich soukromými názory. Nic z toho nebylo prokázáno a jedná se jen o spekulace, které nemohou být způsobilé k zamítnutí žádosti stěžovatele o schválení úhrady. Totéž platí také o závěru žalované a městského soudu, že v případě stěžovatele je fotonová radioterapie postupem lege artis, což má podle jejich nesprávného závěru plynout ze stanoviska profesorky A. ze dne 16. 6. 2021, které je však v rozporu s dalšími stanovisky lékařů.
[28] Ani ve vztahu k této otázce se podle názoru stěžovatele žalovaná neřídila závazným právním názorem městského soudu v jeho druhém rozsudku, v němž byly jednoznačně stanoveny pokyny k doplnění dokazování. Žalovaná řádně neposoudila, zda je v případě stěžovatele fotonová radioterapie postupem lege artis.
Porovnání nákladů protonové a fotonové radioterapie
[29] Stěžovatel také namítl, že porovnání nákladů protonové a fotonové radioterapie, jak jej provedla žalovaná, nemá na případ stěžovatele dopad, protože vypočtená cena fotonové radioterapie je orientační a nemá odraz ve zdravotním stavu stěžovatele. S odkazem na rozsudek ze dne 18. 3. 2021, čj. 1 Ads 507/2020
78, stěžovatel zdůraznil, že základním požadavkem na stanovení nákladů léčby je odhad, který je kvalifikovaný a je založen na ověřitelných podkladech. Ani jednu z těchto podmínek žalovaná nesplnila, neboť vycházela z neurčitých vstupních informací, které nezohledňují zdravotní stav stěžovatele před podstoupením radioterapie a reálnou predikci vývoje jeho zdravotního stavu. Žalovaná nemohla vědět, že by stěžovatel mohl podstoupit radioterapii pomocí urychlovače částic s použitím techniky IMRT. Stejně tak nemohla vědět, že by v klasickém frakcionačním režimu stěžovatel podstoupil 36
40 frakcí a v hypofrakcionačním režimu 25
27 frakcí. Není ani zřejmé, jak by žalovaná mohla vědět, jaké komplikace při fotonové radioterapii by u stěžovatele mohly nastat a čím by se léčba stěžovatele výrazně prodražila. Tyto námitky ovšem městský soud nijak nevypořádal. V této souvislosti neobstojí s ohledem na již uvedené námitky ani argument městského soudu, že nebyla splněna prvotní podmínka pro úhradu, a to řádná indikace protonové radioterapie. Úvahy žalované jsou tedy nepřezkoumatelné, neboť na jejich základě nelze dovodit závěr o upřednostnění fotonové radioterapie.
[30] Stěžovatel navrhl, aby NSS zrušil nejen rozsudek městského soudu, ale též rozhodnutí žalované obou stupňů a věc vrátil žalované k dalšímu řízení.
3. Vyjádření žalované ke kasační stížnosti
Splnění podmínky indikace protonové radioterapie
[31] Podle žalované stěžovatel nesplnil podmínku úhrady stanovenou § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, přílohy č. 1, pořadové číslo 55 (dříve 41), a to indikaci protonové radioterapie poskytovatelem, který má statut centra vysoce specializované onkologické péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách. Danou „indikaci“ měla provést Fakultní nemocnice na Bulovce, které byl ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze a Thomayerovou nemocnicí udělen statut centra vysoce specializované onkologické péče.
[32] Dokument, který měl představovat „indikaci“ KOC Bulovka, podepsala profesorka A.. Vyšlo však najevo, že stěžovatel nikdy v souvislosti se svým onemocněním nenavštívil ani FN Bulovka, ani Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze, či Thomayerovu nemocnici. Žádný z těchto poskytovatelů zdravotních služeb nevede zdravotnickou dokumentaci stěžovatele a žádný z nich nikdy nerozhodl o indikaci protonové radioterapie v rámci multidisciplinárního indikačního semináře. Profesorka A. podepsala „indikaci“ protonové radioterapie bez vědomí lékařů z KOC Bulovka, kteří se na indikaci musí podílet (Ústav radiační onkologie FN Bulovka a Urologické oddělení FN Bulovka). Ve správním spise se nachází „doporučení“ k protonové radioterapii ze strany lékařů FN Motol. Tato nemocnice se však vyjádřila tak, že protonovou radioterapii neindikovala a nevede ani zdravotnickou dokumentaci stěžovatele. Ve správním spise je rovněž vyjádření multidisciplinárního indikačního semináře protonového centra, které také doporučuje protonovou radioterapii. Protonové centrum však nemělo k indikaci protonové radioterapie žádné oprávnění, protože nedisponovalo statutem centra vysoce specializované onkologické péče.
[33] Indikace léčby není jen formalizovaný dokument, ale jedná se o medicínský proces, při kterém je pacient vyšetřen, jsou zváženy léčebné varianty, dále je rozhodnuto o dalším postupu, a to ze strany lékařů příslušného poskytovatele. Formalizovaný dokument je jen záznam o tom, jak medicínský proces probíhal a jaké jsou jeho výsledky. Oprávněným poskytovatelem nebyli profesorka A., doc. P., MUDr. K. ani lékaři protonového centra, a to bez ohledu na to, jakou mají odbornost či funkci.
Splnění podmínky indikace protonové radioterapie
[34] Žádost stěžovatele byla zamítnuta v prvé řadě pro nesplnění podmínky řádné indikace protonové léčby. Žalovaná přitom v souladu se závazným právním názorem, který v předchozím rozsudku vyslovil městský soud, vyzvala KOC Bulovka a profesorku A., aby se vyjádřili, zda protonová a fotonová radioterapie jsou v případě stěžovatele léčbou lege artis. KOC Bulovka se nevyjádřilo, protože nedisponovalo ani zdravotnickou dokumentací stěžovatele, ani komparativními plány (porovnání fotonové a protonové radioterapie v případě konkrétního pacienta), které KOC Bulovka používá, zvažuje
li možnost indikace protonové radioterapie. Profesorka A. uvedla, že jak protonová, tak fotonová radioterapie jsou v případě žalobce léčbou lege artis. Již z návrhu (žádosti) je zřejmé, že profesorka A. preferuje protonovou radioterapii. Předmětem řízení však nebylo zjišťování, kterou léčebnou variantu prof. A. preferuje, a to, zda existuje varianta, podle které by v případě stěžovatele protonová radioterapie byla non lege artis metodou léčby. Za situace, v níž v případě stěžovatele existovalo několik lege artis léčebných postupů, přistoupila žalovaná, která hospodaří s veřejnými prostředky, k porovnání jejich finanční nákladovosti. Protonová radioterapie je oproti fotonové radioterapii minimálně dvojnásobně nákladná, proto je racionální šetřit prostředky veřejného zdravotního pojištění a vynakládat je pouze tehdy, pokud je protonová radioterapie pro pojištěnce prokazatelně bezpečnější léčebný postup. Porovnání nákladů obou typů radioterapie vycházelo ze Standardů radiační onkologie (tj. doporučených postupů léčby onemocnění pojištěnce). Žalovaná náklady na fotonovou radioterapii spočítala pro určité rozmezí frakcí, které je dáno minimem a maximem vyplývajícím ze Standardů radiační onkologie. Jedná se o kvalifikovaný odhad, přičemž přesný výpočet by vyžadoval, aby v případě stěžovatele byly provedeny komparativní plány fotonové a protonové radioterapie. K tomu ovšem žalovaná nemá pravomoc.
[35] Žalovaná navrhla zamítnutí kasační stížnosti.
3. Vyjádření žalované ke kasační stížnosti
Splnění podmínky indikace protonové radioterapie
[31] Podle žalované stěžovatel nesplnil podmínku úhrady stanovenou § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, přílohy č. 1, pořadové číslo 55 (dříve 41), a to indikaci protonové radioterapie poskytovatelem, který má statut centra vysoce specializované onkologické péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách. Danou „indikaci“ měla provést Fakultní nemocnice na Bulovce, které byl ve spolupráci se Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze a Thomayerovou nemocnicí udělen statut centra vysoce specializované onkologické péče.
[32] Dokument, který měl představovat „indikaci“ KOC Bulovka, podepsala profesorka A.. Vyšlo však najevo, že stěžovatel nikdy v souvislosti se svým onemocněním nenavštívil ani FN Bulovka, ani Všeobecnou fakultní nemocnici v Praze, či Thomayerovu nemocnici. Žádný z těchto poskytovatelů zdravotních služeb nevede zdravotnickou dokumentaci stěžovatele a žádný z nich nikdy nerozhodl o indikaci protonové radioterapie v rámci multidisciplinárního indikačního semináře. Profesorka A. podepsala „indikaci“ protonové radioterapie bez vědomí lékařů z KOC Bulovka, kteří se na indikaci musí podílet (Ústav radiační onkologie FN Bulovka a Urologické oddělení FN Bulovka). Ve správním spise se nachází „doporučení“ k protonové radioterapii ze strany lékařů FN Motol. Tato nemocnice se však vyjádřila tak, že protonovou radioterapii neindikovala a nevede ani zdravotnickou dokumentaci stěžovatele. Ve správním spise je rovněž vyjádření multidisciplinárního indikačního semináře protonového centra, které také doporučuje protonovou radioterapii. Protonové centrum však nemělo k indikaci protonové radioterapie žádné oprávnění, protože nedisponovalo statutem centra vysoce specializované onkologické péče.
[33] Indikace léčby není jen formalizovaný dokument, ale jedná se o medicínský proces, při kterém je pacient vyšetřen, jsou zváženy léčebné varianty, dále je rozhodnuto o dalším postupu, a to ze strany lékařů příslušného poskytovatele. Formalizovaný dokument je jen záznam o tom, jak medicínský proces probíhal a jaké jsou jeho výsledky. Oprávněným poskytovatelem nebyli profesorka A., doc. P., MUDr. K. ani lékaři protonového centra, a to bez ohledu na to, jakou mají odbornost či funkci.
Splnění podmínky indikace protonové radioterapie
[34] Žádost stěžovatele byla zamítnuta v prvé řadě pro nesplnění podmínky řádné indikace protonové léčby. Žalovaná přitom v souladu se závazným právním názorem, který v předchozím rozsudku vyslovil městský soud, vyzvala KOC Bulovka a profesorku A., aby se vyjádřili, zda protonová a fotonová radioterapie jsou v případě stěžovatele léčbou lege artis. KOC Bulovka se nevyjádřilo, protože nedisponovalo ani zdravotnickou dokumentací stěžovatele, ani komparativními plány (porovnání fotonové a protonové radioterapie v případě konkrétního pacienta), které KOC Bulovka používá, zvažuje
li možnost indikace protonové radioterapie. Profesorka A. uvedla, že jak protonová, tak fotonová radioterapie jsou v případě žalobce léčbou lege artis. Již z návrhu (žádosti) je zřejmé, že profesorka A. preferuje protonovou radioterapii. Předmětem řízení však nebylo zjišťování, kterou léčebnou variantu prof. A. preferuje, a to, zda existuje varianta, podle které by v případě stěžovatele protonová radioterapie byla non lege artis metodou léčby. Za situace, v níž v případě stěžovatele existovalo několik lege artis léčebných postupů, přistoupila žalovaná, která hospodaří s veřejnými prostředky, k porovnání jejich finanční nákladovosti. Protonová radioterapie je oproti fotonové radioterapii minimálně dvojnásobně nákladná, proto je racionální šetřit prostředky veřejného zdravotního pojištění a vynakládat je pouze tehdy, pokud je protonová radioterapie pro pojištěnce prokazatelně bezpečnější léčebný postup. Porovnání nákladů obou typů radioterapie vycházelo ze Standardů radiační onkologie (tj. doporučených postupů léčby onemocnění pojištěnce). Žalovaná náklady na fotonovou radioterapii spočítala pro určité rozmezí frakcí, které je dáno minimem a maximem vyplývajícím ze Standardů radiační onkologie. Jedná se o kvalifikovaný odhad, přičemž přesný výpočet by vyžadoval, aby v případě stěžovatele byly provedeny komparativní plány fotonové a protonové radioterapie. K tomu ovšem žalovaná nemá pravomoc.
[35] Žalovaná navrhla zamítnutí kasační stížnosti.
4. Replika stěžovatele
[36] V replice se stěžovatel podrobně vyjádřil ke stanovisku žalované, přičemž setrval na svých námitkám, které dále rozvedl.
4. Replika stěžovatele
[36] V replice se stěžovatel podrobně vyjádřil ke stanovisku žalované, přičemž setrval na svých námitkám, které dále rozvedl.
5. Posouzení věci Nejvyšším správním soudem
Přezkoumatelnost rozsudku městského soudu
[37] NSS nejprve konstatuje, že rozsudek městského soudu není nepřezkoumatelný. Z napadeného rozsudku je zjevné, jaký skutkový stav vzal městský soud za rozhodný, jakým způsobem postupoval při posuzování rozhodných skutečností a proč považoval argumentaci stěžovatelky za nedůvodnou (viz např. nálezy Ústavního soudu ze dne 20. 6. 1996, sp. zn. III. ÚS 84/94, ze dne 26. 6. 1997, sp. zn. III. ÚS 94/97, a ze dne 11. 4. 2007, sp. zn. I. ÚS 741/06, ze dne 12. 2. 2009, sp. zn. III. ÚS 989/08 a rozsudky NSS ze dne 4. 12. 2003, čj. 2 Azs 47/2003
130, ze dne 29. 7. 2004, čj. 4 As 5/2003
52, ze dne 1. 6. 2005, čj. 2 Azs 391/2004
62, a ze dne 21. 8. 2008, čj. 7 As 28/2008
75). Rozsudek městského soudu je srozumitelný; nesouhlas stěžovatele s jeho závěry nemá na přezkoumatelnost vliv. Nelze přitom přisvědčit např. ani názoru stěžovatele, že napadený rozsudek je nepřezkoumatelný, protože přejímá nedoložené údaje ze sdělení MUDr. P.. Toto sdělení je důkazem a městský soud z něj pouze učinil svá skutková zjištění. Důkazy samotné se neprokazují, ale naopak slouží k tomu, aby rozhodné skutečnosti prokazovaly. Jinou věcí ovšem je samotné hodnocení tohoto důkazu, jakož i ve vzájemné souvislosti s dalšími důkazy. Přezkoumatelnost rozsudku také sama o sobě neznamená, že je zákonný (správný). Toto posouzení je právě úlohou kasačního řízení.
[38] V nyní projednávané věci přitom NSS dospěl k závěru, že kasační stížnost je důvodná.
Relevantní právní úprava
[39] Podle § 2 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, se poskytovatelem zdravotních služeb rozumí fyzická nebo právnická osoba, která má oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle tohoto zákona.
[40] Podle § 112 odst. 1 zákona o zdravotních službách ministerstvo může poskytovateli, který poskytuje zdravotní péči v daných oborech, udělit na jeho žádost podanou na základě výzvy ministerstva statut centra vysoce specializované zdravotní péče (dále jen „centrum“), pokud tento poskytovatel splňuje požadavky na technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení a požadavky na personální zabezpečení vysoce specializované zdravotní péče a je schopen pro vymezené území tuto zdravotní péči zajistit. Statut centra lze udělit též v rámci jednoho nebo více oborů nebo jejich částí, popřípadě pro vysoce náročnou diagnostiku, léčbu nebo sledování určité nemoci.
[41] Podle § 15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto zákona.
[42] Z přílohy č. 1 vyplývá, že symbolem „Z“ je označen zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem.
[43] Pod poř. č. 41 Seznamu zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění nehrazených nebo hrazených jen za určitých podmínek, ve znění účinném do 31. 12. 2021, je uvedena protonová radioterapie spadající do kategorie „Z“, jejíž výkon bude hrazen jen, pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.
[44] Dále NSS konstatuje, že právo na bezplatnou lékařskou péči je v ústavněprávní rovině garantováno v čl. 31 Listiny základních práv a svobod. Jakkoliv nelze dovodit bezpodmínečný nárok na úhradu jakékoliv péče, je třeba trvat na tom, aby byla ze zdravotního pojištění hrazena taková péče, která odpovídá zdravotnímu stavu konkrétního pojištěnce a je pro něj přiměřeně bezpečná. Pouze léčbu, která odpovídá těmto požadavkům, lze považovat za postup lege artis. Obdobná kritéria ostatně vyplývají z § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění (viz bod [65] rozsudku čj. 1 Ads 507/2020
78).
Rozsudek NSS ze dne 29. 3. 2023, čj. 8 As 88/2021
87
[45] NSS konstatuje, že z úřední činnosti je mu známo, že proti rozsudku městského soudu čj. 11 Ad 10/2020
77 podala žalovaná kasační stížnost. NSS o ní rozhodl rozsudkem ze dne 29. 3. 2023, čj. 8 As 88/2021
87, tak, že zrušil nejen rozsudek městského soudu čj. 11 Ad 10/2020
77, ale také rozhodnutí žalované ze dne 2. 7. 2020 a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. V tomto rozsudku byly řešeny také otázky související s nyní projednávanou věcí, která navazuje na několik předcházejících správních a soudních řízení.
[45] NSS konstatuje, že z úřední činnosti je mu známo, že proti rozsudku městského soudu čj. 11 Ad 10/2020
77 podala žalovaná kasační stížnost. NSS o ní rozhodl rozsudkem ze dne 29. 3. 2023, čj. 8 As 88/2021
87, tak, že zrušil nejen rozsudek městského soudu čj. 11 Ad 10/2020
77, ale také rozhodnutí žalované ze dne 2. 7. 2020 a věc vrátil žalované k dalšímu řízení. V tomto rozsudku byly řešeny také otázky související s nyní projednávanou věcí, která navazuje na několik předcházejících správních a soudních řízení.
[46] NSS v rozsudku čj. 8 As 88/2021
87 především dovodil, že je nesprávný závěr městského soudu, že KOC Bulovka je samostatnou entitou, která je samostatně [prostřednictvím své vedoucí (v dané době profesorka A., jež je současně zaměstnankyní jedné ze tří nemocnic majících společně statut komplexního onkologického centra)] oprávněna indikovat protonovou radioterapii a na kterou se žalovaná opomenula obrátit při zjišťování skutkového stavu, tj. získávání zdravotnické dokumentace. Osmý senát dále uvedl, že v důsledku toho je logicky nesprávný i závěr městského soudu, podle kterého stěžovatel ve správním řízení předložil stanovisko komplexního onkologického centra indikujícího protonovou radioterapii, čímž splnil formální podmínku stanovenou v § 15 odst. 1 ve spojení s přílohou č. 1, poř. č. 41 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[47] Dále ovšem osmý senát konstatoval, že vzhledem k tomu, že profesorka Abrahámová byla současně zaměstnankyní FN Bulovka jako jedné ze tří nemocnic majících společně statut komplexního onkologického centra (KOC Bulovka), nelze vyloučit, že právě této nemocnici by mohlo být její jednání přičitatelné. V tomto směru však žalovaná dostatečné podklady neshromáždila, byť oslovila FN Bulovka, neboť dosud v tomto směru chybí vyjádření samotné profesorky A.. Osmý senát uložil žalované, aby své dokazování zaměřila tímto směrem a postavila najisto, zda doporučující stanovisko profesorky A. ze dne 5. 4. 2019 vydané sice pod hlavičkou KOC Bulovka, není přičitatelné FN Bulovka, a tedy nesplňuje zákonný požadavek indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie, tj. komplexního onkologického centra. Podle názoru osmého senátu je třeba za tímto účelem oslovit přímo profesorku A., aby vysvětlila, v jakém postavení a na základě jakého (odborného) postupu doporučující stanovisko vydala, a případně v návaznosti na to obstarat další důkazy.
[48] Osmý senát se dále vyjádřil i k dalším otázkám, a to zejména ke zjištění skutkového stavu stran závěru o neprokázání oprávněnosti indikace protonové radioterapie. S výhradou a vědomím toho, že jeho závěry mohou mít reálný význam jen pro případ, že stěžovatel splnil formální podmínku indikace, což bude předmětem dalšího řízení, osmý senát souhlasil s městským soudem, že z žádného podkladu, který je součástí správního spisu, nevyplývá, že v případě stěžovatele představují fotonová a protonová radioterapie rovnocenné metody léčby.
[48] Osmý senát se dále vyjádřil i k dalším otázkám, a to zejména ke zjištění skutkového stavu stran závěru o neprokázání oprávněnosti indikace protonové radioterapie. S výhradou a vědomím toho, že jeho závěry mohou mít reálný význam jen pro případ, že stěžovatel splnil formální podmínku indikace, což bude předmětem dalšího řízení, osmý senát souhlasil s městským soudem, že z žádného podkladu, který je součástí správního spisu, nevyplývá, že v případě stěžovatele představují fotonová a protonová radioterapie rovnocenné metody léčby.
[49] Poukázal ovšem rovněž na to, že v dalším řízení (tj. nynější věci) stěžovatelka již oslovila profesorku A.a následně žádost stěžovatele opětovně zamítla, neboť dospěla k závěru, že: 1) nebyla splněna ani prvotní formální podmínka indikace, jelikož profesorka A. nebyla oprávněna stěžovateli protonovou radioterapii indikovat; a 2) ve vztahu ke stěžovateli byla fotonová radioterapie rovněž léčbou lege artis, a proto nebyla úhrada protonové radioterapie z veřejného zdravotního pojištění v případě stěžovatele oprávněná. Tento postup ani z něj vyvozené závěry ovšem nebyly předmětem věci projednávané osmým senátem a budou posuzovány ve věci nynější.
[50] V této věci desátý senát na rozsudek osmého senátu navazuje, s jeho závěry souhlasí a nevidí důvod, proč by se od nich měl odchýlit.
Splnění podmínky indikace protonové radioterapie
[51] Úvodem k této námitce je třeba zopakovat závěry vyslovené osmým senátem, neboť z nich plyne, který subjekt byl oprávněn stěžovateli indikovat protonovou radioterapii. Osmý senát dovodil, že KOC Bulovka není samostatnou, od jednotlivých nemocnic odlišnou entitou či pracovištěm. Označení „KOC Bulovka“ totiž představuje „pouze“ kvalitativní hodnocení zdravotních služeb poskytovaných ve spolupráci tří nemocnic, jak také plyne z § 112 zákona o zdravotních službách. KOC Bulovka tedy není zvláštním pracovištěm, které je věcně a personálně odděleno od pracovišť jednotlivých nemocnic, které uzavřely smlouvu o vzájemné spolupráci ze dne 27. 8. 2014 (FN Bulovka, VFN a TM) a společně získaly statut komplexního onkologického centra (KOC). Právě některá z pracovišť těchto nemocnic se podílejí na zajištění jednotlivých oblastí činnosti tak, aby společně splňovaly zákonné požadavky pro získání statutu centra vysoce specializované onkologické péče. Ve shodě s osmým senátem je proto nutné konstatovat, že KOC Bulovka není samostatnou entitou, která je samostatně (prostřednictvím své tehdejší vedoucí – profesorky A.) oprávněna indikovat stěžovateli protonovou radioterapii. V tomto směru jsou tedy úvahy stěžovatele i městského soudu mylné.
[52] Z právě uvedeného je tedy pravděpodobné, že indikace učiněná profesorkou Abrahámovou, byť vedoucí KOC Bulovka, daný zákonný požadavek nesplňuje. Tento závěr má také v nynější věci oporu v opatřených důkazech (zejména sdělení primáře ústavu radiační onkologie ze dnů 25. 3. 2021 a 21. 6. 2021), z nichž lze rovněž dovodit, že za dosud zjištěného skutkového stavu zřejmě profesorka A. v případě stěžovatele nedodržela postup, který je stanoven k indikaci protonové terapie. To je však zapotřebí ještě ověřit.
[52] Z právě uvedeného je tedy pravděpodobné, že indikace učiněná profesorkou Abrahámovou, byť vedoucí KOC Bulovka, daný zákonný požadavek nesplňuje. Tento závěr má také v nynější věci oporu v opatřených důkazech (zejména sdělení primáře ústavu radiační onkologie ze dnů 25. 3. 2021 a 21. 6. 2021), z nichž lze rovněž dovodit, že za dosud zjištěného skutkového stavu zřejmě profesorka A. v případě stěžovatele nedodržela postup, který je stanoven k indikaci protonové terapie. To je však zapotřebí ještě ověřit.
[53] Ani v nyní projednávané věci totiž nelze přehlédnout, že osmý senát ve svém rozsudku vyslovil závazný právní názor, podle něhož je ještě zapotřebí oslovit přímo profesorku A., aby vysvětlila, v jakém postavení a na základě jakého (odborného) postupu doporučující stanovisko vydala a případně v návaznosti na to obstarat další důkazy.
[54] V nyní projednávané věci sice již žalovaná profesorku A. oslovila a ta jí odpověděla ve svém vyjádření ze dne 16. 6. 2021. V tomto vyjádření se však prof. A. nevyjádřila k tomu, z jakého důvodu se domnívala, že je oprávněna za KOC Bulovka, resp. Fakultní nemocnici na Bulovce, indikovat léčbu stěžovatele (ostatně na to ani nebyla v tehdejší fázi řízení dotazována).
[55] NSS tak shrnuje, že za tohoto stavu nelze bez dalšího dospět k závěru, že byl splněn požadavek rozsudku osmého senátu na dostatečné zjištění skutkového stavu tak, aby mohlo být postaveno najisto, že doporučující stanovisko (indikace protonové terapie u stěžovatele) profesorky A., vydané pod hlavičkou KOC Bulovka, není přičitatelné FN Bulovka, a tedy nesplňuje zákonný požadavek indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie (bod [32] rozsudku osmého senátu).
[56] Aby však uvedené bylo postaveno skutečně napevno a bylo vyhověno závaznému závěru osmého senátu, musí se žalovaná v tomto směru dotázat (pokud tak již v reakci na rozsudek osmého senátu neučinila) profesorky A.a nechat ji, aby se zejména také vyjádřila k tomu, na základě čeho dovozuje, že byla oprávněna (měla kompetenci) danou indikaci (protonovou radioterapii) u stěžovatele sama stanovit, zda při své indikaci jako tehdejší vedoucí KOC Bulovka dodržela postup popsaný ve sdělení primáře Ústavu radiační onkologie ze dne 25. 3. 2021, popř. z jakého důvodu se od něj odchýlila a v čem jeho nedodržení má oporu (popř. zodpověděla další otázky, které v tomto směru vyplynou v průběhu řízení před žalovanou najevo).
[56] Aby však uvedené bylo postaveno skutečně napevno a bylo vyhověno závaznému závěru osmého senátu, musí se žalovaná v tomto směru dotázat (pokud tak již v reakci na rozsudek osmého senátu neučinila) profesorky A.a nechat ji, aby se zejména také vyjádřila k tomu, na základě čeho dovozuje, že byla oprávněna (měla kompetenci) danou indikaci (protonovou radioterapii) u stěžovatele sama stanovit, zda při své indikaci jako tehdejší vedoucí KOC Bulovka dodržela postup popsaný ve sdělení primáře Ústavu radiační onkologie ze dne 25. 3. 2021, popř. z jakého důvodu se od něj odchýlila a v čem jeho nedodržení má oporu (popř. zodpověděla další otázky, které v tomto směru vyplynou v průběhu řízení před žalovanou najevo).
[57] Rovněž desátému senátu tedy nezbývá, i s ohledem na (správné) závěry rozsudku osmého senátu jiná cesta, než konstatovat, že závěr žalované a městského soudu, že protonová radioterapie nebyla řádně indikována poskytovatelem, kterému byl udělen statut KOC, je zatím předčasný – je třeba se ještě přinejmenším dotázat na výše uvedené otázky profesorky A. a teprve na základě její odpovědi posoudit, zda je nutné ještě ve věci činit další dokazování (opatřit další podklady rozhodnutí), anebo zda lze učinit konečný závěr o otázce, zda jednání (tj. indikace protonové radioterapie stěžovatele) profesorky A. je či není přičitatelné FN Bulovka. Teprve v návaznosti na to bude možné posoudit, zda je v případě stěžovatele splněna zákonná podmínka indikace protonové radioterapie poskytovatelem, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie. V tomto smyslu lze také přisvědčit námitce stěžovatele o porušení zásad správního řízení – neúplném zjištění skutkového stavu a v návaznosti na to přijetí odpovídajících právních závěrů.
[58] V této souvislosti konstatuje NSS v nynější věci, že důvodná není ani námitka stěžovatele, že údaje uvedené ve Věstníku MZ ČR č. 4/2015 nezakazují, aby se na indikaci protonové radioterapie podíleli odborníci z více komplexních onkologických center. Konzultace jistě probíhat mohou, to však nic nemění na skutečnosti, že protonová radioterapie musí být indikována poskytovatelem, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie (v podrobnostech viz rozsudek osmého senátu). Stanovení příslušného způsobu léčby (v nynější věci protonové radioterapie) totiž není jen otázkou odbornosti (o té nejsou u žádného z oslovených lékařů jakékoli pochybnosti), ale též odpovědnosti, která však svědčí poskytovateli zdravotní péče (nikoli přímo jeho zaměstnancům – lékařům). Uvedené závěry mají oporu též v § 2 a § 112 zákona o zdravotních službách.
[58] V této souvislosti konstatuje NSS v nynější věci, že důvodná není ani námitka stěžovatele, že údaje uvedené ve Věstníku MZ ČR č. 4/2015 nezakazují, aby se na indikaci protonové radioterapie podíleli odborníci z více komplexních onkologických center. Konzultace jistě probíhat mohou, to však nic nemění na skutečnosti, že protonová radioterapie musí být indikována poskytovatelem, který má statut centra vysoce specializované zdravotní péče v oboru onkologie (v podrobnostech viz rozsudek osmého senátu). Stanovení příslušného způsobu léčby (v nynější věci protonové radioterapie) totiž není jen otázkou odbornosti (o té nejsou u žádného z oslovených lékařů jakékoli pochybnosti), ale též odpovědnosti, která však svědčí poskytovateli zdravotní péče (nikoli přímo jeho zaměstnancům – lékařům). Uvedené závěry mají oporu též v § 2 a § 112 zákona o zdravotních službách.
[59] S uvedeným souvisí také námitky stěžovatele vztahující se k vedení zdravotnické dokumentace. Se stěžovatelem lze jistě souhlasit, že není odpovědný za to, zda a jakým způsobem je jeho zdravotnická dokumentace poskytovatelem zdravotní péče vedena. Na druhou stranu však zjištění, že tato dokumentace nebyla tímto poskytovatelem (např. FN Bulovka) vedena, nasvědčuje tomu, že ani indikace léčby neproběhla řádně a jsou tedy o ní pochybnosti, které je třeba potvrdit, či vyvrátit. Nelze opomenout ani úlohu zdravotnické dokumentace při plnění úkolů revizního lékaře (viz dále). Těmto námitkám stěžovatele tedy přisvědčit nelze.
[60] S ohledem na závěry vyslovené osmým senátem nelze mít za důvodnou ani kasační námitku, že žalovaná se při posuzování řádnosti indikace protonové radioterapie neřídila závazným právním názorem městského soudu, který byl uveden v jeho rozsudku čj. 11 Ad 10/2020
77, podle kterého nelze příslušnou právní úpravu vykládat jen za pomoci jazykového výkladu, k čemuž však podle stěžovatele nyní tíhne i městský soud. Tento právní názor městského soudu se totiž vztahoval k jeho úvahám (podle závěrů osmého senátu nesprávným), že KOC Bulovka je samostatnou entitou, která je samostatně oprávněna indikovat protonovou radioterapii.
[61] Vzhledem k tomu, že zatím nelze s konečnou platností vyhodnotit námitku stěžovatele, že u něj byla protonová terapie řádně indikována, jsou rozsudek městského soudu, jakož i rozhodnutí žalované, v tomto směru ve smyslu § 103 odst. 1 písm. d) s. ř. s. nepřezkoumatelné pro nedostatek důvodů (srov. rozsudek NSS ze dne 4. 12. 2003, čj. 2 Ads 58/2003
75). K takové vadě přihlíží NSS z úřední povinnosti (§ 109 odst. 4 s. ř. s.).
[62] V této souvislosti ovšem musí NSS zdůraznit, že žalovaná i městský soud ve věci rozhodovaly před vydáním rozsudku osmého senátu a některá v něm uvedená hlediska a přijaté závěry nemohly zohlednit (to platí obdobně o stěžovateli).
Prokázání oprávněnosti indikace protonové radioterapie
[62] V této souvislosti ovšem musí NSS zdůraznit, že žalovaná i městský soud ve věci rozhodovaly před vydáním rozsudku osmého senátu a některá v něm uvedená hlediska a přijaté závěry nemohly zohlednit (to platí obdobně o stěžovateli).
Prokázání oprávněnosti indikace protonové radioterapie
[63] S ohledem na to, co bylo uvedeno k námitkám týkajícím se otázky splnění podmínky indikace protonové radioterapie, NSS konstatuje, že napadený rozsudek musí zrušit již z výše uvedeného důvodu. To však nebrání přezkumu další kasační námitky týkající se oprávněnosti indikace protonové radioterapie (srov. usnesení rozšířeného senátu NSS ze dne 19. 2. 2008, čj. 7 Afs 212/2006
74). Tomuto postupu nebrání ani to, že NSS spolu s rozsudkem městského soudu ruší také rozhodnutí žalované (srov. rozsudek NSS ze dne 30. 11. 2021, čj. 8 As 111/2020
40).
[64] Z hlediska prokázání oprávněnosti indikace protonové radioterapie je mezi účastníky sporné rovněž to, zda žalované (resp. jejím revizním lékařům) při úvaze o vydání souhlasu přísluší indikaci a další doložená lékařská stanoviska hodnotit po obsahové stránce.
[65] NSS souhlasí se závěrem městského soudu, že při rozhodování o úhradě zdravotních služeb (výkonů) z veřejného zdravotního pojištění není indikace léčby oprávněným subjektem (poskytovatelem zdravotní péče) či indikace podílejících se lékařů pro žalovanou absolutně závazná. V opačném případě by proces schvalování postrádal smysl (bod [85] napadeného rozsudku). V projednávané věci se přitom jedná o výkon, který je na základě zákona o veřejném zdravotním pojištění (jeho přílohy č. 1) plně hrazen zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním lékařem. K tomu je možné rovněž poukázat na rozsudek čj. 1 Ads 507/2020
78, podle něhož platí, že pokud má žalovaná o správnosti závěrů indikace (resp. lékařských stanovisek) pochybnosti, je na ní, aby si k věci obstarala další podklady.
[66] V projednávané věci tak žalovaná učinila a mj. se prostřednictvím svého revizního lékaře dotázala také profesorky A., zda v případě stěžovatele jsou fotonová a protonová radioterapie léčbami lege artis a z čeho paní profesorka při tomto hodnocení vychází. Profesorka A.na tento dotaz odpověděla (tentokrát nikoli na hlavičkovém papíře KOC Bulovka, ale na hlavičkovém papíře protonového centra), přičemž na první otázku v obou případech odpověděla jen stručně „ANO“.
[66] V projednávané věci tak žalovaná učinila a mj. se prostřednictvím svého revizního lékaře dotázala také profesorky A., zda v případě stěžovatele jsou fotonová a protonová radioterapie léčbami lege artis a z čeho paní profesorka při tomto hodnocení vychází. Profesorka A.na tento dotaz odpověděla (tentokrát nikoli na hlavičkovém papíře KOC Bulovka, ale na hlavičkovém papíře protonového centra), přičemž na první otázku v obou případech odpověděla jen stručně „ANO“.
[67] Zde je ovšem podle názoru NSS důvodná námitka stěžovatele, že městský soud z tohoto sdělení profesorky A. nesprávně dovodil, že léčba prostřednictvím fotonové radioterapie je pro stěžovatele stejně bezpečná jako radioterapie protonová (bod [88] napadeného rozsudku). Z tohoto sdělení totiž nevyplývá nic jiného než jen to, že oba druhy radioterapie jsou lege artis, tedy v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Stěžovatel tedy může být léčen oběma postupy, ale to bez dalšího neznamená jejich rovnocennost. Stěžovatel správně uvádí, že toto konstatování profesorky A. je městským soudem vytrženo z kontextu jejích stanovisek ve věci, když v již zmiňované (a sporné) první „indikaci“ ze dne 5. 4. 2017 profesorka Abrahámová explicitně rozvedla vyšší rizika léčby stěžovatele fotonovou terapií (zejména vyšší riziko překročení dávkových limitů na dutinu břišní atd.). Protonovou radioterapii jako bezpečnější léčbu stěžovatele přitom vyhodnotil např. ve stanovisku ze dne 5. 4. 2019 také MUDr. J. K., Ph.D., vedoucí lékař radioterapie Onkologické kliniky 2. LF UK a FNM, dále multidisciplinární indikační seminář týmu pro urologické nádory protonového centra ze dne 3. 5. 2019, dále Doc. MUDr. J. P., Ph.D., MBA, přednostka Onkologické kliniky 2. LF UK a FNM, a MUDr. J. K., Ph.D., vedoucí lékař radioterapie Onkologické kliniky 2. LF UK a FNM ve stanovisku ze dne 7. 6. 2019.
[68] Pokud se jedná o odkaz žalované (a městského soudu v bodu [91] napadeného rozsudku) na NCCN Guidelines a další dokumentaci obecnějšího charakteru, lze citovat rozsudek čj. 1 Ads 507/2020
78: „[…] z uvedeného dokumentu vyplývá obecná použitelnost obou metod radioterapie k léčbě karcinomu prostaty. To však samo o sobě neznamená, že oba druhy radioterapie představují rovnocenné způsoby léčby rovněž v případě stěžovatele.“ (srov. také bod [38] rozsudku čj. 8 As 88/2021
87). Totéž platí o doporučení britské Národní zdravotní služby (National Health Service) týkající se protonové radioterapie karcinomu prostaty ze dne 13. 7. 2016 a dalších.
[69] Závěry městského soudu a žalované o rovnocennosti obou druhů radioterapií tedy nemají v případě stěžovatele ani oporu v obsahu spisového materiálu (srov. též bod [36] a násl. rozsudku čj. 8 As 88/2021
87). NSS ovšem považuje v této souvislosti za vhodné zdůraznit, že toto konstatování nevylučuje, že k závěru o rovnocennosti těchto možných způsobů léčby nemůže žalovaná v dalším řízení opětovně dospět. K tomu by si však musela opatřit další relevantní podklady. Rovněž tak lze přisvědčit námitkám stěžovatele týkajícím se této otázky a porušení povinnosti žalované řádně zjistit a vyhodnotit skutkový stav věci.
[69] Závěry městského soudu a žalované o rovnocennosti obou druhů radioterapií tedy nemají v případě stěžovatele ani oporu v obsahu spisového materiálu (srov. též bod [36] a násl. rozsudku čj. 8 As 88/2021
87). NSS ovšem považuje v této souvislosti za vhodné zdůraznit, že toto konstatování nevylučuje, že k závěru o rovnocennosti těchto možných způsobů léčby nemůže žalovaná v dalším řízení opětovně dospět. K tomu by si však musela opatřit další relevantní podklady. Rovněž tak lze přisvědčit námitkám stěžovatele týkajícím se této otázky a porušení povinnosti žalované řádně zjistit a vyhodnotit skutkový stav věci.
[70] Dále NSS k dalším kasačním námitkám konstatuje, že z právě popsaného procesního a skutkového stavu je předčasné zabývat se porovnáním nákladů protonové a fotonové radioterapie; dosud nebylo ani prokázáno, že se jedná o metody rovnocenné.
[71] NSS ovšem také bohužel musí ve vztahu k oprávněnosti indikace protonové radioterapie (stejně jako v rozsudku čj. 8 As 88/2021
87) podotknout, že právě uvedené závěry mohou mít význam jen v případě, že bude prokázáno splnění formální podmínky indikace, tj. že profesorka Abrahámová byla oprávněna (měla pravomoc) dotčenou indikaci vydat (slovy osmého senátu, že její jednání je přičitatelné FN Bulovka). Zodpovězení této otázky přitom nemá nic společného s její jednoznačně vysokou odbornou způsobilostí. Jde však o to, že za příslušného a odpovědného poskytovatele zdravotní péče, který jako jediný může tuto léčbu indikovat, nemůže jednat kdokoli, byť sebevíce odborně na výši. Potřebnou indikaci nemohou nahradit ani další vyjádření (opět nepochybně vysoce odborných) lékařů, která byla vydána na podporu dané indikace. Nejedná se tedy z jejich strany o zákonem vyžadovanou indikaci, ale skutečně „jen“ o jejich velmi odborné, ale přesto jen osobní, stanovisko. Na tomto závěru nic nemění to, jaký hlavičkový papír k sepisu svého stanoviska daný lékař zvolí. Tomu odpovídá také např. sdělení administrativního oddělení FN Motol ze dne 9. 3. 2020, podle něhož protonová radioterapie tímto subjektem – poskytovatelem zdravotní péče nebyla stěžovateli indikována.
[71] NSS ovšem také bohužel musí ve vztahu k oprávněnosti indikace protonové radioterapie (stejně jako v rozsudku čj. 8 As 88/2021
87) podotknout, že právě uvedené závěry mohou mít význam jen v případě, že bude prokázáno splnění formální podmínky indikace, tj. že profesorka Abrahámová byla oprávněna (měla pravomoc) dotčenou indikaci vydat (slovy osmého senátu, že její jednání je přičitatelné FN Bulovka). Zodpovězení této otázky přitom nemá nic společného s její jednoznačně vysokou odbornou způsobilostí. Jde však o to, že za příslušného a odpovědného poskytovatele zdravotní péče, který jako jediný může tuto léčbu indikovat, nemůže jednat kdokoli, byť sebevíce odborně na výši. Potřebnou indikaci nemohou nahradit ani další vyjádření (opět nepochybně vysoce odborných) lékařů, která byla vydána na podporu dané indikace. Nejedná se tedy z jejich strany o zákonem vyžadovanou indikaci, ale skutečně „jen“ o jejich velmi odborné, ale přesto jen osobní, stanovisko. Na tomto závěru nic nemění to, jaký hlavičkový papír k sepisu svého stanoviska daný lékař zvolí. Tomu odpovídá také např. sdělení administrativního oddělení FN Motol ze dne 9. 3. 2020, podle něhož protonová radioterapie tímto subjektem – poskytovatelem zdravotní péče nebyla stěžovateli indikována.
[72] Právě uvedeným se tedy opět „kruhem“ dostáváme k oprávnění (pravomoci) profesorky A. danou léčbu u stěžovatele indikovat. NSS se přitom obává, že právě nevyjasněná pravomoc osob posuzovanou léčbu indikovat je jednou z hlavních příčin tohoto sporu, který již vyústil v mnoho správních a soudních rozhodnutí (o tom svědčí např. sdělení primáře MUDr. M.P., Ph.D., vedoucího lékaře Ústavu radiační onkologie NNM a 1. LF UK, ze dne 20. 2. 2020, podle něhož: „vzhledem k tomu, že se jedná již o několikátý případ, kdy je pacient indikován k protonové radioterapii pod hlavičkou našeho centra, aniž bychom ho znali, rád bych Vás (žalovanou – pozn. NSS) požádal (pokud je to možné) o seznam pacientů, kteří byli indikováni k protonové léčbě a signováni paní profesorkou A.pod hlavičkou našeho centra v uplynulých 2 letech.“). Správní soudy ovšem nejsou (a ani nemohou být) jakýmsi „generálním supervizorem“, který vykonává dohled nad správním řízením a rozhodováním správních orgánů, jejichž rozhodovací činnost nemůže nahrazovat. Rozhodně pak nejsou ani tím, kdo by měl po organizační stránce řešit pravomoc a činnost jednotlivých osob podílejících se na práci a řízení poskytovatelů zdravotní péče. Není jím ani stěžovatel či jiný pacient, který však nakonec (nezaviněně) nese důsledky těchto nejasností, jako je tomu v tomto případě.
6. Závěr a náklady řízení
[73] NSS z výše uvedených důvodů dospěl k závěru, že kasační stížnost je důvodná, a v souladu s § 110 odst. 1 s. ř. s. napadený rozsudek městského soudu zrušil. Vzhledem k tomu, že již v řízení před městským soudem byly pro takový postup důvody, rozhodl NSS v souladu s § 110 odst. 2 písm. a) ve spojení s § 78 odst. 1 a 4 s. ř. s. tak, že sám zrušil i rozhodnutí žalované a věc jí vrátil k dalšímu řízení. V něm bude vázána v tomto rozsudku vysloveným právním názorem.
[73] NSS z výše uvedených důvodů dospěl k závěru, že kasační stížnost je důvodná, a v souladu s § 110 odst. 1 s. ř. s. napadený rozsudek městského soudu zrušil. Vzhledem k tomu, že již v řízení před městským soudem byly pro takový postup důvody, rozhodl NSS v souladu s § 110 odst. 2 písm. a) ve spojení s § 78 odst. 1 a 4 s. ř. s. tak, že sám zrušil i rozhodnutí žalované a věc jí vrátil k dalšímu řízení. V něm bude vázána v tomto rozsudku vysloveným právním názorem.
[74] V případě, že NSS zrušil rozsudek městského soudu a současně zrušil i rozhodnutí správního orgánu dle § 110 odst. 2 písm. a) s. ř. s., je povinen rozhodnout kromě nákladů řízení o kasační stížnosti i o nákladech řízení, které předcházelo zrušenému rozhodnutí městského soudu (§ 110 odst. 3 věta druhá s. ř. s.). Při rozhodování o náhradě nákladů řízení vychází soudní řád správní z celkového úspěchu ve věci (§ 60 odst. 1 s. ř. s. ve spojení s § 120 s. ř. s.). Stěžovatel měl ve věci úspěch, a proto má právo na náhradu nákladů řízení v plné výši.
[75] Náklady řízení o žalobě spočívají v zaplaceném soudním poplatku ve výši 3 000 Kč a nákladech na zastoupení stěžovatele advokátem, jež tvoří odměna a hotové výdaje zástupce za pět úkonů právní služby (převzetí a příprava zastoupení, podání žaloby, replika ze dne 29. 3. 2022, vyjádření k návrhu na přerušení řízení a účast na ústním jednání) podle § 11 odst. 1 písm. a), d) a g) vyhlášky č. 177/1996 Sb., advokátního tarifu. Za každý jeden úkon náleží odměna ve výši 3 100 Kč [§ 9 odst. 4 písm. d) ve spojení s § 7 bod 5 advokátního tarifu], tj. 15 500 Kč, a pět režijních paušálů po 300 Kč (§ 13 odst. 3 advokátního tarifu), tj. 1 500 Kč. Jelikož zástupce žalobce doložil, že je plátcem DPH, zvyšuje se částka 17 000 Kč odpovídající nákladům na zastoupení o částku 3 570 Kč odpovídající DPH ve výši 21 % na částku 20 570 Kč. Spolu se zaplaceným soudním poplatkem činí výsledná částka nákladů řízení o žalobě 23 570 Kč.
[76] Náklady řízení o kasační stížnosti představuje soudní poplatek ve výši 5 000 Kč a náklady na zastoupení spočívající v odměně advokáta za dva úkony právní služby (kasační stížnost a replika k vyjádření žalované) podle § 11 odst. 1 písm. d) advokátního tarifu po 3 100 Kč, tj. 6 200 Kč, a dva režijní paušály po 300 Kč, tj. 600 Kč. Částka 6 800 Kč se zvyšuje o částku 1 428 Kč odpovídající DPH na částku 8 228 Kč. Výsledná částka nákladů řízení o žalobě a o kasační stížnosti tedy činí 36 798 Kč.
[77] Žalovaná je tedy povinna stěžovateli zaplatit náhradu nákladů řízení o žalobě a o kasační stížnosti ve výši 36 798 Kč, a to ve lhůtě 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho zástupce Mgr. Jana Šmída, advokáta.
Poučení: Proti tomuto rozsudku nejsou opravné prostředky přípustné.
V Brně dne 13. listopadu 2023
Ondřej Mrákota
předseda senátu