8 Tdo 1048/2009
U S N E S E N Í
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v neveřejném zasedání konaném dne 21.
října 2009 o dovolání obviněného MUDr. P. S., proti rozsudku Krajského soudu v
Ústí nad Labem ze dne 15. 12. 2008, sp. zn. 4 To 113/2007, jako soudu
odvolacího v trestní věci vedené u Okresního soudu v Mostě pod sp. zn. 2 T
107/2004, t a k t o :
Podle § 265i odst. 1 písm. e) tr. ř. se dovolání obviněného P. S. o d m í t á .
Rozsudkem Okresního soudu v Mostě ze dne 12. 12. 2006, sp. zn. 2 T 107/2004,
byl obviněný P. S. uznán vinným trestným činem ublížení na zdraví podle § 224
odst. 1, 2 tr. zák., kterého se podle tam popsaných skutkových zjištění
dopustil tak, že v době od 27. 11. 2000 na ortopedickém oddělení N. s p. v M.,
v rámci pooperační léčby A. D., opakovaně nesprávně ordinoval a aplikoval do
jeho pravého kolenního kloubu lék K. oslabující obrannou reakci organismu na
infekci, ač na ni bylo vysloveno podezření již při operaci poškozeného
uskutečněné dne 27. 11. 2000. Uvedeným rozsudek byl uznán vinným trestným činem
i spoluobviněný M. D. tím, že ve dnech 14. 4. 2001 a 15. 4. 2001 při
ambulantních kontrolách přes zjištěné známky infekce pravého kolenního kloubu
ponechal poškozeného v domácí péči a okamžitě jej nehospitalizoval, aby tak
byla zahájena intenzivní protizánětlivá antibiotická léčba a učinil tak až dne
16. 4. 2001 v odpoledních hodinách již za příznaků rozvinutého septického šoku.
V důsledku toho u poškozeného došlo v souvislosti s hnisavým zánětem pravého
kolenního kloubu a rozvojem sepse k jeho smrti dne 30. 4. 2001.
Za tento trestný čin byl obviněný MUDr. P. S. odsouzen podle § 224 odst. 2 tr.
zák. za použití § 53 odst. 2 písm. a) tr. zák. k peněžitému trestu ve výši
200.000,- Kč. Podle § 54 odst. 3 tr. zák. pro případ, že by peněžitý trest ve
stanovené lhůtě nebyl vykonán, mu byl podle § 54 odst. 3 tr. zák. stanoven
náhradní trest odnětí svobody v trvání šesti měsíců. Podle § 49 odst. 1 tr.
zák. a § 50 odst. 1 tr. zák. mu byl uložen trest zákazu činnosti spočívající v
zákazu výkonu funkce lékaře na dobu tří roků.
Dále bylo rozhodnuto o vině a trestu spoluobviněného MUDr. M. D. a o náhradě
škody.
Z podnětu odvolání podaných obviněnými MUDr. P. S. a MUDr. M. D., jimiž napadli
rozsudek soudu prvního stupně, Krajský soud v Ústí nad Labem jako soud odvolací
rozsudkem ze dne 15. 12. 2008, sp. zn. 4 To 113/2007, uvedený rozsudek ohledně
obviněného MUDr. P. S. zrušil podle § 258 odst. 1 písm. e), odst. 2 tr. ř. ve
výroku o trestu zákazu činnosti. K odvolání obviněného MUDr. M. D., rozsudek
soudu prvního stupně zrušil v celém rozsahu a sám rozhodl tak, že tohoto
obviněného zprostil podle § 226 písm. b) tr. ř. obžaloby.
Proti tomuto rozsudku odvolacího soudu podal obviněný MUDr. P. S. prostřednictvím obhájce Mgr. P. G. z důvodů podle § 265b odst. 1 písm. g), k)
tr. ř. dovolání, v němž uvedl, že nebyla jednoznačně prokázána příčinná
souvislost mezi jeho odborným postupem a smrtí poškozeného. Obviněný odkázal na
obsah své výpovědi v tomto řízení učiněné s tím, že detailně vyargumentoval
všechny rozhodné okolnosti, zejména to, že nedošlo k překročení maximálních
dávek léku K. a tedy, že jeho způsob léčby nebyl „non lege artis“. Hnisavý
zánět pravého kolenního kloubu nebyl nikdy objektivně prokázán. Obviněný na
podporu tohoto svého tvrzení poukázal na okolnosti, které byly zaznamenány v
jednotlivých znaleckých posudcích, jež byly v této projednávané věci postupně
zpracovány. Zásadně zmínil, že podle znaleckého posudku 3. lékařské fakulty U. K. v P. se nelze jednoznačně vyjádřit k tomu, do jaké míry se postup každého z
obviněných mohl podílet na smrti pacienta, když průběh onemocnění nebyl typický
a jeho obraz mohl být změněn pacientem užívanými léky, včetně těch, které
nebyly ordinovány lékaři. Zmínil tak výpověď jednoho ze zpracovatelů, a to
znalce prof. MUDr. J. B., DrSc., který u hlavního líčení výslovně uvedl, že na
stavu pacienta a průběhu onemocnění se mohly závažným způsobem odrazit i další
vlivy, o nichž lékaři nevěděli, tj. onemocnění jater, záněty středního ucha. Znalci tento posudek zpracovávající též uvedli, že byla aplikována nadměrná
dávka léku K., která činila 480 ml za jeden rok. Takovou informaci obviněný
nepovažuje za přesnou s tím, že není konfrontována s odbornou literaturou a
propozicemi výrobce o užívání uvedeného léku. Obviněný dovodil, že uvedený lék
působí imunosupresivně na organismus až v dávkách nad 8 ml denně, zatímco u
pacienta připadalo pouze 1,3 ml denně, což je 6x menší dávka, než která by
mohla tímto způsobem působit. V této souvislosti proto obviněný považoval za
správný znalecký posudek Institutu pro postgraduální vzdělávání ve
zdravotnictví (dále jen „IPVZ“), který sice podporuje tvrzení soudu o nadměrné
aplikaci daných látek, zároveň však vylučuje souvislost tohoto postupu se smrtí
pacienta. Ze znaleckého posudku znalce MUDr. J. V. podle obviněného vyplývá, že
kolenní kloub pacienta nejevil v době operace známky infekce a nedošlo k
žádnému pochybení ani v jeho pooperační léčbě, když dávkování podávaných léků
nepřekročilo doporučené dávky. Obviněný se ztotožnil v souladu se závěry tohoto
znalce s tím, že k výslednému stavu pacienta mohly vést i další faktory. Ve
vztahu ke znaleckému posudku F. n. u s. A. v B. obviněný zdůraznil, že i když
mu je vytýkáno podávání léku K. do kloubu, je tato výhrada vztahována k
tvrzení, že v předmětném kolenním kloubu byla prokázána infekce. Pro takové
tvrzení však není v celém spise jediný objektivní důkaz.
Tudíž ani v tomto
posudku není dána jednoznačná odpověď na otázku, zda pouze a jen postup
obviněného při léčbě pacienta byl v příčinné souvislosti s jeho smrtí, když i
znalecký posudek IPVZ uvádí, že se nikdy neprokázal septický stav a této
diagnóze neodpovídal počet bílých krvinek, který vyloučil příčinnou souvislost
mezi podáváním léků a smrtí pacienta, když nebyla prokázána infekce. Podle
tohoto znaleckého posudku je naopak znalecký posudek F. n. u s. A. v B. po
medicínské stránce nepřezkoumatelný, v některých závěrech je neodůvodněný a
zavádějící, což však soudy nevzaly v úvahu. Obviněný rovněž vytkl, že závěry
znaleckého posudku IPVZ jsou zcela opomíjeny. Za zásadní obviněný považoval
fakt, že znalec MUDr. F. hovořil o hnisavém zánětu v pravém kolenním kloubu,
ačkoli koleno nepitval, a tento závěr nebyl objektivně prokázán.
Na základě takto zdůrazněných skutečností obviněný poukázal na existenci celé
řady důkazů, z nichž je patrné, že se nestal skutek popsaný ve výroku
napadeného rozsudku soudu prvního stupně, jímž byl uznán vinným, a že je
nepochybné, že se po odborné stránce nedopustil pochybení, které by mělo
příčinnou souvislost se smrtí pacienta A. D. Obviněný za nesprávné považoval,
že odvolací soud z důkazů stejné procesní váhy zvolil jediný, který hovořil v
jeho neprospěch, aniž by to dostatečně odůvodnil a nevypořádal se s těmi
důkazy, které naopak svědčily v jeho prospěch.
Obviněný v dovolání dále označený dovolací důvod podle § 265b odst. 1 písm. k)
tr. ř. pak spatřoval za naplněný v tom, že jeho odvolání směřovalo proti všem
výrokům rozsudku soudu prvního stupně, avšak odvolací soud rozhodl toliko o
zrušení výroku o zákazu činnosti, a o zbytku odvolání nikoli. Chybějící výrok
shledal v tom, že o zbývající části odvolání odvolací soud nerozhodl tím, že by
ji zamítl.
V závěru dovolání obviněný navrhl, aby Nejvyšší soud České republiky (dále jen
„Nejvyšší soud“) napadený rozsudek Krajského soudu v Ústí nad Labem v části,
která se jej týká zrušil, a v rozsahu tohoto zrušení aby sám nově rozhodl tak,
že ho zprostí obžaloby příp., aby věc přikázal Krajskému soudu v Ústí nad Labem
k novému rozhodnutí.
V souladu s § 265h odst. 2 tr. ř. se k dovolání písemně vyjádřil státní
zástupce činný u Nejvyššího státního zastupitelství, který nejprve poznamenal,
že argumenty uvedenými v dovolání obviněný v naprosté většině jen opakoval svou
dosavadní obhajobu. K jeho námitkám uvedl, že ačkoli se obviněný formálně
dovolával vady rozhodnutí spočívající v nesprávné aplikaci norem hmotného
práva, v zásadě poukazoval na jedinou faktickou výhradu této povahy, a sice
nedostatek příčinné souvislosti mezi jeho jednáním popsaným ve výroku
rozhodnutí a škodlivým následkem v podobě úmrtí pacienta. Obviněný však toto
své tvrzení opíral o interpretaci znaleckých posudků, z jejichž závěrů
vyvozoval, že znalci tuto příčinnou souvislost nezjistili. Taková otázka však
nepřísluší znalcům, nýbrž ji může posuzovat jen soud, protože se jedná o závěr
právní a nikoli odborný. V tomto ohledu je dovolání obviněného zjevně
neopodstatněné. Zbývající část dovolání, která směřuje proti průběhu a
výsledkům dokazování a rovněž proti způsobu hodnocení důkazů oběma ve věci
činnými soudy, a tedy výlučně proti skutkovým závěrům, jež obviněný demonstruje
svým tvrzením, že se skutek popsaný ve výroku o vině vůbec nestal, nebyla
uplatněna v souladu s označeným dovolacím důvodem. Obviněný ve své argumentaci
vychází ze zcela odlišného skutkového základu, než jaký je popsán ve skutkové
větě výroku o vině, a proto jeho námitky nemohou naplnit deklarovaný dovolací
důvod a ani žádný další z katalogu důvodů dovolání vtělených do trestního řádu.
Výhradě, že soud druhého stupně nerozhodl o celém rozsahu jeho odvolání, státní
zástupce též nepřisvědčil, protože z příslušných ustanovení trestního řádu
plyne, že o odvolání obviněného (ale též státního zástupce a poškozeného) lze
rozhodnout pouze jediným, co do základního smyslu takového rozhodnutí
koherentním výrokem. Je tedy možno odvolání zcela zamítnout, zcela mu vyhovět
anebo mu vyhovět pouze zčásti, přičemž takovýmto parciálním výrokem je
rozhodnuto o celém rozsahu odvolání. Dovolání obviněného neshledal důvodným,
neboť napadené rozhodnutí není zatíženo žádnou vadou, kterou by bylo nutno
napravit cestou dovolání. S ohledem na tyto skutečnosti navrhl, aby Nejvyšší
soud podané dovolání podle § 265i odst. 1 písm. e) tr. ř. odmítl, protože je
zcela neopodstatněné, přičemž zčásti bylo podáno rovněž z jiných důvodů, než
které jsou uvedeny v § 265b odst. 1 tr. ř.
Nejvyšší soud jako soud dovolací nejprve shledal, že dovolání obviněného je
přípustné podle § 265a odst. 1, 2 písm. a), h) tr. ř., bylo podáno osobou
oprávněnou podle § 265d odst. 1 písm. b), odst. 2 tr. ř., v zákonné lhůtě a na
místě, kde lze podání učinit (§ 265e odst. 1, 2 tr. ř.).
Za splnění výše uvedených podmínek posuzoval Nejvyšší soud dále otázku, zda
uplatněné dovolací důvody podle § 265b odst. 1 písm. g), k) tr. ř., lze
považovat za důvody dovolání v těchto zákonných ustanoveních vymezené, neboť
dovolání lze podat pouze z důvodů taxativně stanovených v § 265b tr. ř.,
jejichž existence je zároveň podmínkou pro provedení přezkumu dovolacím soudem.
Důvod dovolání podle § 265b odst. 1 písm. k) tr. ř. lze uplatnit, jestliže v
rozhodnutí některý výrok chybí nebo je neúplný. Tento dovolací důvod spočívá ve
dvou alternativách, buď nebyl učiněn určitý výrok, který tak v napadeném
rozhodnutí chybí a činí jeho výrokovou část neúplnou; nebo určitý výrok sice
byl učiněn v napadeném rozhodnutí, ale není úplný.
K tomuto dovolacímu důvodu je nutné uvést, že obviněný s ohledem na něj
považuje za nedostatek, že odvolací soud v napadeném rozhodnutí učinil ve
vztahu k jeho odvolání pouze výrok o tom, že se podle § 258 odst. 1 písm. e),
odst. 2 tr. ř. zrušuje jím napadený rozsudek soudu prvního stupně ohledně něho
ve výroku o trestu zákazu činnosti, aniž by bylo o zbývající části jeho
argumentů, zaměřených též proti výroku o vině, jakkoli rozhodnuto, konkrétně,
že nebylo postupováno podle § 256 tr. ř.
K této výhradě považuje Nejvyšší soud za nutné uvést, že takový požadavek
obviněného není opodstatněný, protože platí, že odvolání je z hlediska
rozhodování odvolacího soudu nedělitelné, a přestože mu nebylo vyhověno v celém
rozsahu, stále se jedná o odvolání jediné, které se vztahuje k jednomu
konkrétnímu obviněnému. Proto, jestliže odvolací soud vyhověl podanému odvolání
jen částečně, nelze již ve zbylé, neúspěšné části toto odvolání podle § 256 tr.
ř. zamítnout (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18. 7. 2002, sp. zn. 5 Tdo
388/2002, uveřejněné v Souboru rozhodnutí Nejvyššího soudu roč. 2002, sv. 17,
T- 417). Ze zásad, jimiž se řídí rozhodování odvolacího soudu, (§ 254 tr. ř.),
a které jsou obsahem ustanovení § 258 odst. 1, 2 tr. ř. a § 256 tr. ř.,
vyplývá, že považuje-li odvolací soud za vadný jen některý výrok (např. výrok o
náhradě škody), rozhodne tak, že zruší tento výrok, aniž by jakýmkoli dalším
svým výrokem zároveň rozhodoval o tom, že ostatní výroky v rozsudku soudu
prvního stupně, tj. výrok o vině a výrok o trestu, zůstávají nedotčeny, a že se
v tomto rozsahu odvolání zamítá. V takovém případě rozhodnutí odvolacího soudu
není zatíženo vadou spočívající v chybějícím nebo neúplném výroku ve smyslu §
265b odst. 1 písm. k) tr. ř. (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 8. 1. 2003,
sp. zn. 7 Tdo 1079/2002, uveřejněné v Souboru rozhodnutí Nejvyššího soudu roč.
2003, sv. 23, T- 531).
Na základě tohoto výkladu Nejvyšší soud shledal dovolání obviněného, jímž se
domáhal chybějícího výroku v případě absence zamítavého rozhodnutí odvolacího
soudu ohledně zbývající části odvolání, za neopodstatněné, protože o chybějící
ani neúplný výrok se v projednávané věci ve smyslu § 265b odst. 1 písm. k) tr.
ř. nejedná.
Dovolání podle § 265b odst. 1 písm. g) tr. ř. se podává tehdy, když rozhodnutí
spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně
právním posouzení. Na jeho podkladě je možné dovoláním vytýkat výlučně vady
právní, tedy to, že skutek, jak byl soudem zjištěn, byl nesprávně právně
kvalifikován jako trestný čin, ačkoli o trestný čin nejde nebo jde o jiný
trestný čin, než kterým byl obviněný uznán vinným. Vedle vad, které se týkají
právního posouzení skutku, lze vytýkat též „jiné nesprávné hmotně právní
posouzení“. Rozumí se jím zhodnocení otázky, která nespočívá přímo v právní
kvalifikaci skutku, ale v právním posouzení jiné skutkové okolnosti mající
význam z hlediska hmotného práva.
Nejvyšší soud je zásadně povinen vycházet ze skutkového zjištění soudu prvního
stupně a v návaznosti na tento skutkový stav zvažuje hmotně právní posouzení,
přičemž skutkové zjištění soudu prvního stupně nemůže změnit na základě
případného doplňování dokazování ani v závislosti na jiném hodnocení v
předcházejícím řízení provedených důkazů (srov. přiměřeně usnesení Ústavního
soudu např. ve věcech sp. zn. I. ÚS 412/02, III. ÚS 732/02, II. ÚS 760/02, III.
ÚS 282/03, IV. ÚS 449/03).
Z uvedeného je zřejmé, že obviněný se prostřednictvím důvodu podle § 265b odst.
1 písm. g) tr. ř., ale ani žádného jiného dovolacího důvodu nemůže domáhat
změny skutku, jak byl soudem zjištěn a rovněž není přípustné, aby napadal
postup, na jehož základě soudy ve výroku rozsudku popsaná skutková zjištění
učinily. Nemůže proto vytýkat rozsah provedeného dokazování ani způsob, jakým
soudy ve věci provedené důkazy hodnotily, event. brojit proti tomu, o které z
provedených důkazů, jež považovaly za věrohodné své rozhodnutí opřely, či z
jakých důvodů některé z důkazů pro jejich nevěrohodnost neopřely. Takto učiněné
výhrady totiž nejsou námitkami právní povahy, pro které je dovolací důvod podle
§ 265b odst. 1 písm. g) tr. ř. určen, ale jde o argumenty, které se týkají
dokazování, jež je procesním institutem a je v zásadě upraveno v ustanoveních §
2 odst. 5, 6 tr. ř.
Se zřetelem na tato obecná pravidla obviněný nemohl z odkazem na dovolací důvod
podle § 265b odt. 1 písm. g) tr. ř. (ale ani žádný jiný vymezený v § 265b tr.
ř.) vytýkat, že soudy nesprávně posoudily znalecké posudky ve věci provedené,
když jen o jeden z nich opřely své rozhodnutí a další nepovažovaly za
dostatečně objektivní a přesvědčivé. Obviněný se proto nemůže domáhat změn ve
skutkových zjištěních ani s ohledem na to, pokud poukazoval na obsahy
jednotlivých znaleckých posudků ve věci vypracovaných, uváděl na ně svůj
vlastní názor, z jejich obsahu zdůrazňoval některé skutečnosti, které považoval
v rámci své obhajoby za podstatné, a tak se domáhal jiného zhodnocení těchto ve
věci provedených a zajištěných důkazů s tím, že soudy svá rozhodnutí opřely o
nepřezkoumatelné či spekulativní znalecké posudky. Mezi námitky, které nelze
pod uvedený dovolací důvod podřadit patří i ty, jimiž obviněný požadoval
doplnění dokazování, resp. stávající rozsah provedených důkazů měl za neúplný a
nedostatečný k prokázání jeho viny, jakož i to, když trval na tom, že se skutek
popsaný ve výroku napadeného rozsudku prvního stupně nestal.
Protože obviněný těmito výhradami označený dovolací důvod ani jiný v § 265b tr.
ř. uvedený, nenaplnil, dovolací soud z podnětu těchto námitek nebyl povinen
napadené rozhodnutí přezkoumávat.
I přes tuto skutečnost, považuje Nejvyšší soud pro úplnost a nad rámec v této
části podaného dovolání za nutné konstatovat, že pokud soud prvního stupně a na
něj navazující i odvolací soud, považovaly za přesvědčivý a objektivní a zcela
fundovaný znalecký ústavní posudek F. n. u s. A. v B., pak tento závěr vychází
z postupu, při němž byly všechny zpracované a ve věci předložené znalecké
posudky, včetně tohoto ústavního posudku, hodnoceny plně v souladu s
ustanovením § 2 odst. 5, 6 tr. ř. Soudy obou stupňů, zejména však soud prvního
stupně na straně 6-8 odůvodnění svého rozhodnutí svůj závěr o přesvědčivosti
právě ústavního posudku vyjádřil na základě logiky, a při jeho hodnocení se
neodchýlil od vzájemného posouzení všech ve věci provedených důkazů, zejména ho
srovnával a zkoumal se zřetelem na obsahy dalších ve věci zpracovaných
znaleckých posudků, jimž též věnoval potřebnou pozornost. Proto jeho závěr, o
tom, že právě ústavní posudek se stal podkladem pro jeho další, na skutková
zjištění navazující právní úvahy, nevzbuzuje pochybnosti, neboť uvedené závěry
jsou v souladu se stanovenými procesními pravidly.
Nejvyšší soud, byť to obviněným nebylo namítáno mimo označený dovolací důvod
pro úplnost zkoumal, zda v projednávané věci nejde o případný extrémní nesoulad
mezi skutkovými zjištěními a právním posouzením věci, avšak s ohledem na shora
uvedené řádně posouzené souvislosti takový nesoulad neshledal.
Za jedinou námitku, která má právní povahu a lze ji podřadit pod označený důvod
dovolání, je námitka o neprokázání příčinné souvislosti mezi jednáním
obviněného a jemu vytýkaným odborným postupem a smrtí poškozeného A. D.
Z tohoto podnětu mohl dovolací soud zkoumat, zda je dovolání obviněného v této
části opodstatněné, a proto lze uvést, že trestného činu ublížení na zdraví
podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák. se pachatel dopustí, když jinému z nedbalosti
způsobí těžkou újmu na zdraví nebo smrt a spáchá-li tento čin proto, že porušil
důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo
funkce nebo uloženou mu podle zákona.
Při zkoumání příčinného vztahu z hlediska trestního práva hmotného má význam
zjišťování trestněprávně relevantního příčinného vztahu mezi jednáním pachatele
a způsobeným následkem (těžším následkem, účinkem, škodlivým následkem atd.)
významným pro naplnění znaků konkrétního trestného činu. Proto je třeba v
kauzálním vztahu izolovat jednání v trestněprávním smyslu, trestněprávní
příčinu a trestněprávní následek. Požadavek trestněprávně relevantního
příčinného vztahu znamená, že určitá osoba může být trestná jen tehdy, jestliže
svým protiprávním jednáním, které naplňuje znaky trestného činu, následek
důležitý z hlediska skutkové podstaty trestného činu skutečně způsobila.
Příčinný vztah znamená, že určitá osoba svým jednáním následek skutečně
způsobila a že jednání nese znaky zavinění (srov. rozhodnutí č. 46/1963 a č.
20/1981 Sb. rozh. tr.). Za příčinu je považován každý jev, bez něhož by jiný
jev nenastal, resp. nenastal způsobem, jakým nastal. Důležité je, aby jednání
pachatele bylo z hlediska způsobení následku příčinou dostatečně významnou.
Příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem (účinkem) se
nepřerušuje, jestliže k jednání pachatele přistoupí další skutečnost, jež
spolupůsobí při vzniku následku, avšak jednání pachatele zůstává takovou
skutečností, bez níž by k následku nebylo došlo (srov. rozhodnutí č. 37/1975
Sb. rozh. tr.). Není také rozhodující, zda následek nastal působením více
okolností, nejenom tedy jednáním pachatele. Určité jednání nebo okolnost má
povahu příčiny i tehdy, když kromě ní k následku vedly další jednání, okolnosti
apod. Příčinná souvislost je dána i tehdy, když vedle příčiny, která způsobila
následek (např. smrt jiného), působila i další příčina, přičemž je nerozhodné,
jestli každá z těchto příčin byla jinak způsobilá přivodit smrt sama o sobě
nebo mohla tento následek přivodit jen ve vzájemném spolupůsobení s druhou
příčinou (srov. rozhodnutí č. 47/1970-II Sb. rozh. tr.). Příčinná souvislost by
se přerušila (nedospěla by až k účinku), např. tehdy, kdyby tu byla další
příčina jako výlučná a samostatná příčina, která by způsobila účinek bez ohledu
na jednání pachatele.
Z hlediska těchto obecných kritérií pro posouzení příčinného vztahu, lze
dovozovat příčinný vztah mezi jednáním lékaře, který porušil svou povinnost
vyplývající pro něj z ustanovení čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně
(uveřejněné pod č. 96/2001 Sb. m. s.), § 11 odst. 1 a § 55 odst. 1, 2 zákona č.
20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, tj. povinnost
poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské
vědy (povinnost vykonávat své povolání „lege artis“) se vznikem újmy nebo smrti
pacienta. Závěr o porušení takové povinnosti však může být namístě v případě,
když nesprávná diagnóza nebo zvolená léčebná metoda je důsledkem závažného
porušení léčebných postupů, které lékař zavinil (alespoň ve formě nedbalosti ve
smyslu § 5 tr. zák.) a které spočívá např. v bezdůvodném nevyužití dostupných
diagnostických metod. Postup lékaře je ovšem vždy nutno hodnotit tzv. „ex
ante“, tj. na základě poznatků, které měl k dispozici v době svého rozhodování.
Jestliže porušení uvedené povinnosti je v příčinné souvislosti se vznikem
trestněprávně relevantního následku, pak za splnění dalších zákonných podmínek
lze vyvozovat též trestní odpovědnost lékaře, a to zpravidla za trestný čin
spojený s ublížením na zdraví (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3.
2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, uveřejněné v Souboru trestních rozhodnutí
Nejvyššího soudu roč. 2005, sv. 14, T-784).
Podle skutkových okolností, které byly ve výroku rozsudku soudu prvního stupně
popsány a podrobně dále rozvedeny v příslušných pasážích jak rozsudku soudu
prvního stupně, tak i odvolacího soudu, je obviněnému MUDr. P. S. kladeno za
vinu, že v době od 27. 11. 2000 na ortopedickém oddělení N. s p. v M., v rámci
pooperační léčby poškozeného A. D. opakovaně nesprávně ordinoval a aplikoval do
jeho pravého kolenního kloubu lék K. oslabující obrannou reakci organismu na
infekci, na kterou bylo vysloveno podezření již při operaci poškozeného
uskutečněné dne 27. 11. 2000, v důsledku čehož u poškozeného došlo v
souvislosti s hnisavým zánětem pravého kolenního kloubu a rozvojem sepse dne
30. 4. 2001 k jeho smrti.
Z obsahu spisu dále plyne (č. l. 63), že poškozený byl opakovaně hospitalizován
pro chronickou synovialitidu a těžkou gonartrózu v pravém kolenním kloubu na
ortopedickém oddělení. První operace mu byla provedena dne 26. 7. 2000 a druhá
dne 27. 11. 2000. Jednalo se o artroskopie pravého kolena a odběr biopsie. Po
první operaci bylo dne 28. 7. 2000 z histologického vyšetření zjištěno, že se
jedná o hnisavou exacerbaci. V diagnóze bylo vysloveno podezření na
imitigovaný infekt, ordinován Z. minimálně 7 dní. Dne 28. 8. 2000 při
histologickém vyšetření byla shora uvedená diagnóza potvrzena s tím, že „spíše
půjde o artrotickou s mitigovaným infektem Staph. Epidemidis.“
Z takto vyjádřené lékařské dokumentace poškozeného, je zřejmé, že v ní jsou
patrné informace o podezření na zánět kolenního kloubu. Znalec Doc. MUDr. P.
J., CSc., jeden ze zpracovatelů revizního znaleckého posudku F. n. u s. A. v B.
vysvětlil, že závěr uvedený v ústavním znaleckém posudku o tom, že infekt v
pravém kolenním kloubu byl jednoznačně prokázán, opřeli znalci o peroperační
histologický nález při první operaci (provedené dne 26. 7. 2000). K tomu
vysvětlil, že hodnocení event. dalších následných odběrů nebylo rozhodné,
protože v případě infekce v kolenním kloubu bakterie vniknou do desiduneální
membrány, čímž se další nálezy mohou projevit jako negativní, proto je nutné
způsob léčby vždy přizpůsobit původnímu nálezu o již zjištěné infekci, pacienta
hospitalizovat, učinit laboratorní odběry a před na vyšetření.
Podle obsahu spisu je v lékařské dokumentaci uveden průběh léčby pravého
kolenního kloubu, je zde konstatován vizuálně zjišťovaný jeho stav včetně
popisu a průběhu léčby, při níž byly opakovaně prováděny punkce, a byl
ordinován lék K. Vhodné však je poznamenat, že všechna pooperační vyšetření
prováděl obviněný, a to i dne 13. 4. 2001, když teprve poslední dvě kontroly ve
dnech 14. 4. a 15. 4. 2001 provedl MUDr. D.
Ze znaleckého posudku MUDr. J. F. znalce z oboru zdravotnictví odvětví soudního
lékařství, který provedl pitvu zemřelého poškozeného, je patrné, že znalec
nezaznamenal pitvu kolenního kloubu, protože, jak uvedl (č. l. 213) při svém
výslechu u hlavního líčení, v rámci pitvy, která byla zaměřena na zjištění
příčiny smrti poškozeného, pitvou zkoumal jednotlivé orgány. Jím zadaný úkol,
zjistit příčinu smrti, splnil, neboť ji shledal se zřetelem na celý výsledek
pitvy v celkové infekci organizmu, tedy v septickém šoku. Vycházel z toho, že
infekce zlatým stafylokokem byla prokázána už z klinického průběhu. Znalec však
uvedl, že při pitvě těla poškozeného, kromě pravého kolena žádná další hnisavá
ložiska, která by v organizmu poškozeného existovala před rozvojem sepse,
nebyla zjištěna.
Z uvedených skutkových zjištěních tak plyne, že obviněný, ač z lékařské
dokumentace vyplývalo, že již při první operaci dne 26. 7. 2000 byla prokázána
akutní hnisavá exacerbace, a poté, i po druhé operaci dne 27. 11. 2000 vzniklo
podezření, že v operovaném pravém kolenním kloubu je infekce, nepostupoval v
rámci standardních léčebných postupů a poškozeného neléčil lege artis tak, aby
mu aplikoval léky, jež lze užívat v případě infekce, ale chybně poškozenému
podával lék K., který se jako prevence zánětu nepoužívá, protože obsahoval
glukokortikoid triamcinolon acetinid s délkou účinku více jak 4 týdny. Tento
způsob léčby byl s ohledem na projevující se zánět postupem non lege artis,
protože depotní účinek léku, který nastupuje jeden až dva dny po požití, jehož
účinky trvají více jak 4 týdny, byl užíván v nadměrných dávkách. Opakovaná
nadměrná aplikace tohoto léku obsahující kortikoidy vedla k potlačení imunity
poškozeného.
Pokud jde o takto prokázané jednání obviněného (viz strana 21 odůvodnění
rozsudku odvolacího soudu) a to, že poškozenému nebyla nasazena antimikrobiální
léčba, byla uvedená léčba označena za non lege artis, a tedy za příčinu toho,
že u poškozeného došlo k potlačení imunitních reakcí, což vedlo k rozvoji
sepse, jež byla příčinou smrti poškozeného.
Z uvedeného je zřejmé, že právě tato zcela nevhodná a nesprávná léčba obviněným
aplikovaná opakovaně, vedla bezprostředně ke smrti poškozeného.
Na základě provedeného dokazování, zejména podle ústavního znaleckého posudku
F. n. u s. A. v B. v návaznosti na znalecký posudek MUDr. J. F., z odvětví
soudního lékařství, který prováděl pitvu poškozeného, byla právě nesprávně
aplikovaná léčba při existenci zánětu v pravém kolenním kloubu jedinou příčinou
vedoucí v důsledku vzniklé sepse, resp. rozvinutého septického šoku ke smrti
poškozeného, u něhož mimo pravé koleno žádná další hnisavá ložiska v jeho
organizmu nebyla zjištěna. Septický šok byl následkem celkové infekce organizmu
zlatým stafylokokem, pocházejícím z hnisavého zánětu kolenního kloubu. Tato
skutečnost byla jedinou příčinou závažné poruchy imunity poškozeného, jak
uvedené znalecké posudky jednoznačně prokázaly.
Na základě těchto skutečností tak Nejvyšší soud shledal, že v daném případě
byla zachována příčinná souvislost mezi jednáním obviněného a těžkým následkem,
k němuž v důsledku jím nesprávně aplikované léčby došlo.
Pokud poškozený nebyl včas dodán do nemocničního ošetření a při kontrole u
lékaře MUDr. M. D. od 14. 4. až do 16. 4. 2001 byl ponechán v domácí léčbě,
čímž mu nebyla nezbytná antibiotická léčba v těchto souvislostech aplikována,
lze připustit, že se tato skutečnost částečně též, avšak v nepatrné míře, na
vzniklém následku spolupodílela, jak konstatovaly i znalecké posudky, o něž
soudy svá rozhodnutí opřely. Tato okolnost však pro kauzální průběh činu
kladenému za vinu obviněnému není významná. Pokud vina obviněného spočívá v
tom, že do nestabilního kloubu při potvrzené septické artritidě při opakovaně
prováděných punkcích aplikoval v nadměrném množství lék obsahující kortikoidy,
čímž zapříčinil tak rozsáhlé narušení imunitního systému, jež vedlo k
septickému šoku a smrti poškozeného, je zachována příčinná souvislost mezi
tímto jednáním a vzniklým účinkem v podobě smrti poškozeného. Uvedená příčinná
souvislost nebyla přerušena žádnou skutečností, a to že v závěru léčby ve dnech
14. 4. a 15. 4. 2001 MUDr. M. D. ponechal poškozeného v domácím léčení a
okamžitě ho nehospitalizoval, se na smrti poškozeného spolupodílelo jen v
nerozhodné míře a zjištěnou příčinnou souvislost u obviněného tím neporušilo,
ale jen k jednání obviněného přistoupila tato okolnost jako další skutečnost,
jež spolupůsobila při vzniku fatálního účinku. Jednání obviněného tak zůstalo
takovou skutečností, bez níž by k následku nebylo došlo (srov. rozhodnutí č.
37/1975 Sb. rozh. tr.).
Ze všech těchto důvodů Nejvyšší soud shledal, že oba soudy, které se se všemi
pro právní posouzení významnými skutečnostmi v potřebné míře a s dostatečnou
pečlivostí vypořádaly a v odůvodnění svých rozhodnutí dostatečně rozvedly
všechny důležité skutečnosti, správně významné otázky z hlediska hmotného práva
posoudily, nepochybily, pokud obviněného uznaly vinným trestným činem ublížení
na zdraví podle § 224 odst. 1, 2 tr. zák.
Na základě všech výše rozvedených úvah a závěrů Nejvyšší soud shledal, že soudy
obou stupňů ve svém rozhodování o vině obviněného postupovaly v souladu se
zákonem. Napadená rozhodnutí jsou správná, a proto bylo dovolání obviněného
jako zjevně neopodstatněné podle § 265i odst. 1 písm. e) tr. ř. odmítnuto.
P o u č e n í : Proti rozhodnutí o dovolání není s výjimkou obnovy řízení
opravný prostředek přípustný (§ 265n tr. ř.).
V Brně dne 21. října 2009
Předsedkyně senátu:
JUDr. Milada Šámalová